《成人危重症临床护理技术规范 第4部分：漂浮导管置管配合与监测（征求意见稿）》编制说明

《成人危重症临床护理技术规范第4部分：漂浮导管置管配合与监测》编制说明一、目的意义随着医学的发展，血流动力学监测在确定治疗目标、明确治疗方向、选择治疗方法及判断治疗效果中起到了重要作用。监测指标的变化反映了患者疾病过程的进展，是重症患者病情监测的重要手段。在有创血流动力学监测方法中漂浮导管能迅速对中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排血量、心排血指数、混合静脉血氧饱和度等数据进行监测，适用于肺动脉高压、心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞、呼吸功能衰竭、严重创伤、灼伤、各种类型休克、右心导管检查、冠状动脉搭桥术以及多种手术围术期的血流动力学监测，广泛应用于ICU、心内科、心胸外科、导管室，也可于普外科胰腺炎、肝移植等患者的病情监测。漂浮导管作为一项有创血流动力学监测的高级技术，在置管、使用、维护及数据监测期间的并发症不容忽视，文献报道并发症发生率为0.1%-68.9%，常见的有心律失常栓塞、导管移位和打结、肺动脉穿孔和破裂、气囊破裂、感染等，严重的可导致患者的死亡。而漂浮导管使用期间的护理配—2—合和观察涉及数据的可靠性和准确性，对治疗方案选择起着关键作用，同时对并发症预防、识别和干预更关乎患者安全。因此，编制组对国内8个省份的三甲医院进行了漂浮导管护理的及以上占22.41%。收集到临床护理人员对漂浮导管护理相关知不同医院、不同专科的临床护士在置管配合、日常维护、测量方法等方面存在较多疑问，缺乏统一的规范，很多专业问题亟待解决。—3—通过检索国外近75年含漂浮导管的文献9700篇，护理相侧重于研究漂浮导管的临床应用范围、右心导管检查术、在特殊案例中的应用以及临床应用效果评价、个案护理体会、与其他监测方法的比较等。国外未检索到漂浮导管相关的指南、标年发布了右心漂浮导管检查操作流程专家共识，2022年发布了肺血管病右心导管术操作指南。尚无针对漂浮导管护理方面的共识性、规范性文件发布。因此，通过本标准的建立和实施，将规范我省漂浮导管置管护理的基本要求、配合、维护、数据监测要点等内容，提高数据监测的准确性。通过置管前的充分评估、规范连接和严密观察，提高置管的安全性和数据的可靠性；通过正确维护和规范的测量，提高管道的使用效能，为治疗提供客观的血流动力学数据；在管道置入和留置期间，早期预见、减少和避免并发症，使漂浮导管在危重患者的救治中发挥积极作用，通过早期发现病情变化，及时实施救治，进而降低患者病死率，缩短住同时漂浮导管监测相较于右心导管检查费用更低，更容易—4—实施。在病情评估，指导临床治疗和预后判断方面有着重要价值，因此产生的社会和经济效益不言而喻。二、任务来源根据《省市场监督管理局关于下达2022年度江苏省地方标中心负责牵头组织起草2022年度江苏省地方标准项目计划中的第292项《临床护理技术规范》地方标准。经过标准起草团队深入调查研究以及多次编写组成员讨论，一致认为临床专科建设是国家卫健委“十四五”期间重点推进的内容之一，重症专业又是其中最受关注和重视的专科。目前重症医学专业常见和关键诊疗技术类别和编码比较明确，键技术患者占比）可以作为高优指标来评估临床专科能力。为进一步规范全省危重症护理关键技术，提升危重症护理质量，结合标准的科学性、规范性和实效性等属性，向省市场监督管理局申请将《临床护理技术规范》地方标准调成《成人危重症临床护理技术规范》（共6部分）系列标准。本文件是该系列标准的4部分：漂浮导管置管配合与监测。三、编制过程江苏省医疗质量控制中心管理办公室接到江苏省市场监督管理局下达的江苏省地方标准“临床护理技术规范”编制任务后，立即成立编制小组，查阅大量国内外漂浮导管相关文献，学习下发的标准编制相关内容以及发布的各项标准文件。对使用漂浮导管科室的护士进行调研，获取现存问题，小组成员进行总结形成该标准的初步框架。并于2022年10月启动编制工作，由14家医院组成的项目编制组，开始工作。本标准参照《右心漂浮导管检查操作流程专家共识》和《肺脉压测量技术）团体标准，应用循证护理的研究方法，调研了我省的漂浮导管护理现状，引用了大量的循证证据、按照GB/T起草规则》进行编制。收集了漂浮导管使用、护理相关措施及问题并进行分析研究。架内容，包括范围、规范性引用文件、术语和定义、缩略语、基本要求、置管前准备、置管中配合、置管后护理、拔管以及并发症的预防和处理，并进行分组及任务分配，开始核心技术要素的编写工作，每个周期各小组进行集中阅读讨论修改。行逐条讨论分析修改。修改本标准的名称为“漂浮导管置管配合与监测护理技术”。同部位压力波形示意图、血流动力学监测指标参考值以及漂浮导管的管腔介绍。织省护理质控中心组织专家进行指导，对标准进行初审。根据行业（领域）领导、专家的建议和意见，编制小组进一步对标准进行了修改。将置管前中后护理调整为置管准备、置管中配合、置管后护理，数据监测，并发症的预防和处理；调定压力零点由术语和定义修改至置管中配合；删除拔管护理。后再分组与院外编制小组成员对接讨论，收回修改稿，整合后再讨论、修改。核并进行修改。将调定压力零点修改为校零。漂浮导管测压及冲洗装置连接示意图、热稀释法CO/CI测量装置连接示意图、校零步骤示意图、热稀释法CO/CI测量操作流—7—终明确了标准内容中的术语及缩略语的数量及内容、校零频次时机、肝素盐水更换时间，PAWP测定时的充气容积、嵌顿时等。形成最终框架结构为基本要求、置管配合、置管后维护、数据监测、并发症的预防和处理以及附录。删除了附录中校零步骤示意图以及热稀释法CO/CI测量操作流程。修订及完善。织省护理质控中心组织专家进行指导。专家组对标准送审稿进行了认真而充分的审查，对有疑义的条款提出了具体的修改意见，对若干不同意见进行了充分讨论和协商。论并逐条修改后汇总。发往北京市、重庆市、吉宁省、湖北省、湖南省、江苏省各设区的市（南京市、无锡市、徐州市、常州市、苏州市、南通市、连云港市、连云港、盐城市、扬州市、镇江市、泰州市、宿迁属、民营的三级甲等综合性医院、三级甲等专科医院，很好地背景的管理者、ICU、CCU、心胸外科、导管室、手术高危科室的护士长和护士，以及精通标准编制的资深专家，很好地代表了《漂浮导管置管配合与监测》的管理层面和使用层面。3位专家未提出意见，见征求意见汇总表（按照要求文件另存并一并提交）。编制组汇总、分析、讨论反馈意见。采纳意见43条，未采纳意见19条。未采纳的意见均有具体的理由并予以反馈。对反馈意见中未采纳意见的结果及理由向意见提出专家进行反馈情况，基本达成一致。编写小组讨论、修改。2024年6月：根据初审意见继续修改提交形成终审核稿。四、主要内容1.标准主要内容及适用范围—9—本标准规定了漂浮导管置管护理的基本要求、配合、维护、数据监测及并发症的预防与处理。本文件适用于各级各类医疗机构为成人危重症患者开展漂浮导管置管配合与监测的注册护士，其他医务人员可参照执行。与现有的指南、专家共识的不同之处在于：右心漂浮导管检查操作流程专家共识规范肺动脉高压患者诊断及评估，基本框架包括基本设备及人员配置，术前准备，检查步骤、并发症肺血管病右心导管术操作指南规范右心导管检查术中的操作，基本框架包括适应症、禁忌症、术前准备、入路选择、操作过程、并发症及处理、结果计算与分析、儿童右心导管术操作注意事项、报告书写，目标使用人群依旧为临床医师。而我们本次制定的地方标准是漂浮导管相关的护理标准及规范，内容框架包括置管前后护理的基本要求、置管护理、数据监测及常见并发症的预防与护理，目标使用人群为注册护士。2.主要技术内容确定标准主要技术内容如下：本标准规定了漂浮导管置管护理的基本要求、配合、维护、数据监测及并发症的预防与处理。本文件适用于各级各类医疗机构为成人危重症患者开展漂浮导管置管配合与监测的注册护士，其他医务人员可参照执行。在正文中共列出4个标准。本标准明确了漂浮导管、肺动脉压、肺动脉楔压、心排血草和表述要求，给出了术语的英文对应词。本标准明确了中心静脉压、右心房压力、右心室压力、肺动脉压力、肺动脉平均压、肺动脉楔压、心排血量、心排血指数、混合静脉血氧饱和度的英文缩写及全称。本标准对监测环境设备、导管型号、置管观察、使用过程中压力图形的识别、监测及处置等做出了规定。其中参照WS/T为了更清晰的展示漂浮导管各管腔的连接，我们制作了附录A、B、C，说明各管腔的名称、测压及冲洗装置、热稀释法此章节对置管前和置管中的护理配合进行了具体的规定。标准条款6.1-6.10分别对置管前评估、用物准备、信息输入、患者体位、肝素盐水浓度、装置连接、校零、压力波形及观察记录内容等方面进行了要求。标准中明确经颈静脉、锁骨下静脉及股静脉进行穿刺，未提及其他静脉路径，因为多篇国内外文献中提出经静脉脉路径最佳，最直接进入心脏，其次锁骨下静脉及股静脉。查阅文献中肝素盐水有不同的配置方法，浓度从此章节对置管后维护的内容进行了具体的规定。标准条款7.1-7.7分别对置管后体位、穿刺部位观察记录内容、消毒、压力冲洗系统、校零时机进行了要求。在各类文献中没有明确置管后体位规定，本标准经过专家函询，并参考冠状动脉旁路移植术后置入主动脉内球囊反搏护理专家共识，规范床头抬高30°。肝素盐水更换时间有文献提出24小时更换一次，也有作者提出3天更换一次。校零频率有规范和“中心静脉压测量技术”团体标准，最终确定压力传感器套装（含肝素盐水）96小时更换一次，校零至少每8小时一识别读取、测量间隔时间等进行了要求。标准条款8.2.1-8.2.6对间歇热稀释注意事项等进行了要求。浮导管使用说明以及专家函询确定获取嵌顿压时宜保持在两个此章节对护理常见并发症的预防及处理进行了规范。标准条款9.1.1-9.1.4对心律失常的预防及处理进行了要求。标准条款9.2.1-9.2.5对血栓形成和栓塞的预防及处理进行标准条款9.3.1-9.3.3对肺动脉穿孔、破裂的预防及处理进行了要求。标准条款9.4.1-9.4.4对导管移位的预防及处理进行了要求。标准条款9.5.1-9.5.4对气囊破裂的预防及处理进行了要求。标准条款9.6.1-9.6.5对感染的预防及处理进行了要求。本标准所列出的并发症中心律失常最常见，发生率最高可达68.9%，所以心律失常是我们重点防范的内容之一。感染发生率约19%，气囊破裂发生率在5%左发症之一，并且与护理相关，通过护理干预能够预防，减少发然发生率较低，但严重者可致死。查阅文献还有穿刺相关并发症、管道打折、迷走反射等，都与医疗行为密切相关，所以未列出进行详细的规范。血栓栓塞特别是肺栓塞发生率低，但是严重程度高，所以在最终版本标准加入了“血栓形成和栓塞”的预防和处理，并按照严重程度排在第二位。关于管道留置时间，查阅文献的结果包括48-72小时、3-5附录A漂浮导管管路及型号说明。附录A对漂浮导管的各通路名称进行了规范，并注明四腔、六腔、七腔漂浮导管分别包含的通路。附录B漂浮导管测压及冲洗装置连接示意图。附录B对PA监测管道的连接进行了规范。附录C对热稀释法CO/CI测量装置连接以及各部件名称进行了规范。附录D漂浮导管在不同部位压力波形示意图。附录D对漂浮导管在各个部位的压力波形及a、v波进行了规范。附录E漂浮导管血流动力学指标参考值。附录E对数据监测中中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉楔压、肺动脉平均压、肺动脉压、心排血量、心排血指数及混合静脉血氧饱和度的参考值、单位进行了规范。监测数据的参考值在教科书、专家共识、指南等中都有所提及，所给出的范围也各有差异，经过专家函询，并按照最新发布以及指南高于专家共识的原则，最终参考了《现代麻醉学》（第五版）以及2022肺血管病右心导管术操作指南明确了参考值的范围。本标准由省心血管护理专业的骨干和专家、护理管理专家、危重症医学专家、高校教师及标准制订方面的专家多次讨论会、共同商讨决定，同时结合各位专家的意见与建议，制定了适合我省漂浮导管置管与数据监测的总体框架。本标准结合我省漂浮导管使用现状，结合中华护理学会的中心静脉压测量技术的团标及专家共识、指南更新的循证证据，提出了置管配合、置管后维护、数据监测和并发症的预防与处五、技术指标确定的依据1.依据有关国家及省市法律法规、政策文件、国家标准、行业标准、地方标准、漂浮导管的指南、专家共识等循证证据。标准的结构和编写规则》要求进行编写。3.文中引用的国家标准及行业规范见以下列表，主要用于医疗机构消毒、病区感染管理以及静脉治疗护理技术。现行的标准及规范中并没有针对漂浮导管护理技术的，因此，需要根据我省行业分布的特点制定切合我省实际的标准。4.本标准为首次制定。六、重大分歧意见的处理过程和依据七、与相关法律法规和国家标准的关系目前国内外尚没有相关的国际标准、国家标准或行业标准，与现行的法律、法规无冲突和违背。八、推广实施建议1