儿科休克的诊治

儿科休克的诊治第一页，共八十页。主要内容休克的定义氧运输及心血管功能复习休克分类和病因不同休克的特点低灌注的临床判断和休克早期诊断休克的治疗休克诊治中应注意的问题第二页，共八十页。

ImprovedOutcomesAssociatedWithEarlyResuscitationinSepticShock:DoWeNeedtoResuscitatethePatientorthePhysician?

AileenKirbyandBrahmGoldstein

Pediatrics2003;112;976-977第三页，共八十页。EarlyReversalshockandoutcomRetrospectiveclinicalstudy(from1993–2001)91infantsandchildrenwithsepticshockfromlocalcommunityhospitalsandtransporttoChildren’shospital√Shockreversal(definedbyreturnofnormalSBPandCRT)√ResuscitationpracticeconcurrencewithACCMPALSGuidelines√HospitalmortalityHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第四页，共八十页。EarlyReversalshockandoutcomHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第五页，共八十页。EarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithmortalityoddsofmortalitypassedeachhourofpersistentshock

>2-foldeachhourofdelayininstitutionofresuscitationconsistentwithACCM-PALSGuidelines

↑50%Unfortunately,resuscitationpracticewasconsistentwithACCM-PALSGuidelinesinonly27(30%)patientsHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第六页，共八十页。EarlyReversalshockandoutcomComparedwithsurvivors,nonsurvivorstreatedwithmoreinotropictherapies,notincreasedfluidtherapy:√dopamine/dobutamine:42%vs20%√epinephrine/norepinephrine:42%vs6%√fluid:32.9mL/kgvs20.0mL/kgHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第七页，共八十页。休克的定义休克〔Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧核心问题：氧运输(oxygendelivery)不能满足代谢需要〔DO2<VO2)本质：多器官系统的低灌注注意：血压未列入定义中第八页，共八十页。氧运输氧运输〔OxygenDelivery，DO2〕指心脏每分钟向外周组织输送的氧量正常范围700~1400ml/min第九页，共八十页。Hb×SaO2×1.34+(0.003×PaO2)DO2=动脉氧含量〔CaO2〕×心输出量〔CO〕

心率〔HR〕×每搏量〔SV〕

前负荷后负荷心肌收缩力〔容量负荷〕〔压力负荷〕用舒张末压表示常以血压表示第十页，共八十页。心血管参数之间的关系血压全身血管阻力心输出量心搏量心率前负荷心肌收缩力后负荷缺乏代偿心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量第十一页，共八十页。中心静脉压〔CVP〕CVP反映右室舒张压或充盈压是右室舒张功能、血管内容量、

回心血量、全身静脉容积的综合反响。CVP可助鉴别血容量缺乏或心功能障碍临床表现为低中心静脉压休克和高中心

静脉压休克。第十二页，共八十页。低中心静脉压休克〔LowCVP)肝脏不大X线检查心影小病因：低血容量或相对

低血容量第十三页，共八十页。高中心静脉压休克〔HighCVP)肝大X线检查心脏大或有气胸病因：心源性或梗阻性第十四页，共八十页。休克的分类根据病因分类低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性根据血流动力学分类低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心内、心外〕、解离性〔Dissociative〕第十五页，共八十页。休克的分类和常见病因第十六页，共八十页。休克的共同特征无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量休克的分期：代偿、失代偿、不可逆休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反响、自体“输液〞低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型第十七页，共八十页。OutcomeofPediatricShock

Chang1999第十八页，共八十页。不同类型休克的特点—低血容量性循环血容量减少失血、失液血管内液体大量向组织间隙转运〔如创伤〕心室舒张期充盈压降低、容积减少以上导致心输出量下降、组织灌注缺乏，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。第十九页，共八十页。不同类型休克的特点—梗阻性〔心外〕心输出量降低并非心肌功能欠佳引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞特点血流通道受阻舒张期充盈压增高后负荷过度增加第二十页，共八十页。不同类型休克的特点—心源性〔1〕原因心泵或心节律问题任何原因休克的晚期表现特点心肌收缩力降低心脏功能衰竭心室舒张期充盈压与容积均升高但心输出量仍缺乏第二十一页，共八十页。不同类型休克的特点—心源性〔2〕代偿反响可能是有害的心率增快，耗氧增加，心肌负担加重循环阻力增高，后负荷增加→左室舒张末压↑→左房压↑→肺毛细血管楔压↑→肺淤血第二十二页，共八十页。不同类型休克的特点—分布性周围血管运动调节功能丧失小动、静脉过度舒张周围血管阻力轻度下降不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注缺乏第二十三页，共八十页。不同类型休克的特点—感染性心搏出量可正常、增加、减低低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现

