【医学】麻醉学复习

名解粗体，【中括号内为补充】，（掌握）和（重点）分别是大纲和老师要求一、绪论麻醉（掌握）：是通过药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件。被后人称为“外科圣手”、“外科鼻祖”的东汉末年医学家华佗发明麻沸散标志性的事件：哈佛大学麻省总院乙醚麻醉麻醉学（掌握）：现代麻醉学是一门研究临床麻醉、生命功能监控、重症检测治疗和疼痛学诊疗的科学。麻醉学：二级学科工作任务：临床医疗、教育与科研方面内涵：由麻醉科门诊、临床麻醉（PACU）、ICU、疼痛治疗和实验室等部分组成。临床麻醉的六大组成部分（掌握）：对患者进行术前检查、评估与准备麻醉的实施与管理专科患者的麻醉危重疑难患者的麻醉麻醉期间的检测麻醉并发症的防治二、手术患者术前病情评估与准备手术患者术前病情评估与准备工作包括：1、全面了解患者的全身健康情况和具体病情；2、评估患者接受麻醉和手术的耐受性；3、明确各脏器疾病和特殊病情的危险存在，术中可能会发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；4、选择麻醉前用药和麻醉方法，拟定具体麻醉实施方案和麻醉器械准备术前访视与术前病情门诊（掌握）包括麻醉科医师术前访视、麻醉科手术前病情评估门诊手术前病情评估的流程复习病历（史）分析各项术前检查和化验结果术前访视和检查进行麻醉和手术风险判断知情同意手术前病情评估的方法（掌握）1、总体评估方法2、心血管风险的评估（1.屏气实验2.Goldman心脏危险指数3.冠心病患者的风险评估）3、呼吸功能评估（了解危险因素；评估方法：一般评估、肺功能评估FVCFEV1MVV、动脉血气）4、中枢系统功能评估：认知功能障碍5、凝血功能评估：APTT、TT、PT麻醉前准备特点：与手术前准备无区别，目的和主要内容相同或完全一致。目的：1、体格和精神方面处于最佳状态。2、增强患者对麻醉和手术的耐受力。3、提高麻醉安全性，避免麻醉意外发生。4、减少麻醉并发症。麻醉前准备的任务包括：1、首要任务，做好患者体格和精神方面的准备。2、给予患者恰当的麻醉前用药。3、做好麻醉用具，设备监护仪和药品（包括急救药品）的准备。步骤：1、改善患者的全身状态，有无低白蛋白，水、电解质紊乱，改善心肺功能等；2、呼吸系统的准备（呼吸道感染，气道高反应性，吸烟）；3、心血管系统的准备（后天性心脏病，原发性高血压）；4、其他方面的准备；肝肾功能不良，妊娠期，禁食等。麻醉前用药目的1、镇静；2、镇痛；3、抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应；4、调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射。常用药物1、镇痛药：吗啡、杜冷丁、芬太尼，一般麻醉前半小时肌注；2、苯二氮卓类药物：安定，咪达唑仑，舒乐安定（口服，术前）；3、巴比妥类：苯巴比妥，硫喷妥钠等；4、抗胆碱药：阿托品（0.5-1mgim）、东莨菪碱（0.3mgim）、长托宁：高选择性的M1、M3，无心脏反应，0.5-1mgim,成人，0.01-0.02mg/kg小儿。用药方法：根据患者情况与麻醉方法，确定用药的种类，剂量，给药途径和时间。注意事项：根据患者和麻醉方法作适当的调整。麻醉方法包括1、全身麻醉；2、局部麻醉；3、椎管内麻醉。局部麻醉局麻药（掌握）：局部麻醉药是一类能暂时地、可逆性地阻断神经冲动的发生与传递引起相关神经支配的部位出现感觉或（和）运动丧失的药物，简称局麻药。理化性质：1、亲水性和亲脂性2、离解常数（pKa）【所有局麻药均为弱碱性，易与酸结合成盐类。临床上常用的局麻药多为盐酸盐。不同局麻药各有其固定的pKa值，pKa越大，离子部分较多，起效时间越长。】3、脂溶性【它是决定局麻药强度的重要因素，脂溶性越大，麻醉性能越强。】4、蛋白结合率【局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间有密切关系，结合率越高，作用时间越长。】作用部位：神经系统的作用部位以及各种神经纤维，有髓鞘的感觉和运动神经需高浓度，如运动神经纤维，肌松作用，无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维，低浓度可产生作用，痛觉，触觉纤维较敏感。首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，继之依次为冷觉、温觉、触觉、压觉消失，最后是运动麻痹药动学：吸收、分布、生物转化和清除。局麻药中加血管收缩药，常用：1:200000肾上腺素（5ug/ml），目的是减少注射部位的药物经血管吸收，提高阻滞效果，延长局麻药作用时间，并减少毒性反应。对全身脏器的作用（掌握）：对中枢神经系统的作用：所诱发的惊厥被视为局麻药的毒性反应对心血管系统的作用：对心脏有抑制作用。