交通行业企业安全生产标准化建设指南

通用的主要记录清单

适用

序号主要记录备注

章节

11.4安全生产目标和指标监测记录表

21.4安全工作目标和指标考核表

31.4安全目标奖惩管理台帐

42.1安全生产委员会会议记录

52.1安全生产例会会议记录

62.2安全生产管理人员配备表

73.2安全责任制考评表

84.2有效法律、法规、规范、标准清单

94.3安全生产管理制度清单

104.5法律法规及其他要求符合性检查表

114.5相关记录控制清单

124.5来文来函登记表

134.5文件发放记录表

145.2年度安全费用使用计划

155.2安全生产费用使用情况汇总表

166.1设备、设施登记表

176.1特种设备登记台账

186.1技术资料、图纸资料清单

196.1生产设施报废申请表

206.1年度主要设备检修计划表

216.1月度设备检修计划表

226.1月度设备检修计划完成情况表

236.2防护器具保管、检查、定期校检和维护记录

246.4备件领耗表

256.5电气安全检查表

266.5电气设备绝缘测试记录

277.1合理化建议和技术革新项目登记表

287.1合理化建议和技术革新项目采纳审定表

297.1合理化建议和技术革新项目奖励等级评定表

307.1科技成果记录表

318.1培训计划表

328.1教育培训记录表

338.3特种作业人员台帐

348.4三级安全教育培训记录表

358.4员工安全教育培训签到表

368.5培训效果评估表

379.1安全生产检查表

389.1安全生产检查记录表

399.1特殊作业申请、审批单

409.1明火作业申请审批表

419.1高空、舷外作业安全检查表

429.2生产（作业）现场监察情况反馈表

439.6-9.7应急救援器材维护养护记录

4410.1危险源辨识和风险评价表

4510.1危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）

4610.1危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）

4710.1危险源清单

4810.2重大危险源/风险控制清单

4910.2重大危险源检查表

5011.1隐患排查登记表

5111.2安全生产隐患治理表

5211.2安全隐患统计表

5311.2重大隐患档案表

5412.1员工职业健康档案汇总表

5512.2工伤事故登记表

5612.3职业危害监测结果汇总表

5712.3接触职业危害人员个人信息档案

5812.4劳动防护用品发放台帐

5913.1安全投诉调查表

6013.2安全生产先进个人审批表

6113.2安全生产先进集体审批表

6214.1年度应急演练计划

6314.3应急队伍联系表

6414.4应急救援设备、设施清单

6514.4应急救援设备、设施检查与维护记录

6614.5应急演练记录表

6714.5应急评审表

6815.1事故、事件调查分析报告

6915.2事故/险情处理记录

7016.1自评计划

7116.1自评会议签到表

7216.2综合评价计划

7316.2综合评价报告

7416.2纠正与预防措施落实记录表

附件2通用记录样表

安全生产目标和指标监测记录表

被监测部门

监测部门监测时间

安全生产目标和指标

序号完成情况改进与建议

实施计划

监测单位：人员:

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产目标官理制度》；2.适用范围：*****

公司部门、船舶/车间对安全生产目标的监测；3.要求：安监部每年年底汇总各

部门、船舶/车间的监测结果，报安全生产委员会；4.安监部保存，保存期限三

年。

安全工作目标和指标考核表

被考核公司（部门）

考核部门考核时间

考核项目考核结果描述

考核评估结论

需调整内容（包括目标和指标、实施计划等）

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****

公司对部门、船舶/车间安全生产目标进行考核；3.要求：安监部每年年底汇总

各部门、船舶/车间的考核结果，报安全生产委员会；4.安监部保存，保存期限

三年。

安全目标奖惩管理台帐

年月日

序金额（元）被奖惩部门

号时间被奖惩部门或个人奖惩原因及依据

奖惩或个人签字

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产目标奖惩制度》；2.适用范围：*****

公司部门、船舶/车间或个人安全生产目标考核规定；3.要求：安全生产委员会

根据部门、船舶/车间或个人的考核结果，作出奖惩4.安监部保存，保存期限三

年。

安全生产委员会会议记录

时间地点

主持人记录人

参加

人员

缺席

人

员

会议内容（可附页）

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产管理制度》；2.适用范围：*****公司

安全生产委员会会议记录；3.要求：安全生产委员会会议每季度举行一次；4.

