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文档简介

PAGE1中西医结合学会专业/工作委员会委员候选人推荐表姓名性别出生年月照片

（一寸免冠）民族籍贯政治面貌毕业院校专业学位职务职称博导/硕导工作单位所在部门

（科室）通讯地址邮编手机电话/传真电子邮箱会员证号社会兼职本会其他社团综合情况（包括主要工作领域、学术专长、学术贡献、主要成就等）：主要教育经历：起止年月学校及专业学位主要工作经历：起止年月工作单位及部门职务和技术职称近三年主持或参与课题：课题名称（编号）起止时间级别主持/参与科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级）：项目名称级别奖项完成人排名本人承诺：所填信息全部属实，且社会兼职栏所填信息没有遗漏。本人签字：年月日候选人所在单位意见：

负责人签字：盖章：年月日市级中西医结合学会意见：

负责人签字：盖章：年月日1.请附寄会员证复印件，如未入会，请同时办理入会手续；2.请注明所属分支机构名称；3.表中注明签字、盖章处不要空缺；4.此表可复印。附件：3推荐中西医结合学会专业委员会委员候选人汇总表推荐单位：推荐日期：年月日序号专业委员会名称候选人姓名出生日期职称职务工作单位联系电话E-mail（可续表）PAGE2附件：3中西医结合学会会员申请登记表姓名性别出生年月最高学历毕业学校工作单位职称职务从事专业通讯地址联系电话邮编E-mail综合情况:所在单位意见:公章年月日中西医结合学会审查意见:

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