利多卡因可用于治疗室性心律失常对呼吸系统的作用：利多卡因可用于抑制气管插管时的支气管收缩反应影响局麻药药理作用（掌握）1、药物剂量2、注射部位3、添加药物4、年龄5、脏器功能6、妊娠局麻药毒性反应（掌握）常见原因：1、局麻药的剂量或浓度过高2、局麻药误入血管3、患者的耐受力降低临床表现（掌握）：（一）中枢神经系统毒性反应初期表现：眩晕，口周麻木，耳鸣，视物不清，眼球震荡，多语，寒战，恐惧，定向障碍。中期症状：意识丧失，昏迷，四肢远端震颤，强直阵挛性惊厥最后严重：呼吸循环抑制，心搏停止。（二）心血管毒性反应：经常与中枢神经系统毒性反应同时产生。（掌握）初期：心动过速，血压升高晚期：血压降低，心律失常，严重心搏停止。妊娠患者推荐使用罗哌卡因过敏反应：真正的局麻药过敏反应并不常见，脂类较少出现过敏反应，普鲁卡因应皮试。（掌握）毒性反应的防治（掌握）预防：1.重视麻醉前准备，低蛋白血症易于发生局麻药毒性反应，准备抢救设备与药物2.控制局麻药剂量和注意操作技术治疗：1.一般处理:停止注药，维持气道通畅，给氧以防止或纠正缺氧和co2蓄积2.轻度毒性反应（一过性），吸氧可使患者的主观感觉明显改善；对于紧张或烦躁者，可适量苯二氮卓类3.惊厥的处理:首选苯二氮卓类，也可使用丙泊酚，硫喷妥钠；小剂量琥珀酰胆碱等肌肉松弛药（掌握）4.心搏骤停:立即心肺复苏，初始计量肾上腺素（成人每次10-100ug）（掌握）局部麻醉（掌握）包括：1.表面麻醉：利多卡因，丁卡因2.局部浸润麻醉：（1）短效：普鲁卡因，氯普鲁卡因（2）中效：利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因（3）长效：布比卡因，罗哌卡因3.区域阻滞4.静脉局部麻醉很少用神经阻滞（掌握）：神经阻滞是指将局麻药注射到外周神经干附件，通过暂时性阻断神经冲传导，使该神经所支配的区域达到手术无痛的方法。适应症：主要取决于手术范围，手术时间，患者的精神状态及合作程度。禁忌症：凝血功能异常，穿刺部位感染，肿瘤，严重畸形和对局麻药过敏者。（掌握）神经定位方法：1，异感定位；2，神经刺激仪定位；3，超声定位（掌握）常用神经阻滞（掌握）：1.颈神经丛阻滞（颈浅丛阻滞、颈深丛阻滞）2.臂丛神经阻滞（肌间沟入路法、锁骨上入路法、锁骨上入路法、喙突入路法）3.下肢神经阻滞（腰丛神经阻滞、骨神经阻滞、坐骨神经阻滞）主要并发症:（掌握）1.神经损伤；2.局麻药毒性反应；3.气胸；4.高位硬膜外麻醉或全脊麻。四、椎管内麻醉椎管内麻醉（掌握）包括：蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）、硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）和蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞（CSEA）椎管解剖：脊椎：7节颈椎，12节胸椎，5节腰椎融合各成一块的5节骶椎及3-4节尾椎组成四个生理弯曲：颈曲，腰曲向前；胸曲和骶曲向后，仰卧位最高点，第三腰椎和第三颈椎，最低点第五胸椎和骶椎。三个间隙：蛛网膜下隙，硬膜下隙，硬膜外间隙麻醉生理：1、椎管内麻醉药物作用部位：脊神经2、阻滞顺序：血管舒缩-冷感-温感-对不同温度的辨别-慢痛-快痛-触觉-运动-压力感-本体感。消除顺序与阻滞相反。（掌握）蛛网膜下隙阻滞（掌握）：将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经前根和后根的神经传导阻滞的方法。适应症（掌握）：下腹及盆腔手术、肛门及会阴手术、下肢手术、分娩镇痛禁忌症或相对禁忌症（掌握）：1、中枢神经系统疾病：脊髓病变，颅内高压患者；2、全身性严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者；3、休克患者；4、腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤，大量腹水；5、精神病，严重神经官能症以及小儿等不能合作患者；6、脊柱外伤或有明显腰背痛病史者，以及脊椎严重畸形等。并发症（掌握）：1、腰麻后头痛：头痛是腰麻后常见并发症预防：麻醉后嘱患者仰卧位6-8h，保证足够的睡眠。治疗：依头痛的程度分别治疗：（1）轻微头痛：卧床2-3天；（2）中度头痛：平卧或头低位，输液；200-300ml/日，并使用小剂量镇静，镇痛药；（3）严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外间隙填充法。2、尿潴留：术后需大量输液，术前留置导尿管。3、神经并发症【原因：局麻药毒性反应，穿刺损伤及意外的带入有害物质。包括脑神经受损、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征。（掌握）】硬膜外隙阻滞（掌握）：将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根神经传导的方法。适应症（掌握）：1.腹部手术，颈部，上肢及胸部手术也可用；2.下腹部及下肢手术等部位；3.胸科及腹部手术多主张采用全麻复合硬膜外麻醉。