液体正平衡与严重脓毒症性急性肾损伤患者预后的相关性

PAGE1PAGE液体正平衡与严重脓毒症性急性肾损伤患者预后的相关性摘要目的探讨液体正平衡与严重脓毒症性急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）患者预后的相关性。方法回顾性分析2012年1月至2014年8月收入我科的90例严重脓毒症AKI患者的临床资料，根据严重脓毒症性AKI患者28天预后情况分组为存活组（n=64）和死亡组（n=26），评价患者液体正平衡和预后的关系。结果：①严重脓毒症AKI患者存活组与死亡组年龄及病情严重程度无统计学差异，但死亡组容量负荷更高，表现为：与存活组相比较，其液体平衡的平均值更高（P<0.05），尿量更少（P<0.05）。②在ICU治疗期间，早晚期CRRT组的患者病死率无统计学差异；但晚期CRRT组患者平均每日容量负荷明显高于早期CRRT组患者（P<0.05），其氧合指数更差（P<0.05）。③与严重脓毒症性AKI患者的28天病死率有关的变量分别为：接受CRRT治疗、氧合指数和液体平衡>500ml；其中液体平衡>500ml是影响严重脓毒症AKI患者预后的独立危险因素；液体正平衡量越大，患者预后越差；接受CRRT治疗是影响严重脓毒症AKI患者预后的保护性因素。结论严重脓毒症性AKI患者有很高的死亡率，液体平衡＞500ml是影响严重脓毒症合并AKI患者的独立的危险因素，早期进行CRRT治疗能够减轻肾衰竭患者的液体潴留，改善组织氧合情况。关键词严重脓毒症急性肾损伤液体正平衡严重脓毒症是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其致死率为20%-50%[1]。早期目标导向治疗可明显降低严重脓毒症患者的死亡率[2]，但大部分严重脓毒症患者在液体复苏治疗过程中出现不同程度容量超负荷。持续的液体超负荷引起内脏水肿是导致腹内压升高和腹腔间隙综合征的高危因素[3]，使肾静脉内压力增高，肾血流下降，引发AKI[4]。脓毒症合并AKI的发生率为30-50%，脓毒症合并重症AKI患者病死率高达70%[5]。本文对严重脓毒症性AKI患者液体复苏的平衡状态与预后关系进行了回顾性研究。1.材料与方法：研究对象1.1.1临床资料及入选标准：2012年1月至2014年8月收入我院ICU、年龄18-85岁、入住ICU时间至少7天的严重脓毒症AKI患者，符合入选及排除标准的患者纳入本研究。脓毒症AKI诊断符合文献标准[5-6]。根据严重脓毒症性AKI患者28天的预后情况分为：①存活组；②死亡组；并将其分组为AKI1期、AKI2期和AKI3期患者，早期CRRT组和晚期CRRT组患者。其中AKI分期按照2012年KIDGO发布的最新AKI的分期诊断标准[6]。早期CRRT定义为ICU住院的前48小时内进行CRRT治疗，晚期CRRT定义为ICU住院的48小时后才进行CRRT治疗。1.1.2排除标准：①妊娠，年龄<18岁或＞85岁，终末期多器官功能衰竭者，心肺复苏术后或住院7天内死亡；②既往长期进行肾脏替代治疗的慢性肾衰竭患者；③存在严重的无法控制的疾病，如活动性出血、明确内脏严重损伤而未行手术处理；④急性心梗、心源性休克。1.2数据收集：数据收集包括患者年龄、性别、慢性基础疾病和入院诊断、感染部位、细菌学检测结果、抗生素的使用、是否使用升压药及利尿剂、急性生理和慢性健康评分（APAPCHEII）、继发器官衰竭评分（SOFAI）、每天的液体入量和出量、平均动脉压、动脉血气和实验室检查数据。1.3统计分析：所有数据用SPSS11.5统计软件进行分析。对初筛后合格的数据进行描述性统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示。计量资料作独立t检验。计数资料作卡方检验。为了评估基本情况与液体平衡对严重脓毒症合并AKI病人28天死亡率的影响，我们进行多变量Cox回归分析。所有统计均为双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。结果：2.1严重脓毒症AKI患者一般临床资料90例严重脓毒症AKI患者入选，其中严重脓毒症AKI患者死亡率高达71%。严重脓毒症AKI存活组及死亡组的基本情况总结见表1。两组患者在性别、年龄、感染部位及病情严重程度等均没有统计学差异。但是严重脓毒症AKI存活组患者住院时间及ICU住院时间相对更长。表一.严重脓毒症AKI患者存活组与死亡组临床资料比较严重脓毒症AKI性别年龄感染部位住院时间ICU入住时间APACHEⅡ评分SOFA评分男女肺内肺外存活组141271.94±14.93311843.31±25.9722.85±12.4724.99±4.568.72±3.2（n=26）死亡组382671.85±17.67391719.56±10.9612.19±12.4724.26±3.947.28±2.38(n=64)P值0.230.980.480.000.000.160.222.2严重脓毒症AKI不同分组患者病死率比较：根据亚组分析，在ICU治疗的前7天里，AKI2期和AKI3期病人病死率均高于AKI1期（85.71%vs51.42%，P=0.022；82.35%vs51.42%，P=0.00），但其两者之间病死率并无明显统计学差异(85.71%vs82.35%，P=0.76)。严重脓毒症AKI患者有24人接受CRRT治疗，24例接受CRRT治疗的患者在ICU治疗期间的28天内均死亡，早晚期CRRT的病死率无统计学差异。2.3严重脓毒症AKI患者液体平衡状况比较：严重脓毒症性AKI死亡组与存活组对比发现，死亡组患者液体平衡的平均值明显高于存活组（1112.12±546.85vs644.69±474.93，P=0.00），尿量也明显少于存活组（1224.07±708.79vs2032.36±723.53，P=0.00）。AKI2期和AKI3期病人的液体平衡明显高于AKI1期（1200.66±588.43vs679.87±456.72，P=0.00；1129.64±535.67vs679.87±456.72，P=0.00），但是AKI2期与AKI3期两组患者的液体平衡的平均值无统计学差异（1200.66±588.43vs1129.64±535.67,P>0.05）。在ICU治疗期间，晚期CRRT病人平均每日液体平衡明显多于早期CRRT患者（1178.81±397.03vs287.22±433.53，P=0.00）。2.3严重脓毒症性AKI患者的COX回归分析：为了评估基本情况与液体正平衡对严重脓毒症AKI患者28天预后的影响，我们进行多变量Cox回归分析(见表2)，结果显示：液体平衡>500ml是影响严重脓毒症AKI患者预后的独立危险因素，接受CRRT治疗是影响严重脓毒症AKI患者预后的保护性因素。将液体平衡的平均值分为不同的等级，分别为液体平衡≤500ml、500~1000ml、1000~1500ml、≧1500ml，从图6可以看出随着液体正平衡量越大，严重脓毒症AKI患者的生存时间越短，预后越差。表二.通过COX回归得到影响严重脓毒症合并AKI患者死亡的独立因素：因素βSE（β）WaldPRRRR95%CICRRT-0.8040.2798.2670.0040.448（0.259，0.774）液体平衡>500ml1.0060.4215.7020.0172.735（1.198，6.247）氧合指数-0.0070.0029.0080.0030.993（0.988，0.998）图1.不同液体平衡的严重脓毒症AKI患者的生存曲线3.讨论：对于严重脓毒症患者，液体复苏可通过降低血黏度、增加血流驱动压及调节内皮细胞和循环血细胞之间的相互作用最终发挥增加微循环灌注的作用。液体复苏还可明显降低内毒素诱导的炎症介质TNF-α、IL-8、IL-1β升高，提高抗炎介质IL-10的水平［7］，多项研究［8-9］证明早期目标导向治疗可明显降低严重脓毒症患者的死亡率；但大部分严重脓毒症患者在液体复苏治疗过程中出现不同程度容量超负荷。过度容量治疗将引起组织器官水肿，氧弥散距离加大，微循环障碍，继而出现MODS［10-12］。如何把握严重脓毒症患者液体正负平衡是临床亟待解决的问题。将严重脓毒症性AKI患者根据28天不同预后分成存活组和死亡组，两组患者年龄及病情严重程度相当，但是死亡组患者体内潴留的液体量更多，排出尿量明显少于存活组，呼吸功能也更差，说明严重脓毒症性AKI患者的液体潴留可能加重患者肺部氧合恶化，导致预后更差。在ICU治疗的前7日里，重症AKI（AKI2期和AKI3期）患者亦比轻症AKI患者（AKI1期）有更多的液体潴留。严重脓毒症患者，尤其是脓毒性休克患者，补充容量以增加肾脏灌注是保护肾脏免受损伤的重要治疗手段之一，但AKI患者的肾脏排泄功能受损，体内水分蓄积，更容易出现液体正平衡，而容量负荷过重又会导致肾静脉压升高、肾间质水肿、肾灌注降低，并且会激活肾素-血管紧张素系统，进而损伤肾组织。液体超负荷既是导致AKI的直接原因，也与其预后不良相关[13-15]。本组结果进一步说明了说明液体潴留加重严重脓毒症患者肾功能恶化，不利于肾功能恢复。因此，如何权衡液体复苏增加组织灌注与减少肾脏容量负荷之间的关系是重症医学医生亟待解决的问题。目前少见不同液体平衡与严重脓毒症AKI患者预后关系的研究报道。本研究以治疗1周内平均每日液体平衡值＞500ml为界讨论液体正平衡对严重脓毒症合并AKI患者预后影响。影响危重症患者的非显性失水的因素较多，临床上无法精确估计，本研究将严重