安监部保存，保存期限三年。

安全生产例会会议记录

时间地点

主持人记录人

参加

人员

缺席

人

员

会议内容（可附页）

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产管理制度》；2.适用范围：公司安全例

会会议和各基层部门安全生产例会;3.要求：公司安全例会会议每月召开一次，

由总经理主持会议，安监部组织各部门主管领导参加；各基层部门组织召开本部

门安全例会；4.安监部保存公司安全例会记录，各基层部门保存本部门安全例会

记录；5.保存期限三年。

安全生产管理人员配备表

单位名称:

序安全工作起始证书到期年

姓名性别出生年月学历职务证书编号

号年月月

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

编fN：人事部（签章）年J1日

安全责任制考评表

单位名称：年月日

序号被考评部门（人员）得分情况考评结果扣分原因考评时间

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产责任制》；2.适用范围：*****公司部

门、船舶/车间或个人安全生产责任制考核规定；3.要求：安全生产委员会根据

部门、船舶/车间或个人的责任制考核结果，作出奖惩4.安监部保存，保存期限

三年。

有效法律、法规、规范、标准清单

文件号/

序号有效法律法规名称适用部门备注

生效日期

备注：1.支撑对象：*****公司《文件控制制度》；2.适用氾围：*****公司安全

生产标准化的相关外来文件；3.要求：由安监部登记建档和保存；4.保存期限一

年。

安全生产管理制度清单

单位名称:

序号文件名称文号适用范围

备注：1.支撑对象：*****公司《文件控制制度》；2.适用范围：*****公司安全

生产标准化的相关内部文件；3.要求：由安监部登记建档和保存；4.保存期限一

年。

法律法规及其他要求符合性检查表

文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进

检查人：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《法律、法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：

公司适用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3.要求：安监部原则上每年

检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.

填写“符合性”一栏时对符合要求的“J”、不合要求的“X”；5.安监部保存，

保存期限三年。

相关记录控制清单

序号记录名称编号保存期限适用部门

记录人：审核人：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《文件控制制度》；2.适用范围：安全生产标准化

相关的支撑记录；3.要求：相关记录名称由安监部登记建档和保存；4.保存期限

三年。

来文来函登记表

序号日期来文单位文件号及标题批送领导处理结果备注

备注：1.支撑对象：*****公司《文件与档案管理制度》；2.适用范围：*****

公司安全生产标准化的相关文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期

限三年。

文件发放记录表

行政文件编号

文件标题

发放人抄送份存档份

序领取

号接收部门接收人发放日期原文件是否已收回

份数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

（共份）

备注：1.支撑对象：*****公司《文件与档案管理制度》；2.适用范围：*****

公司安全生产标准化相关文件；3.要求：由办公室负责发放、登记建档和保存;

4.保存期限三年。

年度安全费用使用计划

部门:

序号计划日期项II内容支出金额备注

11月安全设施设备维护

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

编制：年月日审批：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产费用提取使用制度》；2.适用范围：*****公司安全生产各部门、场所；3.要求：根据《企业

安全生产费用提取和使用管理办法》财企[2012]16号文来制定；4.保存期限一年。

安全生产费用使用情况汇总表

单位：日期:

序号J贞目具体内容金额发生日期使用部门备注

安全设施设

1

备维护

2定位导航

3应急救援

4隐患整改

安全检查评

5

价及标准化

6劳动防护

安全教育和

7

培训

“四新”应

8

用

安全设施设

9

备检测

其他直接相

10

关支出

总计：

制表：

备注：1.支撑对象：*****公司《安全生产费用提取使用制度》；2.适用范围：*****

公司安全生产各部门、场所；3.要求：根据《企业安全生产费用提取和使用管理

办法》财企[2012]16号文来制定；4.保存期限一年。

设备、设施登记表

序号:

设备名称注册代码

规格型号牌照号

制造厂家出厂年月

安装单位启用年月

使用单位安装地点

重量（吨）固定资产编号

功率KW原值（元）

检测记录

检测时间检测单位发证单位检测内容

备注：1.支撑对象：*****公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司设备的

档案和检测登记管理；3.要求：技术设备部负责特种设备的登记填报并保存；4.