禁忌症（掌握）：1.严重贫血，高血压（原发性或特发性高血压）及心脏代偿功能不全者应慎用；2.严重休克者禁用；3.穿刺部位有炎症或感染者禁用（掌握）并发症（掌握）：1.穿刺硬脊膜，处理：改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞，穿刺点腰2以下，手术区域在下腹部，下肢及肛门会阴区者，慎用腰麻（掌握）2.穿刺针或导管误入血管（掌握）预防：（1）导管从正中入路置入。（2）导管放置后注局麻药前轻轻抽吸，验证有无血液。（3）常规通过导管注入试验剂量局麻药。（4）导管及盛有局麻药的注射器内有血染，应警惕。处理：（1）如遇血液由穿刺症或导管流出，将导管退出1cm，并以生理盐水10ml冲法；（2）不能缓解者，改变间隙重新穿刺或改为其他麻醉方法；（3）如果导管进入血管内而未及时发现，注入局麻药而引起局麻药毒性反应者，按局麻药毒性反应处理。（掌握）3、导管折断（掌握）处理：1、一般不主张马上手术取出，但事后应告知患者，消除顾虑，取得理解及配合。2、术毕即发现导管断端在皮下，可在局麻下作切口取出。4、全脊麻（掌握）处理：（1）维持患者呼吸和循环功能，神志消失行气管插管和机械通气，加快输液，给予血管活性药物；（2）出现心搏骤停，应立即行心肺复苏。5、脊神经根或脊髓损伤（掌握）（1）脊神经根损伤，可由穿刺直接损伤神经根。处理：可采取对症处理；（2）脊髓损伤：穿刺针或导管直接损伤脊髓。处理：应放弃阻滞麻醉，对症处理所致的截瘫，严重损伤，预后不良。6、硬膜外血肿：发生率极低，在硬膜外阻滞并截瘫的原因却占首位。处理：（1）8小时内椎板减压术，清除血肿，症状可缓解，预后较好；（2）12小时后，恢复可能性极小；（3）对凝血障碍者及使用抗凝治疗的患者，应避免使用硬膜外阻滞；（4）穿刺操作时应强调避免暴力及反复穿刺。（掌握）五、全身麻醉全身麻醉（重点）：麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛等。是可调控的，也是可逆的。根据用药途径和药物的作用机制不同，全身麻醉药分为：吸入麻醉药、静脉麻醉药全麻辅佐药：肌松药、麻醉性镇痛药吸入麻醉药:是指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。理化性质与药理性能：血/气分配系数、油/气分配系数、MAC（最低肺泡有效浓度，反映麻醉效能）吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数相关，即血/气分配系数越小，可控性越好。吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，所需MAC也小。影响吸入麻醉药肺泡药物浓度的因素：1.通气效应2.浓度效应3.心排出量4.血/气分配系数5.麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原型由肾脏排出，大部分由呼吸道排出。由于药物的代谢过程及其代谢产物，对肝脏和肾脏的功能都有不同程度的影响。静脉麻醉药：经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药。其优点是诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。（常用：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚）肌肉松弛药：是指能够阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛的药物。它不是全身麻醉药。（常用琥珀胆碱、维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵）应注意：肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药分类：1.去极化肌松药特点：①与突触后膜Ach受体结合使突触后膜成持续去极化状态；②肌松出现前有肌颤；③不能被胆碱酯酶抑制药拮抗。2.非去极化肌松药特点：①阻滞部位在神经-肌肉结合部，占据突触后膜Ach受体；②神经兴奋时突触前膜释放Ach的量并未减少，但不能发挥作用；③肌松出现前无肌颤④能被胆碱酯酶抑制药拮抗。肌松药的应用原则及注意事项：1、应建立人工气道（如气管内插管），并实行辅助或控制呼吸。2、肌松药是全麻辅助用药，不能单独应用。3、应用琥珀胆碱可引起短暂的血钾升高，眼内压和颅内压升高。4、合并有神经-肌肉接头疾患者，应慎用或在肌松监测下使用非去极化肌松药。5、体温降低可使肌松药的作用延长；药物间的协同作用(吸入麻醉药、抗生素)。6、有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。7、新斯的明可拮抗非去极化肌松药的残余作用;拮抗作用消失后肌松药残余作用再次出现而导致呼吸抑制。