发热、体温不升、心跳及呼吸加快

不明原因的酸中毒不明原因精神意识改变第二十四页，共八十页。小儿感染性休克血流动力学特点存在绝对或相对低血容量液体丧失—绝对缺乏血液重新分布—相对缺乏由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丧失,持续低血容量可能持续数日循环血量急剧下降第二十五页，共八十页。小儿感染性休克血流动力学特点58%低排高阻〔冷休克〕20%高排低阻〔暖休克〕22%低排低阻(血管扩张的冷休克〕同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍第二十六页，共八十页。感染性休克治疗困难的原因感染引起细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少NO和MDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱血管扩张，对血管活性物质反响下降第二十七页，共八十页。休克的早期诊断早期诊断只要高度疑心足以诊断主要依据组织低灌注的证据不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象根据既往史和现病史可初步鉴别休克类型第二十八页，共八十页。询问病史既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题现病史暴露发病情况第二十九页，共八十页。休克的临床判断心血管直接体征

心率

脉搏

血压终末器官灌注

皮肤

脑

肾第三十页，共八十页。心血管直接体征—心率窦速是对各种应激状况的常见反响对低氧血症的反响新生儿常表现心动过缓年长儿初为心动过速，严重时过缓小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心跳呼吸停止呼吸改变：增快、深大、困难第三十一页，共八十页。心血管直接体征—脉搏中央脉搏：存在/消失？容量/强度？外周脉搏：存在/消失？容量/强度？第三十二页，共八十页。心血管直接体征—血压休克时血压可以正常甚至升高当收缩压下降10mmHg时，应迅速仔细评估休克的其它体征失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗根据体重估计小儿循环血容量新生儿约85ml/kg婴儿80ml/kg儿童75ml/kg通常急性失血占循环血容量25%血压↓第三十三页，共八十页。终末器官灌注—皮肤CRT：延长〔正常<2秒〕肢端温度：湿冷、冰凉〔暖休克时温暖〕肤色：苍白、紫绀、花纹〔暖休克时潮红〕

第三十四页，共八十页。终末器官灌注—CNS反响:AVPU清醒Alert对声音反响Resposetovoice对痛反响Responsetopain无反响Unresponse识别父母>2月不能注视或识别父母为CNS灌注缺乏早期表现

第三十五页，共八十页。终末器官灌注—CNS肌张力和姿势持续脑灌注缺乏或严重低氧血症时肌张力减退和间歇性屈曲位或伸展位瞳孔改变第三十六页，共八十页。终末器官灌注—肾脏肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h询问尿量、最后一次排尿的时间判断膀胱内是否有尿液留置导尿管动态观察尿量第三十七页，共八十页。儿科感染性休克诊断标准

中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组

代偿期：临床表现符合以下6项中3项1、意识改变烦躁不安或萎靡，表情冷淡。意识模糊，甚至昏迷、惊厥〔多见于失代偿期2、皮肤改变面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤枯燥为暖休克3、心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快中华儿科杂志,2006;44(8):15第三十八页，共八十页。儿科感染性休克诊断标准

中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组

4、毛细血管再充盈时间>3秒〔需除外环境温度影响〕5、尿量<1ml/kg.h6、代谢性酸中毒失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差即：1~12月<70mmHg1~10岁<70mmHg+[2×年龄〔岁〕]>10岁<90mmHg

中华儿科杂志,2006;44(8):15第三十九页，共八十页。休克的处理—根本原则永远都要遵循ABC原则！！！气道不能维持通畅时及时插管呼吸开始给予100%氧气氧饱和度监测呼吸支持循环快速建立静脉通道心肺监测，反复测血压第四十页，共八十页。休克的治疗—根本原则目标:增加氧运输，减少氧消耗氧气液体控制体温抗生素纠正代谢异常正性肌力第四十一页，共八十页。休克的治疗—根本原则实验室:血气血糖电解质血常规凝血功能血交叉试验血培养胸片心脏超声其他辅助检查第四十二页，共八十页。休克的治疗—液体复苏第1小时：国外指南：首剂20ml/kg等张晶体或胶体5~10minIV输入国内方案：首剂NS15~20minIV输入评估组织灌注，再给第二、第三剂每剂10~20ml/kg，每剂后均再评估第1h40~60ml/kg，甚至更多根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克中华儿科杂志,2006;44(8):15第四十三页，共八十页。休克的治疗—液体复苏继续和维持输液：1/2~1/3张液体，根据电解质调节根据血气纠酸，致PH7.25即可6h内速度5~10ml/kg.h,24h内2~4ml/kg.hHCT<30%，红悬液或鲜血，HB>100g/L纠正低血糖，GS0.5g/kg中华儿科杂志,2006;44(8):15第四十四页，共八十页。液体复苏成功的指标复苏成功的临床指标：心率增快好转组织灌注改善：中心和外周脉搏无差异,神志精神好转，四肢转暖，肤色好转，CRT≤2s尿量＞1mL/〔kg.h〕混合静脉血氧饱和度〔SVO2〕＞0.70血乳酸＜4mEq/L或碱缺失正常有创血流动力学监测指标第四十五页，共八十页。液体复苏成功的指标有创血流动力学监测：CVP〔6~12cmH2O〕心指数＞3.3和＜6.0L.min-1.m-2肺动脉楔压〔8~12mmHg〕获得相应年龄的正常灌注压〔平均动脉压/中心静脉压〕紫绀心脏病或严重肺疾病用动-静脉氧含量差代替混合静脉氧饱和度第四十六页，共八十页。Fluidinearlysepticshock

Retrospectivereviewof34pediatricpatientswithculture+septicshock,from1982-1989.HypovolemiadeterminedbyPCWP,u.oandhypotension.Overall,patientsreceived33cc/kgat1hourand95cc/kgat6hours.Threegroups:1:receivedupto20cc/kgin1st1hour2:received20-40cc/kgin1sthour3:receivedgreaterthan40cc/kgin1sthourNodifferenceinARDSbetweenthe3groups

Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.

第四十七页，共八十页。FluidinearlysepticshockCarcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.第四十八页，共八十页。目前对液体选择的看法〔1〕只要液体量到达相同的充盈压〔CVP〕水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢欧洲喜欢用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选NS第四十九页，共八十页。目前对液体选择的看法〔2〕假设脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆白蛋白问题：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿其他血制品不做推荐，以防止相关的危险性，但失血性休克首选输血第五十页，共八十页。如何正确液体复苏？快速识别组织低灌注状态，早期诊断休克建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液掌握液体复苏方法反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小鉴别诊断及时调整第五十一页，共八十页。骨髓输液首次19世纪20年代80年代重新重视1988年美国心脏病学会〔AHA〕主张<6岁使用现在>6岁乃至成人均可用2000年AHA规定90〞3次静脉穿刺失败即作骨髓输液只用于危重婴幼儿作为暂时性措施第五十二页，共八十页。骨髓输液的并发症并发症<1％并发症包括：胫骨骨折腔隙综合征皮肤坏死骨髓炎第五十三页，共八十页。休克的治疗—血管活性药物〔1〕充分液体复苏仍有低血压低灌注首选多巴胺：5~10ug/kg.min~<20ug,IV泵维冷休克、多巴胺抵抗首选肾上腺素0.05~2ug/kg.min,IV泵维暖休克、多巴胺抵抗首选去甲肾上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV泵维去甲肾上腺素抵抗试用血管紧张素和精氨酸血管加压素中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十四页，共八十页。休克的治疗—血管活性药物(2)莨菪类可选用(国内方案)心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类√多巴酚丁胺5~10ug/kg.min,<20ug/kg.min√多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素√假设儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶〔PDE〕抑制剂√高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物根底上用扩管药如：硝普钠0.5~8ug/kg.min中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十五页，共八十页。液体配制“乘6原则〞药名计算方法肾上腺素去甲肾上腺素0.6×体重(kg)=配成100ml液体所需的mg数1ml/hr相当于0.1ug/kg/min第五十六页，共八十页。液体配置“乘6原则〞药名计算方法多巴胺多巴酚丁胺6×体重(kg)=配成100ml液体所需的mg数1ml/hr相当于1ug/(kg.min)第五十七页，共八十页。休克的治疗—激素应用用药指征重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克剂量和疗程目前主张小剂量、中疗程氢化可的松3～5mg/(kg·d)或甲基强的松龙2～3mg/(kg·d),分2～3次给予中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十八页，共八十页。休克的治疗—DIC防治早期可给予小剂量肝素5～10U/kg,皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射),每6小时1次已明确有DIC,则应按DIC常规治疗中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十九页，共八十页。各型休克处理重点—过敏性立即终止过敏原肾上腺素液体复苏激素抗过敏药物

第六十页，共八十页。各型休克处理重点—心源性增加心输出量纠正心律失常适合的前负荷增强心肌收缩力降低后负荷维持心肌最小做功维持正常的体温镇静气管插管、机械通气纠正贫血第六十一页，共八十页。各型休克处理重点—低血容量性第一小时快速液体复苏失血性休克首选输血补充继续丧失和生理需要纠正酸碱、电解质紊乱注意隐匿失血治疗原发病第六十二页，共八十页。各型休克处理重点—感染性第一小时快速液体复苏继续输液和维持输液第一个24小时常需入量远远大于出量血管活性药尽早应用有效抗生素，1小时内及早心肺支持防治DIC去除感染灶第六十三页，共八十页。SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2022InternationalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteePediatricConsiderationsinSevereSepsisCritCareMed.

2022;36(1):296-327://medscape/viewarticle/568518第六十四页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsisA.AntibioticsWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hroftheidentificationofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtained(grade1D).Earlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithseveresepsisasitisforadults.B.MechanicalVentilationNogradedrecommendations.Duetolowfunctionalresidualcapacity,younginfantsandneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubation第六十五页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsisC.FluidResuscitationWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithinfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL/kgover5-10mins,titratedtoclinicalmonitorsofcardiacoutput,includingheartrate,urineoutput,capillaryrefill,andlevelofconsciousness(grade2C)D.Vasopressors/Inotropes(ShouldBeUsedinVolume-LoadedPatientsWithFluidRefractoryShock)—Wesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportforthepediatricpatientwithhypotensionrefractorytofluidresuscitation(grade2C).第六十六页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsis—Dopamine-refractoryshockmayreversewithepinephrineornorepinephrineinfusion.[309]—Wesuggestthatpatientswithlowcardiacoutputandelevatedsystemicvascularresistancestates(coolextremities,prolongedcapillaryrefill,decreasedurineoutputbutnormalbloodpressurefollowingfluidresuscitation)begivendobutamine(grade2C).第六十七页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsisE.TherapeuticEndPointsWesuggestthatthetherapeuticendpointsofresuscitationofsepticshockbenormalizationoftheheartrate,capillaryrefillof<

2secs,normalpulseswithnodifferentialbetweenperipheralandcentralpulses,warmextremities,urineoutput>

1mL•kg-1•hr-1,andnormalmentalstatus[290](grade2C).第六十八页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsisF.ApproachtoPediatricSepticShock〔略〕G.Steroids—Wesuggestthathydrocortisonetherapybereservedforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandsuspectedorprovenadrenalinsufficiency(grade2C).—Patientsatriskforadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandpurpura,[318,319]childrenwhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.Childrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalinsufficiencyshouldbetreatedwithstress-dosesteroids(hydrocortisone50mg/m2/24hrs)第六十九页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsisH.ProteinCandActivatedProteinCWerecommendagainsttheuserhAPCinchildren(grade1B)I.DVTProphylaxisWesuggesttheuseofDVTprophylaxisinpostpubertalchildrenwithseveresepsis(grade2C)J.StressUlcerProphylaxisNogradedrecommendations.第七十页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsisK.RenalReplacementTherapyNogradedrecommendationsL.GlycemicControlNogradedrecommendationsM.Sedation/AnalgesiaWerecommendsedationprotocolswithasedationgoalwhensedationofcriticallyillmechanicallyventilatedpatientswithsepsisisrequired(grade1D)第七十一页，共八十页。PediatricConsiderationsinSevereSepsisN.BloodProductsNogradedrecommendationsO.