保存期限五年。

特种设备登记台账

备

使

设规格检测本次检测下次检测

地

称

编号名负责人备注

型号周期日期日期

备注：1.支撑对象：*****公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司特种设

备检验、检测的全过程管理；3.要求：技术设备部负责特种设备的登记填报并保

存；4.保存期限五年。

技术资料、图纸资料清单

书号/

序号名称出版年月版本数量备注

编号

姓名：职务：填表日期：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《技术资料、图纸资料管理规定》；2.适用范围：

*****公司公司各部门、船舶/车间；3.要求：各部门、船舶/车间负责登记填报

并保存；4.保存期限五年。

生产设施报废申请表

单位/部门：申请日期：年月日

设施名称存放地点使用年限

购置时间购置金额

报废原因

处置措施

拆除风险分

析及控制措

施

实施单位

（人）

申请人安全负责人总经理

备注：1.支撑对象：*****公司《设备、设施报废管理规定》；2.适用范围：*****

公司公司各部门、船舶/车间；3.要求：各部门、船舶/车间负责登记填报并保存；

4.保存期限五年。

年度主要设备检修计划表

单位/部门：_______生

序五八十十一十二

设备名称规格型号二月三月四月六月七月九月承修单位

号月月月月月月

1

2

3

4

5

6

7

8

制表人:单位/部门负责人：

备注：1.支撑对象：*****公司《设备设施维护保养管理制度》；2.适用范围：设备设施维护保养工作；3.要求：设备部负责制定并保

存；4.保存期限一年。

月度设备检修计划表

单位/部门:年月日

序数量检修级别

部门名称设备名称规格型号使用地点检修内容时间负责人

号（台）大中小

制表人：单位/部门负责人:

备注：1.支撑对象：*****公司《设备设施维护保养管理制度》；2.适用范围：设备设施维护保养工作；3.要求：设备部负责制定并保

存；4.保存期限一年。

月度设备检修计划完成情况表

部门：年月日

序号项目检修内容完成情况完成时间验收人备注

备注：1.支撑对象：*****公司《设备设施维护保养管理制度》；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：各部门每月26日前将本表

上交至公司设备部。设备部负责审定并保存；4.保存期限三年。

防护器具保管、检查、定期校检和维护记录

单位/部门：年月日

检查情况

规格存放地生产日使用上次维护

序号名称定期责任人备注

型号点期年限时间外观卫生实施人时间

校检

备注：1.支撑对象：*****公司《设备设施维护保养管理制度》；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：各部门每月26日前将本表