麻醉性镇痛药：是指能作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物,代表药是吗啡。麻醉性镇痛药是全麻中不可缺少的药物。全身麻醉的过程分为麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒三个阶段全麻诱导期：是指患者接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期【1.吸入诱导法：(1)开放点滴法：乙醚麻醉(2)面罩吸入诱导法。2.静脉诱导法：与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染。但麻醉分期不明显，对循环的干扰较大】全麻维持：是从患者意识消失到手术或检查结束，停止追加全身麻醉药的这段时期。（镇静、镇痛、肌松）包括：吸入麻醉药维持、静脉麻醉药维持（静脉给药方法有单次、分次和连续注入法）、复合全身麻醉的维持【（1）全静脉复合麻醉（TIVA）可控性差，反复使用静脉麻醉药会发生蓄积，难以迅速清除；麻醉深度难以判断，担心发生术中知晓；无环境污染。（2）静吸复合麻醉可控性好，适用范围广，麻醉操作和管理较易掌握，极少发生麻醉变浅的局面；污染环境。】麻醉深度:是指麻醉药物对患者的意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定的影响程度。(P555-2表格)麻醉深度测定的电生理方法监测患者意识以脑电双频指数（BIS）临床应用广泛，麻醉期间BIS控制在40-60为适宜。BIS监测镇静催眠成分比较好，对镇痛监测效果差。麻醉苏醒：是从停止追加全身麻醉药到患者意识完全恢复正常的时段。吸入麻醉药的苏醒影响因素：药物血/气分配系数、吸入麻醉时间、肺泡通气量静脉麻醉苏醒的影响因素：1、静脉麻醉药的半衰期：2、静脉麻醉的时间和总量：3、是否存在影响药物代谢和排泄的因素全身麻醉常见并发症及其处理（重点）（一）反流与误吸

【全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人发病率较高，死亡率高达70％。误吸胃液造成肺损伤的程度与胃液量和PH值相关，吸入量大、PH越低，肺损伤越重。】预防措施（很重要）：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，提高胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。呼吸道梗阻【以声门为界，分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻常见原因为：机械性梗阻、舌后坠、咽喉部分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等；下呼吸道梗阻常见：气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸入后堵塞气管和支气管及支气管痉挛。】处理：维持气道通畅，详见第六章通气不足【麻醉期间和全麻后都可能发生通气不足，主要是CO2潴留，可伴有低氧血症。颅脑手术损伤和全麻药、麻醉性镇痛药及镇静药的残余作用，是中枢性呼吸抑制的主要原因。术后肌松药的残余作用导致通气不足，应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给予拮抗药。】处理措施即以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。低氧血症【吸空气时，SPO2＜90%，PaO2＜60mmHg或吸纯氧时PaO2＜90mmHg即可诊断。常见原因：①麻醉机的故障、氧气供应不足，气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼吸道梗阻，②弥散性缺氧③肺不张④误吸⑤肺水肿。】处理原则:①应及时发现和纠正②停止吸入N2O后应继续西洋至少5-10分钟③可通过吸痰、增大通气量、肺复张等措施纠正④轻者应用氧治疗有效，重者应行机械通气⑤应在增加吸氧浓度的同时治疗原发病（对应上面原因）低血压【麻醉期间收缩压下降幅度超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg。常见原因：①麻醉过深术中②术中失血过多可引起低血容量休克③过敏反应、肾上腺皮质功能低④术中牵拉内脏时引起迷走神经反射。】治疗包括：补充血容量、恢复血管张力及病因治疗。（六）高血压【麻醉期间DBP＞100mmHg或SBP升高幅度超过基础值的30%。常见原因：与并存疾病有关，与手术、麻醉操作有关，通气不足引起CO2蓄积，药物所致血压升高。】处理原则：气管插管时复合镇痛药物如芬太尼以减轻插管时心血管反应；根据手术刺激程度调节麻醉深度；对于顽固性高血压，可行控制性降压以维持循环稳定。（七）心律失常【窦性心动过速与高血压同时出现时，常为浅麻醉的表现。存在低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快。