内科护理学冠心脏专家讲座

定义

概述冠状动脉粥样硬化管腔狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，造成心肌缺血缺氧，甚至坏死而引发心脏病，它和冠状动脉功效性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病.发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第1页（一）病因和发病机制CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第2页发病机制

冠状动脉功效性改变（痉挛）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第3页冠脉血供主动脉CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第4页CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第5页冠心病临床类型

隐匿型:无症状、负荷试验阳性、心肌组织形态正常缺血性心肌病型：心脏增大、心衰、心律失常心肌梗死型：心衰、心律失常、休克、猝死心绞痛型：发作性胸骨后疼痛猝死型：心肌电生理紊乱，严重心律失常造成心脏骤停CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第6页心绞痛概念：心绞痛是因为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血与缺氧所产生临床综合征。临床特征：阵发性前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加（情绪激动、劳累、便秘）时，连续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第7页冠状动脉供血与心肌需血失衡造成心绞痛

心肌血液需求增加

心肌血液供给降低

发病机制：最基本病因是冠状动脉粥样硬化

运动过程冠脉可扩张至原来4~5倍运动、劳力、精神担心时，心肌需氧量增加CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第8页临床表现1.症状：发作性胸痛

经典AP特点CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第9页临床表现CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第10页临床表现部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第11页临床表现连续时间：呈阵发性，轻者在3～5min，重者可达10~15min，极少超出15min。能够数天、数周发作一次，亦可一日内屡次发作。缓解方式：停顿原有活动或舌下含服硝酸甘油后1~3分钟内缓解。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第12页临床表现2、体征：平时普通无异常体征

发作时：面色苍白、焦虑、皮肤湿冷或出汗；BP升高、心率增快，有时出现第4心音，奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第13页临床表现

3.试验室及其它检验（1）ECG：心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型压低>0.1mv，连续0.08秒为阳性；动态心电图：可提升检出率（2）冠状动脉造影：

本检验含有确诊价值，管腔面积缩小70-75%以上会严重影响血供，50-70%有一定意义，对疾病确实诊、治疗方案选择及预后判断极为主要。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第14页临床表现

3.试验室及其它检验（3）X线检验：可发觉心影增大、肺淤血。

（4）放射性核素检验：能够直接提醒心肌缺血区域。对心绞痛确实诊极有价值。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第15页

治疗关键点标准：改进冠状动脉血供和减轻心肌耗氧量

1．发作期

（1）马上停顿活动，卧床休息；（2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg~0.6mg或硝酸异山梨酯5~10mg。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第16页治疗关键点

2．缓解期

1）防止诱因：过劳、情绪激动、主动治疗三高（高血脂、高血压、高血糖）

2)药品治疗：如硝酸酯制剂（硝酸异山梨酯）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集药品（潘生丁、阿司匹林）等。

3)非药品治疗：经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PTCA）。

4)行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第17页

护理评定(一）健康史病因：有没有高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险原因。诱因：有没有运动、劳累、情绪激动、饱食、严寒、吸烟、心动过速以及休克等原因。了解病人年纪、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第18页护理评定（二）身体情况胸前区疼痛：性质、部位、诱因、连续时间、缓解方式、发作频率。有没有心率增快、血压升高、面色苍白、出冷汗。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第19页护理评定

（三）心理-社会情况担心、焦虑、恐惧或抑郁。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第20页护理评定（四）试验室及其它检验

CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第21页

护理诊疗/问题。

1.急性疼痛：心前区疼痛与心肌缺血、缺氧相关。

2.活动无耐力：与氧供需失调相关。

3.焦虑：与心前区疼痛及对预后忧虑相关

4.知识缺乏：缺乏控制诱发原因及预防性药品应用知识。

5.潜在并发症：急性心肌梗死。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第22页护理目标

1.病人疼痛缓解，活动耐力增加。

2.病人情绪稳定，焦虑减轻。

3.病人了解心绞痛发生过程和诱因，能采取适当自我护理方法，恪守保健办法，发作次数降低或不发作。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第23页护理办法

1.休息

①心绞痛发作时马上停顿活动，帮助病人卧床休息或平静坐下。②抚慰病人，解除担心不安情绪③必要时吸氧2～4L/分④指导病人使用放松技术（指导病人迟缓深呼吸）CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第24页护理办法2.缓解期运动

①勉励病人参加适当体力劳动和体育锻炼。②若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应马上停顿活动，平静休息，并予主动处理。③防止重体力劳动、情绪激动、竞争性运动和屏气用力动作。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第25页护理办法3.饮食护理

①控制总能量摄入，保持理想体重；②限制脂肪和胆固醇摄入；③提升植物性蛋白摄入，少吃甜食和含糖饮料；④确保充分膳食纤维素摄入；⑤供给充分维生素和无机盐；⑥饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐摄入控制在5g以下，限制饮酒量在25g/d以下；⑦防止刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，禁止暴饮暴食。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第26页护理办法