上交至公司设备部，设备部负责审定并保存；4.保存期限三年。

备件领耗表

单位/部门：年月日

序号设备名称备件名称备件编号领用量消耗量存量1=1期

登记人：负责人：

备注：1.支撑对象：*****公司《备件管理制度》；2.适用范围：*****公司备件物料管理工作；3.要求：各部门每月26日前将本表上

交至公司设备部，设备部负责审定并保存；4.保存期限三年。

26

电气安全检查表

项目检查标准检查情况整改落实

1.1变配电所应避免设置在有火灾、爆炸危险，空

气污染或有剧烈震动的场所

1.2变配电所一般采用砖结构建筑，水泥地面，地

面应高出周围地面150-300mm,以防积水；

1.3变配电所室门应向外开，并采用轻型铁门或保

佑铁皮的木门；

1.4与变配电所相通的电缆沟、电缆隧道等处有防

止雨水、地下水渗入和防止小动物进入的措施，并

用非可燃性材料作为电缆沟的盖板；

1.5户外变电所的变压器周围，其固定栅栏的高度

大于或等于1.7m,变压器底部与地面之间应有大于

或等于0.3m的距离。若装有两台变压器时，两者

距离需大于或等于1.5m；

一变配电所1.6高压配电装置科单独设置，当高压开关柜少于

4台时，可将高低压配电装置布置在同一室。若单

独布置，两者距离应大于或等于2m；

1.7变压器室应通风良好，通风口用水泥或金属百

叶窗，且内侧加装网孔小于或等于10mm的金属网，

保证任何季节安全运行；

1.8变压器室的门应上锁，并挂“高压危险”的警

告牌及安全色标；

1.9户内配电装置最小通道宽度，单排列的操作通

道为1.5m,维修通道为0.8m；双排列的操作通道

为2m,维修通道为1m；

1.10变配电设备遮拦高度应不低于1.7m；

1.11室内应配有二氧化碳、干粉灭火器或砂箱，操

作者对其应能熟悉使用。

2.1变压器

2.1.1变压器外壳无渗、漏油，并和铁芯可靠接地；

2.1.2当发现变压器有下列情况之一时，应停止运

行：

1）音响不均匀或有爆炸声等异常情况；

2）油面低于油面计的下限，并继续漏油下降时

二电气设备3）防爆管或油枕喷油时

4）正常条件下，温度过高，并不断上升时；

5）油色过深，油内出现炭质；

6）套管有放电现象或严重裂纹。

2.2油开关和隔离开关

2.2.1油开关的泊位应在上限与下限之间，油色正

常，无渗漏；排气管应完好无损；

.2.2.2油开关操作灵活，准确可靠，合闸机械指示

正确；

2.2.3故障跳闸后的泊开关，应检查套管有无断裂、

引线有无裂伤，油箱有无变形；

2.2.4油开关和隔离开关的操作机构应有可靠的联

锁装置，并保证合闸时只会先合隔离开关才能合上

泊开关；拉闸时先拉开泊开关，才能拉开隔离开关；

2.2.5隔离开关的瓷瓶和连接拉杆也应无裂纹、无

放电痕迹、销子无脱落。

2.3负荷开关和跌落保险

2.3.1负荷开关只能用来切断和接通正常线路，其

消弧装置应完好。合闸时，触头应动作一致，各相

前后相差不应超过3mm；

2.3.2负荷开关操作机构应灵活可靠；

2.3.3跌落式熔断器断开后，其带电部分距地面的

垂直距离在室外应大于或等于4.5m,室内应大于或

等于3m；

2.3.4跌落式熔断器应倾斜安装，与垂直线保持15

—30度夹角;