当手术牵拉内脏（如胆囊，可引起胆心反射）或发生眼心反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心搏骤停】应及时停止手术操作，必要时静注阿托品。发生期前收缩时，应先明确其性质并观察其对血流动力学的影响。（八）高热、抽搐和惊厥【常见于小儿麻醉。由于婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。如对高热处理不及时，可引起抽搐甚至惊厥。恶性高热表现为持续肌肉收缩、PaCO2迅速升高，体温急剧上升，可超过42℃。最容易诱发恶性高热的是琥珀胆碱和氟烷。】应积极物理降温，恶性高热的特效药物是丹曲林。六、气道管理气道解剖及影响气道通畅的常见原因及处理(重点)1.分泌物、出血和异物【在意识不清的患者中更容易出现，表现为吸气性呼吸困难】首要原则：尽快清除分泌物或异物2.舌后坠（最常见）【常见于意识不清、全麻诱导期与苏醒期患者以及非全身麻醉患者辅用镇静镇痛药。表现为：不全性梗阻鼾声、喉头拖曳征。完全性梗阻胸腹反常呼吸、吸气三凹征、紫绀】处理原则：单手抬下颏法、双手托下颌法，或者放置口咽或鼻咽通气管。3.喉痉挛【多发生在全麻诱导插管或苏醒拔管期，表现为：吸气性呼吸困难】处理原则：强调以预防为主，避免在低氧和CO2蓄积或者浅麻醉下刺激咽喉部4.支气管痉挛【过敏、呕吐物返流误吸、分泌物过多以及气管内插管或异物刺激气管黏膜，表现为：呼气性呼吸困难，严重时“寂静肺”】处理原则：轻度通过吸氧或面罩加压给氧；中重度通过药物治疗；避免术中麻醉过浅。5.药物残余作用所致通气障碍【麻醉药及麻醉辅助药的应用过量、蓄积或者残余作用，表现为：低氧血症和高碳酸血症】处理原则：轻者辅助呼吸，重者气管内插管辅助/控制呼吸。应用麻醉药物的特异性拮抗剂，如氟马西尼、纳洛酮等。维持气道通畅的方法：维持气道通畅的基本方法：1.双手抬下颏法和双手托下颌法【解除舌根后坠】2.口咽、鼻咽通气管的使用【口咽通气管，适用于非清醒或麻醉深度恰当的患者，位置不恰当加重梗阻或损伤。鼻咽通气管，解除上呼吸道梗阻，适用于较易出现鼻出血，故禁用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔移位等解剖畸形的患者】面罩通气【适应症：无返流误吸短小手术全麻、急救时辅助或控制呼吸，插管前预充氧去氮。注意事项：需彻底清除气道内分泌物；通气量不宜过大；对下呼吸道梗阻，通气效果差。并发症：长时间面罩通气可能造成口、眼或鼻周围软组织压伤（最常见）；胃内容物返流误吸（最严重）。】气管插管术（重要）【分为气管内插管和支气管内插管。气管内插管——适应症：全麻时呼吸道难以保持通畅者，因疾病难以保持呼吸道通畅者，各种原因需行机械通，气者、心肺复苏以及新生儿严重窒息时。插管前准备：对患者检查和评估，喉镜的选择和检查，气管导管的选择和检查，药品的准备和核对。内插管途径：一、经口明视气管内插管术预充给氧去氮，体位：口轴线、咽轴线、喉轴线，插管时应使三轴线尽量成一直线。气管导管位置的判定:1.将气管导管与CO2探测器或呼气末CO2监测相连，行数次人工通气，以检测气道内出现的CO2，出现正常的PETCO2波形是气管导管位于气管内的可靠指标2.以听诊器依次置于患者两侧的胸前区和腋中线，听诊并观察正压通气时双肺的呼吸音和胸廓起伏度是否一致，若一侧呼吸音消失则提示导管可能进入另一侧要退管至双飞呼吸音对称3.条件允许可以胸片判断，但此方法不能判断是否在食管内。注意事项：插管时应避免浅麻醉；喉镜暴露过程中应防止损伤牙齿；导管插入声门时避免使用暴力。二、经鼻气管内插管术适应症：与经口气管内插管相似，尤其适用于一些不适合经口插管的特殊患者。禁忌症：凝血功能障碍、面部中段创伤、颅骨骨折以及可能有颅内压升高等患者。操作要点:经鼻明视法和盲探法。支气管内插管——是将支气管导管置入气管隆突以下的支气管内，以建立单肺或双肺分别人工通气的方法。适应症：咯血患者、肺脓肿或囊肿患者、其他肺部或食管手术以及支气管肺泡灌洗等患者。并发症：气管内插管所引起的创伤，气管导管不畅，痰液过多或痰痂，气管导管插入过深阻塞一侧支管，麻醉机或者呼吸机故障】气管切开术【包括：常规气管切开、环甲膜穿刺术、环甲膜切开术、经皮扩张气管切开术。适应症：急性上呼吸道梗阻如喉痉挛；口腔颌面部严重外伤；气管内插管失败；下呼吸道痰液或分泌物潴留或阻塞；需较长时间保持人工气道和机械通气。并发症：皮下气肿、气胸、纵隔气肿、出血、气道梗阻、喉部神经损伤、食管损伤甚至气管食管瘘、声带损伤、声门下狭窄以及气管狭窄。注意：不能首选气管切开！】喉罩通气【喉罩是一个用于正压人工呼吸的气道装置带有可膨胀边圈的软椭圆型喉罩，与弯曲的气道导管连接。适用于无返流误吸风险的手术麻醉、需紧急建立人工气道。禁忌：有高度返流误吸风险；张口度过小；咽喉部感染、血管瘤和组织损伤等病变；通气压力需高25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。并发症：咽喉部疼痛和不适；暂时性的构音障碍、喉头水肿、声门梗阻；胃内容物返流误吸。食管-气管联合导管的应用30%~50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。困难气道（掌握）：是指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。（重点）困难气道一般包括困难面罩通气和困难气管内插管两种情况。困难面罩通气：麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。困难气管内插管：指使用直接喉镜时出现的困难。包括两种情况：（1）用常规喉镜暴露下，无法看到声门的任何部分。（2)用常规喉镜暴露下，插管时间超过10分钟或尝试3次以上插管失败。非急症气道：仅有气管插管困难而无面罩通气困难的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法，因此，单纯的插管困难定义为非急症气道。急症气道：面罩通气困难，兼有气管插管困难时，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，因此，将不能正压通气同时合并气管插管困难时的气道定义为急症气道。是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键，应当高度重视面罩正压通气的方法和密切观察通气的体征和效果。困难气道的评估（重点）：1、了解病史【详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。】2、一般体检3、特殊检查【（1）张口度（2）甲頦间距（3）颈部活动度（4）舌咽的相对大小：Ｍllampati试验：I级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂；II级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂；III级仅见软腭；IV级看不见软腭】4.放射影像学检查困难气道的处理流程图：P72-736-126-13七、围术期控制性降压控制性降压的理论基础:扩张血管控制性降压对重要脏器的影响：心、脑、肾控制性降压（重点）：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压,并能主动调整降压程度和持续时间，称为控制性降压。目的：改善手术条件，减少或控制输血理论基础：1.理论依据：组织血液灌流量=（π×平均动脉压×血管内径4）/（8×血液粘度×血管长度）2.控制性降压：动脉压↓，血管阻力↓，组织血液灌注不变或增加休克：心排出量↓，周围血管阻力↑，组织血液灌注不足控制性降压对重要脏器的影响：一、脑：（ICP↑者，在切开硬脊膜前不宜控制性降压，否则可致CBF↓↓↓，产生脑缺血。）1、对脑血管和CBF的影响（1）脑血管自身调节功能：平均动脉压（MAP）=50~150mmHg，CBF无明显变化（2）MAP<50mmHg→自身调节功能消失（3）高血压患者的自动调节机制受损（4）脑灌注压（CPP）=MAP-颅内压（ICP）脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力二、心：1、冠状动脉自身调节能力：60-160mmHg周围血管扩张→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓但HR增快，耗氧增加。2、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重3、ECG：ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180mmHg→肾血流量维持恒定2、MAP在75mmHg以上时→维持肾小球滤过率MAP↓至75mmHg→无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢四、肝：1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤2、肝功基本正常如降压得当，不致引起肝细胞损害五、胃肠道：六、眼:血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明控制性降压适应证与禁忌证（重点）：一、适应证1、预计出血较多、止血困难的手术2、血管手术3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术4、大量输血有困难或有输血禁忌证者5、麻醉期间血压、颅内压（因高血压）和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者二、禁忌证麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足→绝对禁忌证下列情况应禁用或慎用：（1）重要脏器实质性病变：（2）血管病变者：（3）低血容量或严重贫血（4）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用控制性降压的安全限度：1、尽可能维持较高的血压水平2、避免降压过快→有一个适应的过程3、安全界限：（1）收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3（2）青年人收缩压可降至60~70mmHg（3）老年人收缩压≥80mmHg（4）MAP低于50mmHg持续时间不应超过30分钟（5）每次降压时间最长不宜超过1.5h控制性降压的实施控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或）ß受体阻滞药的联合用药的方法。优点：个体化的控制降压方法并发症：（重点）【（一）原因：降压→灌注压↓→血流减慢→血栓形成、血管栓塞↑（二）相关因素：1、适应证掌握不严2、血压过低、持续时间过长3、技术管理失误4、输血输液不足，造成血容量减少5、呼吸管理欠妥6、对患者术前潜在危险性因素缺乏应有的了解7、术后监护不严格等】1、脑栓塞、脑缺氧2、冠状动脉供血不足，心肌梗死、心力衰竭、心脏停搏3、急性肾损伤4、血管栓塞5、降压后反跳性出血6、持续性低血压7、嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精神障碍8、呼吸功能障碍9、失明预防和处理：1、严格掌握适应证2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充3、适当降压，缓慢进行，不随意延长4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅5、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润八、围术期体温管理人体的体温调节由三部分组成：外周和中枢的温度感受器、下丘脑体温调节中枢、外周和中枢体温调节效应器。体温调节的基本中枢在下丘脑：下丘脑前部存在散热中枢，下丘脑后部存在产热中枢，两者之间交互抑制。体温调节方式及影响体温的因素（重点）：体温调节方式分为：1.行为性体温调节，如人在严寒中原地踏步、跑步以取暖等2.自主性体温调节，如寒战、发汗、血管舒缩等麻醉手术期影响体温的因素：1、全身麻醉【体温降低：机体代谢率下降、中枢抑制、血管扩张。体温升高：诱导不平稳、麻醉过浅、麻醉机故障等导致CO2蓄积，恶性高热】【神经传入和传出冲动被阻滞，交感神经阻滞，局麻药毒性反应】3、其他药物影响【肾上腺素能受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺和三环类抗抑郁药、抗胆碱药】4、环境温度的影响【室温过低或过高】5、年龄的影响【小儿体表面积大，体温调节中枢发育不完善；老年人代谢率较低，自主体温调节能力差】6、手术操作的影响【下丘脑附近的手术、胸腹腔手术、术中大量低温液体冲洗体腔或局部低温保护脏器】7、其他影响因素【炎症、感染和脓毒血症、体弱消瘦者术中输注大量低温液体或库存血、酒精皮肤消毒等】体温异常对患者的影响及围术期体温保护1、低体温的影响体温低于36℃时为低体温（1）循环系统术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍、低体温心肌负性传导、负性肌力、室性心律失常（2）能量代谢人体代谢率碎体温降低而降低，器官血流量明显减少，无氧代谢产物增加，低体温引起的寒战使产热量、氧耗量和CO2增加（3）血液系统抑制血小板功能，凝血功能紊乱，渗血、出血增加，增加毛细血管静水压，血栓发生可能性增加（4）神经系统降低脑耗氧量，脑血流量减少，脑血管阻力增高，周围神经传到速度减慢，动作电位增强，肌张力增加（5）呼吸系统（6）肝肾功能降低肝脏代谢率和解毒能力，降低肾小管滤过率，抑制肾小管重吸收和分泌功能。增加肝脏对缺氧的耐受，对肾缺血也有保护作用。（7）切口感染率直接损害机体免疫功能，使切口感染率增加。（8）对麻醉的影响增加中枢神经系统对麻醉药的敏感性，麻醉药作用时间延长2、高体温的影响（1）机体代谢率增高，氧耗量增大。（2）心率加快，心脏负荷增加，容易发生心律失常和心肌缺血。（3）代偿性每分钟通气量增加，并可导致呼吸性碱中毒。（4）出汗和血管扩张可导致血容量降低及静脉回流减少。（5）严重的水、电解质紊乱和酸碱失衡。（6）体温升至40℃以上时，常导致惊厥。低体温的预防和治疗：1、维持环境温度大于21℃2、覆盖保温毯3、液体加温，尤其在大量输液和冲洗4、使用紧闭或半紧闭麻醉循环回路，减少蒸发5、对暴露体表进行覆盖6、辐射加热器和加热灯低温麻醉：又称全身低温，即在全身麻醉的基础上，用物理方法人为地降低患者的体温，旨在降低全身及各组织器官尤其是脑组织的温度和代谢率，减少氧耗量，增加细胞对缺氧的耐受力，从而保护大脑及其他代谢率较高的器官。浅低温(32-35℃)、中低温(28-32℃)、深低温(＜28℃)低温麻醉方法、注意事项、适应症及并发（重点）1、体表降温：（1）冰水浴或冰屑降温法（2）冰袋、冰帽降温法（3）变温毯降温法2、体腔降温【多用于胸、腹腔手术。】3、体外循环血液降温法：体外循环手术4、静脉输入冷液体(4~6℃)降温【适用于术中高热、严重创伤。注意：冷液体输注过快→心律失常】低温麻醉注意事项：麻醉处理保持适当的深度体温监测降温速度与幅度适应症：心血管手术、神经外科手术、中毒性疾病或高代谢状态、脑复苏、肝和肾手术并发症：御寒反应心律失常3、组织损伤4、胃肠出血5、酸中毒九、麻醉后苏醒室麻醉后恢复室是现代麻醉科的重要组成部分PACU建立目的：是对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。恢复室内每张床位必须有呼吸机、心电图监测（ECG）、血压（BP）和脉搏氧饱和度（SpO2）。同时恢复室内还应备有除颤器、输液泵、气道管理用具、中心供氧、压缩空气、中心吸引装置、多功能电源插座等。恢复室工作人员必须掌握以下各项技能：复苏措施和各种药物及仪器设备的使用。气管插管术气管拔管的指征和时机。各种监测的使用，并能判定各种指标的临床意义。呼吸机的使用。入PACU的标准：全麻术后未苏醒或苏醒不全病人术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症.椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环尚未稳定者麻醉医生与PACU工作人员的交接班内容：患者一般情况。麻醉情况。手术情况。术中异常情况、处理经过和处理结果。交班同时与苏醒室工作人员共同完成病人入PACU的首次监测（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情况异常，共同处理出PACU的标准（重点）中枢神经系统标准：神志清醒，能按照指令活动，定向力恢复，能辨认时间和地点呼吸系统标准：自主呼吸恢复并能保持呼吸道通畅；咳嗽吞咽反射恢复，有清除口腔异物的能力；无呼吸困难，吸空气时SpO2在95%以上，皮肤、黏膜色泽红润。循环系统标准：血流动力学稳定，心率、血压不超过术前值的±20%并稳定30分钟以上；不用血管活性药物火抗心律失常药物；心率正常，ECG武鸣县急性缺血改变。由于疼痛或躁动等原因用过麻醉性镇痛药和镇静药者，观察30分钟无异常反应。局部麻醉或椎管内麻醉者，运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定，不用血管活性药无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动性出血等。苏醒程度评价评分在4以上。PACU的常见并发症呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症循环系统：术后低血压、术后高血压、心律失常术后恶心呕吐躁动与寒战神经系统：苏醒延迟、术中知晓低体温肾脏并发症：少尿、多尿、电解质紊乱苏醒延迟：全麻结束后90分钟患者意识扔不恢复，称为全麻后苏醒延迟。围术期的血液保护和合理输血血液保护与心肌保护、肺保护、脑保护和肾保护列为围术期五大器官保护。成分输血（重点）：将供者血液的不同成分应用科学的方法分离，按各自所需的最适条件分开保存，根据患者丢失或缺失的血液成分补充相应的血液制品。优点：（重点）相对安全，不良反应少；可减少输血传播疾病的风险；容量小、浓度和纯度高、效果好；便于保存、使用方便；对肿瘤患者的免疫功能影响较小；节约血液资源，一人献血、多人受益。输血指征：（重点）Hb﹥100g/L时不需要输入；Hb﹤70g/L应考虑输入；Hb在70～100g/L，应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输入。血小板计数﹤50×109/L时应考虑输入；血小板计数在（50～100）×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。自身输血三种方法：术前自体血储存、急性等容血液稀释、血液回收自体血储存：是指术前一定时间内采集患者自身的血液进行体外保存，然后在手术期间失血后回输于自身的方法。适用于估计术中出血量超过循环血量的15%，已经对输血产生免疫抗体的手术患者、稀有血型或曾经配血困难的患者以及宗教信仰因素。禁忌证：造血功能障碍、凝血功能障碍者；Hb﹤100g/L；合并心、肺、肾脏功能障碍；合并菌血症。急性等容血液稀释（ANH）：是指在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血液，同时输入胶体或晶体液保持血容量不变，以降低血细胞比容，使手术出血时血液的有形成分丢失减少；然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者，达到避免或减少输异体血的目的。适应症：一般情况好、Hb≥110g/L（Hct≥0.33），估计术中有大量失血或需要降低血液粘稠度、改善微循环灌流时。禁忌症：血红蛋白﹤100g/L,低蛋