4、病情观察

观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律改变，有没有面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时了解病情改变，有没有并发症如心肌梗死，一旦出现马上通知医生。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第27页护理办法

5、用药护理

部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适，应告诉病人是因为药品使头面部血管扩张所致，而且第一次用药时，病人宜平卧片刻。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第28页护理办法

6、对症护理

对有适应症病人，主动准备并配合实施介入或外科手术治疗。支架植入术CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第29页护理办法

7、心理护理

针对病人个性特点，了解发作原因，仔细观察当前情绪状态。与病人讨论可能与心绞痛相关危险原因，总结预防发作方法。如防止过分劳累、情绪过分激动或悲伤、饱餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境平和，改变急噪易怒、争强好胜性格；帮助病人建立良好生活方式。

CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第30页健康教育

1.告诉病人应合理饮食、养成良好生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。2.指导病人防止心绞痛诱发原因，发作时采取适当办法。3.指导病人坚持遵医嘱服药，学会观察药品副作用。4.定时进行心电图、血糖、血脂检验，主动治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。

5.告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。6.嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、连续时间延长，用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警觉发生心肌梗死。

CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第31页护理评价

病人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。

病人情绪是否稳定，焦虑是否减轻。病人是否了解心绞痛发生过程和诱因，能否采取适当自我护理方法，恪守保健办法，发作次数降低或不发作。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第32页

概念：

是指因冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久缺血而造成心肌坏死，属于冠心病严重类型。心肌梗死CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第33页

概述

临床特征：连续而猛烈胸痛、特征性心电图进行性改变、发烧和血清心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。粥样斑块CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第34页病因及发病机制

基本病因：

是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超出75%）（冠脉栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形偶见）CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第35页病因及发病机制发病机制：

在冠脉严重狭窄基础上，若出现以下情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死①粥样斑块增大、破溃、出血，痉挛、血栓形成等使冠脉管腔完全闭塞

②心律失常、休克、脱水、手术等致心排血量骤降使冠状动脉血流量锐减③重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增，冠脉供血不足CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第36页病因及发病机制诱因：饱餐：进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时：血流慢血液粘稠度增加运动、便秘、劳累：

①血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。

②冠脉缺血、中止心肌坏死心肌细胞不可再生，心肌细胞降低心功效下降并发症CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第37页临床表现

临床表现与心肌梗死部位、面积大小、侧支循环建立亲密相关

1、先兆症状：50%-81.2%病人可在心肌梗塞数日或数周前出现乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁等前驱症状，其中：既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、连续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不显著等。ECG呈显著缺血改变。及时处理，可使部分病人防止心肌梗塞发生CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第38页临床表现2、症状：（1）疼痛：是最早和最突出症状，其特点是：无显著诱因，常于休息时发生部位和性质与心绞痛相同（压榨、窒息或烧灼样、且放射）疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有濒死感连续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解（2）全身症状：心动过速、发烧，WBC增高、ESR增快等，24-48小时出现，程度与梗死范围呈正相关，T38℃左右，极少超出39℃，连续大约一周。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第39页临床表现

（3）心律失常：是心肌梗塞极为常见症状（75%-95%），多发生在起病1~2周内．而以24h内最易出现可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。其特点为频发（>5次/分）、多源性、成对或RonT现象室早或短阵室速，往往为心室颤动先兆。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第40页临床表现

（4）心衰：因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调造成心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰，随即也可发生右心衰。多发生于起病最初几天，发生率为32%-48%。

（5）休克主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致。多发生于起病后数小时至一周内，发生率20%。表现为：面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量降低，严重者可出现昏迷。

（6）胃肠道症状：疼痛猛烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现，重症可发生呃逆。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第41页临床表现

3、体征：（1）心浊音界正常或增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。出现心律失常、休克及心力衰竭时有对应体征。（2）血压：早期可有血压增高，但几乎全部病人都会出现血压下降。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第42页临床表现

试验室及其它检验：（1）心电图检验可发觉病理性Q波以及ST-T动态改变；（2）血清心肌酶检验可发觉肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）升高和动态改变，血常规检验：WBC↑、ESR↑，可连续1-3周。（3）放射性核素心肌显象及超声心动图检验有利于定位诊疗。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第43页治疗关键点标准：尽早使缺血心机得到血液再灌注，挽救濒死心肌。缩小心肌缺血范围，预防梗死面积扩大，保护和维持心脏功效，及时处理严重心律失常、心衰及各种并发症，预防猝死。

1、普通治疗：1）、绝对卧床休息1W2）、吸氧：连续吸氧2-3天，2~5L/min3）、监测：ICU或CCU病房3-5天，心电监护仪进行监护：心率、心律、BP、SaO2,肺毛细血管契压和静脉压、心功效等。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第44页治疗关键点①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻者可用可待因。2、解除疼痛：尽快解除病人疼痛

CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第45页治疗关键点CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第46页治疗关键点

4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡主要原因。室早或室速，马上用利多卡因50-100mmg静脉注射,5-10分钟重复一次，直至消失，或总量达300mmg后1-3mmg/min静脉滴注维持，稳定后改为口服。室颤马上非同时直流电复律，心动过缓可用阿托品，严重房室传导阻滞时安装暂时起搏器。

5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒缩障碍或血容量不足。可采取补充血容量、升压药、及血管扩张剂、纠酸等治疗，无效时PTCA、支架植入，使冠脉再通。

6、治疗心力衰竭：心梗后24h内防止使用洋地黄。急性左心衰：利尿剂、吗啡、血管扩张剂（硝普钠）轻者硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯舌下含服CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第47页治疗关键点

7、其它治疗：

①抗凝疗法：（溶栓治疗后，预防梗死面积扩大）肝素静脉滴注或华法林口服。抗血小板聚集药品抑制血栓形成如阿司匹林

②

β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、尼群地平、缓释剂如氨氯地平）血管担心素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利）③极化液疗法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u静脉滴注。Qd,7-14天为一疗程。为心肌提供能量同时，使心肌细胞膜恢复极化状态，改进心肌收缩功效，降低心律失常发生，使抬高S-T段恢复到等电位线上。④促进心肌代谢药品：维生素C、维生素B1、ATP、COA、细胞色素C、等加入5%-10%GS静脉滴注，QD，两周一疗程。1,6二磷酸果糖10g稀释后静脉滴注，BID，1周一疗程.CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第48页护理评定

（一）健康史问询病人有没有冠心病危险原因及心绞痛发作史。有没有休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有没有重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第49页护理评定（二）身体情况

有上述症状和体征(三）心理-社会情况恐惧或濒死感。焦虑和消极情绪。家眷、亲友对疾病认识程度及对病人态度，直接影响病人情绪和预后。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第50页护理评定

（四）试验室及其它检验CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第51页心电图特征性改变CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第52页心电图演变过程呈动态改变

数小时内：无异常或出现异常高大双支不对称T波数小时后：ST段显著弓背向上抬高数小时至2日：出现病理性Q波CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第53页（四）辅助检验下壁心梗CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第54页

护理诊疗/问题

1.

急性疼痛胸痛

与心肌缺血坏死相关。

2．自理缺点

与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息相关

3.活动无耐力

与心肌氧供需失调相关。

4．恐惧

与猛烈胸痛伴濒死感相关。

5．有便秘危险

与进食少、活动少、不习惯床上排便相关。

6．潜在并发症

心律失常、心力衰竭和心源性休克。

CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第55页护理目标

1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。2.病人活动耐力增加。3.病人恐惧感消失。4.病人能描述预防便秘办法，不发生便秘。

5.卧床期间病人生活需要得到全方面、及时满足，病人表示满意。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第56页护理办法

1.休息与活动：（1）安置病人于冠心病监护室（CCU），心电监护仪连续监护一周，向病人介绍CCU情况及心电监护仪作用，消除病人焦虑、恐惧。（2）依据病情安置病人于半卧位或平卧位，第1～3日绝对卧床休息，4-6日床上肢体活动，保持室内舒适、平静、谢绝探视。（3）心肌梗死第1～2周后，帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动。（4）第3～4周可室外活动，尝试上下楼梯。病情稳定后逐步增加活动量，有并发症者适当延长卧床时间。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第57页护理办法

2.饮食护理：低盐、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化、少许多餐。在第1周进食流质，第2周逐步进食稀饭或面条等半流质，第3周可吃软食，一个月病情好转可进低脂普食。

3.排便护理：了解病人日常排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时防止用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第58页护理办法4、病情观察

1）连续监测心电图、血压、呼吸5～7日，亲密观察心律、心率和心功效改变，每1～2h测量并统计血压、脉搏和呼吸。2）观察有没有休克、心力衰竭发生。3）随时监测血清酶及生化检验，了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第59页护理办法5、用药护理：吗啡或哌替啶：注意有没有呼吸抑制、脉搏加紧、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药品：硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。随时监测血压改变，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药品：问询病人有没有活动性出血、脑血管病等溶栓禁 忌证，检验血常规、出凝血时间和血型；溶 栓过程中应观察有没有过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应马上 终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出 凝血时间。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第60页护理办法6、对症护理

1)心源性休克：半卧位、高流量吸氧、观察生命体征、尿量、神志。保持输液通畅，生活护理。2）心衰及心律失常护理。3）介入治疗护理。7、心理护理：1）专员守护病人，给予心理支持。2）医护人员进行各项抢救操作时，应从容、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。3）帮助病人和家眷提升应对疾病能力。CompanyLogo内科护理学冠心脏专家讲座第61页健康教育

（一）帮助病人调整和改变以往生活方式：

告诉病人应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、丰富维生素饮食，少食多餐，控制