2.3.5有爆炸、火灾危险及剧烈震动的场所，不能

使用跌落保险；

2.3.6所有开关的各部件应完整无损，操作机构安

全可靠，并有额定电压、电流值和分合位置的标志。

2.4互感器

2.4.1电压互感器一、二次侧均有熔断器保护（二

次侧可用自动开关），一次侧开关断开后，其二次

回路应有防止电压反馈的措施；

2.4.2电压互感器如内部有噪声、放电声、烟味或

臭味等异常情况时，应停电处理，不得用隔离开关

断开故障回路，应切断上一级油开关；

2.4.3电流互感器的二次回路导线截面为2.5mm,

无中间接头号，连接可靠，且不得装设开关或熔断

器。

2.5电力电容器

2.5.1电容器不得装在高温、多尘、潮湿及有易燃

易爆和腐蚀性气体的场所；

2.5.2当电容器外壳严重漏油、鼓肚、瓷套管严重

放电、闪络响声或严重过热时，应立即退出运行；

2.5.3电容器室应有温度指标,室温不得超过40度，

否则应装机械通风•电容器外壳温度不超过60度；

2.5.4运行中的电容器组，三相电流应保持平衡，

相间不平衡电流不应大于5%

2.5.5电容器组应有欠压保护，当母线电压低到宣

传员定值的60%左右时，能从电网中自动切除；

2.5.6户外落地安装的电容器下层电容器底部距地

面应大于或等于0.4m,地面应有防潮措施四周应设

网孔不大于20*20nlm网状遮拦，高度大于或等于

1.7m„电容器室应通风良好，进风窗应装网孔不大

于10*10mm的钢网；

2.5.7电容器应有可靠的短路保持装置和超负荷装

置；

2.5.8电容组应装放电回路。禁止带电荷合闸。电

容器停止运行后，至少放电3min方可再次合闸。

2.6电缆

2.6.1电缆对地面和建筑物的最小允许距离；

1）直埋电缆的埋置深度（由地面至电缆外皮）；1

—35kv为0.7m；

2）电缆外皮与建筑物的地下基础为0.6m。

2.6.2电缆相互接近时的最小净距

1）10kv以下电缆之间为0.1m,10—35kv之间应不

小于0.25m；

2）不同部门使用的电缆，包括通信电缆相互间为

0.5m。

2.6.3电缆与地下管道间接近和交叉的最小允许距

离；

电缆与热力管道接近时的净距为2m,交叉时为

0.5m；

2）电缆与其它管道接近或交叉时的铮距为0.5m。

2.6.4电缆相互交叉时的净距为0.5m；

2.6.5被挖出的电缆应用木板衬护悬吊，悬吊点之

间的距离部大于1.5m。不得用铁丝和绳子不加托板

直接悬吊电缆；

2.6.6铠装电缆或铅包，铝包电缆的金属外皮在两

端应可靠接地，接地电阻应不大于10欧姆；

2.6.7电缆穿越路面和建筑物及引出地面高度在2m

以下的部分，均应穿在保护管内，保护管内径应不

小于电缆外径的1.5倍；

2.6.8敷设电缆的地面应装设走向标志，以利运行

和检修。

2.7照明装置及移动电具

备注：1.支撑对象：*****公司《电气设备管理制度》；2.适用范围：*****公司

电气设备安全管理工作；3.要求：各部门每月26日前将本表上交至公司设备部，

设备部负责审定并保存；4.保存期限三年。

电气设备绝缘测试记录

单位：测试日期:

工作电压绝缘电阻

设备名称型号备注

(V)(MQ)

测试人：负责人：

备注：1.支撑对象：*****公司《电气设备管理制度》；2.适用范围：*****公司

电气设备安全管理工作；3.要求：各部门每月26日前将本表上交至公司设备部,

设备部负责审定并保存；4.保存期限三年。

合理化建议和技术革新项目登记表

登记日期：年月日

项目编号：

建议（技

革）

项目名称

建议人姓工作部门工龄职务职称

名

建议（技革）项目推荐实施范围、对象：

建议（技革）项目针对解决问题的现状（必要时附调查证明材料：

建议（技革）项目实施方案、方法或措施等的简要说明（必要时可

另附图纸、模型、数据、计算依据和可行性证明材料：

经济效益和社会效益预测：

备注：

建议人代表签字（盖章）

登记日期：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《科技创新管理制度》；2.适用范围：公司各部门

开展安全生产先进技术项目的登记；3.要求：技术部每年年底将项目汇总登记

一份；4.保存期限3年。

合理化建议和技术革新项目采纳审定表

项目编号:

项目名称

有关业务部门意见：

采

纳

审

负责人签字：审定日期：年月日

公司科技管理委员会意见：

定

思

见

负责人签字：审定日期：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《科技创新管理制度》；2.适用范围：公司各部门

开展安全生产先进技术项目的采纳审定；3.要求：技术部每年年底将采纳结果

汇总一份；4.保存期限3年。

合理化建议和技术革新项目奖励等级评定表

项目编号:

项目名称

有关业务部门意见：

奖

励

负责人签字：审定日期：年月日

评公司资产财务部对年节约或创造价值的计算认定意见：

定

负责人签字：审定日期：年月日

息、

公司科技管理委员会意见：

见

负责人签字：审定日期：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《科技创新管理制度》；2.适用范围：公司各部门

开展安全生产先进技术项目的评定成果；3.要求：技术部每年年底将评定结果

汇总一份；4.保存期限3年。

科技成果记录表

序号科技成果名称经济效果实施人备注

编制：日期：

备注：1.支撑对象：*****公司《科技创新管理制度》；2.适用范围：公司各部门

开展安全生产先进技术项目的成果；3.要求:技术部每年年底将结果汇总一份；

4.保存期限3年。

培训计划表

单位/部口年份:

序号培训内容目的培训对象参加人数学时实施月份备注

填报人（签名）:部门负责人（签名）:填报日期:公司负责人:

教育培训记录表

单位名称教育类别

主讲部门主讲人教育日期年月日

受教育部门

参加人数

（人员）

教育内容：

部门负责人记录人

特种作业人员台帐

单位/部门:

发证时复审时

序号姓名单位工种证号备注

间间

记录人：年月日

备注：1.支撑对象：*****公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：

公司所有特殊工种的安全管理；3.要求：人事部每年填写一次并存档保存。人员

变化时，要及时更新；4.保存期限三年。

三级安全教育培训记录表

单位/部门:

授课人受教育人

教育内容时间课时备注

序葭签名签名

公

1

司

部

2n

班

3

组

备注：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司各部门、

岗位新进/转岗员工的教育培训；3.要求：人事部汇总三级安全教育培训档案;

4.保存期限3年。

员工安全教育培训签到表

培训部门培训日期

培训老师

培训内容

序号部门签到序号部门签到

培训效果评估表

部门：编号:

培训项目培训对象

培训时间培训教师

培训简况：（包括内容、教材、考核情况等）

学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分）

其它方面补充记录：

评估结论：（采取的相应措施）

参加评估人员部门职务或职称

安全生产检查表

受，检部门：

序号检查项目检查内容检查结果备注

检查人：检查时间：

备注：1.支撑对象：*****公司《安全检查管理制度》；2.适用范围：公司及各部

门安全检查；3.要求：各部门根据实际情况制定本部门安全检查表，将检查的

项目和标准写全；4.保存期限三年。

安全生产检查记录表

检查形式:年月日

检查部门

参加人员

受检部门

参加人员

检查

内容

存

在

问

题

整

改

意

见

受检部门负责人安全部门负责人

备注：

记录人：时间：

备注：1.支撑对象：*****公司《安全检查管理制度》；2.适用范围：公司各种形

式的安全检查记录；3.要求：公司及各部门每次开展巡回检查、例行检查、专

项检查和综合检查等检查后，要如实填写；各部门保存；4.保存期限三年。

特殊作业申请、审批单

填表人：填写日期：年月日

申请部门作业地点

作业名称作业负责人

作业时间现场负责人

作业的危险性：

作业前采取的安全措施：

申请部门负责人意见：

下达任务部门意见：

安监部意见：

公司主管领导意见：

备注：1.支撑对象：*****公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：

生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业;

3.要求：各部门需进行特种作业时填写并履行审批手续，部门保存一份，报安监

部一份存档；4.保存期限三年。

明火作业申请审批表

单位：日期：年月日

申请部门操作者操作证书

作业开始时间作业结束时间

作业位置看火者

作业内容（性质）

明火作业安全检查清单

下述表格由部门长作业前填写是否

1.工作区及其相连范围清除易燃物品、压缩气瓶口口

2.工作区是否无易燃气体口口

3.工作区管道内外是否无易燃油、气口口

4.工作区附近空间内完全无泄漏现象口口

5.检查工作区附近安全情况口□

6.工作区内是否安排专人火警值班口口

7.备妥消防器材口□

8.是否经有关当局允许口□

其它需特别注意事项：

部门长：

审批：

公司：

备注：此表一式二份，由申请部门填写，公司、部门各保存一份。

高空、舷外作业安全检查表

工作日期工作区域船舶所在位置

气象状况工作内容

使用器材检查及安全事项说明现场的安全检查及其它事项

是否是否

系索是否达到安全标准。口口操作人员是否系好背带式安全带。口口

操作人员、协助人员是否相互明确，且携带好

令圈是否无损坏。口口

必要的工具。口口

滑车是否运转正常。口口所有人员的着装是否合适。口口

是否在高空作业区下方一定范围内无人从事

座板、脚子板是否无裂缝。口口

其他工作。口口

高空作业时，是否将座板升降绳保险绳固定

背带式保险带是否符合安全要口□

牢，且不在同一滑车或钩子上。口口

舷外作业时，是否已准备好救生圈，操作人员

绳梯是否完好。口口

是否已正确穿着救生衣，且用品皆完好。口口

是否交代上下运送东西是禁止抛掷，并准

作业是否遵守港方有关的防污染规定。口口

备布袋或桶。口口

是否对存在不安全隐患的行为进行必要的

说明，并举例。□口

是否对正确系固绳索、座板、脚手板提出

规范要求。口口

备用设备是否准备到位。口口

操作人协助人

部门长审

批日期：

备

注

生产（作业）现场监察情况反馈表

编号:

检查时间被检查部门

检查人员

检查内容/整改项目：

整改期限签收人

月日

验证结果：

验证人：日期：

应急救援器材维护养护记录

单位/部门:

检查维护部

序号设施名称使用部门检查、维护时间维护措施

门（人员）

危险源辨识和风险评价表

一

序场所名风险评分等重

作业过程人机结合部名危险源名称产生后果级控制措施

号称LECD要

编制/日期:审核/日期:部门章:

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）

单位：姓名：年月日

作业场所工作程序冈UM位/JL.

涉及安全的危险因素

是否存在严重性可能性

类别预防措施

（J、X）等级等级

物体打击

车辆伤害

机械伤害

起重伤害

触电

碰撞

淹溺

灼烫

火灾

高处坠落

锅炉爆炸

容器爆炸

其他爆炸

中毒和窒息

其他伤害

填写人：后日核人：

备注：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：

公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：

各部门、船舶岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存1份，并报安监部

1份存档；4.保存期限一年。

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）

单位：姓名：年月日

作业场所工作程序岗位

涉及职业危害因素

是否存在严重性

类别可能性等级预防措施

（J、X）等级

粉尘

局温与低温

振动

噪声

辐射

毒物

照度

生物危害

人机工效危害

心理因素危害

填写人：审核人:

备注：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：

公司所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨

识；3.要求：各部门、船舶岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存1

份，并报安监部1份存档；4.保存期限一年。

危险源清单

序

危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人

号

登记人：审核人：

备注：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司重点

危险源的安全管理；3.要求：安监部负责组织相关部门进行评估确定公司重点危险源的数量,

经主管领导审核后，安监部建档保存；4.保存期限三年。

重大危险源/风险控制清单

序号活动点/工序危险源及其风险级别涉及部门控制方法

/部位风险

备注：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：

公司重大危险源/风险的安全管理；3.要求：相关部门对本部门重大危险源/风险

开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安监部保

存；4.保存期限三年。

重大危险源检查表

单位/部门:

危险源名称

检查时间

检查人

检查项目

要

主

化

变

况

情

存在

问题

处理

措施

备注

记录人：部门负责人：

备注：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：

公司重大危险源的安全管理；3.要求：相关部门对本部门重大危险源开展的例行

检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安监部保存；4.保存

期限三年。

隐患排查登记表

单位/部门:

隐患等级

序号时间隐患情况责任人隐患治理情况备注

（一般/重大）

备注：1.支撑对象：*****公司《隐患排查治理制度》；2.适用范围：公司隐患排

查治理的整改记录；3.要求：检查出的问题经责任部门整改后，安全管理人员将

问题登记在该台帐中；4.保存期限为三年。

安全生产隐患治理表

报告部门：报告人：报告时间:

报告部门（人）填写

隐患发生地点隐患内容拟采取措施建议

安监部填写

隐患治理安全监督部

隐患等级核实意见

责任部门接收人（签字）

□一般隐患

□重大隐患

隐患治理责任部门填写

完成

理

治理方案治理后达到的效果治

治理期限治理资金

（可附页）责任部门负责人（签字）⑴目

安监部复查意见：

□已消除复查人（签字）：

□未消除，退回隐患治理责任部门完善治理措施

备注：1.支撑对象：*****公司《隐患排查治理制度》；2.适用范围：公司隐患排

查治理的整改记录；3.要求：检查出的问题经责任部门整改后，安全管理人员将

问题登记在该台帐中；4.保存期限为三年。

安全隐患统计表

报告部门：报告人：报告时间:

治理

隐患

序号隐患简述责任备注

等级

部门

安全生产隐患统计情况：

一般安全生产隐患起；已治理隐患起；治理中隐患起；隐患整改率；

重大安全生产隐患起；已治理隐患起；治理中隐患起；隐患整改率；

填表人: