正本清源回归血管专家讲座

3个“独特”缔造1个“唯一”唯一取得科克伦和《Stroke》双重权威证据证实改进认知/抑郁扩脑血管药品正本清源回归血管第1页循证医学文件等级/collections/ebm/pyramid.cfm/ebp/ebptools.html低高正本清源回归血管第2页Cochrane循证医学中心荟萃分析尼莫地平取得最高级别循证医学证据支持TheCochraneLibrary,Issue4正本清源回归血管第3页年《Stroke》证据尼莫地平使认知功效损害降低44%

第一项专门治疗皮质下血管性痴呆双盲随机对照研究长达一年认知损害研究**MMSE评分恶化最少3分患者（%）**P<0.01Stroke.;36:619-624正本清源回归血管第4页指南/共识推荐美国神经病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mgtid)能够改进记忆功效澳大利亚痴呆治疗指南认知功效损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗能够获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改进认知功效和临床综合印象血管性认知功效损害中国教授共识尼莫地平是有循证医学证据、可改进认知功效药品之一尼莫地平与抗抑郁药联用可改进血管性抑郁除改进认知外，尼莫地平改进血管性抑郁疗效是否也取得国际循证支持？正本清源回归血管第5页抑郁:是一个脑血管病吗？GeorgeS.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创建人血管性抑郁发展史1905年：Gaupp报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post提出“脑血管病介导抑郁”1980s：MRI见T2高信号与老年抑郁相关，尤其见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”概念当前：多项临床试验开展“血管性抑郁”先驱者正本清源回归血管第6页探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间关系Neuropsychopharmacology()29,2278–2284Alexopoulos教授早在年已发表相关研究假设：血管病变对抑郁患者治疗效果产生不利影响方法：112例老年重性抑郁患者，接收西酞普兰40mg/日治疗8周，用累积疾病评分量表（CIRS）评定血管负担结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差独立危险原因正本清源回归血管第7页对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology()29,2278–2284抑郁未缓解患者百分比缓解天数有血管负担无血管负担P＝0.008正本清源回归血管第8页年循证医学证据

多中心、双盲、随机、抚慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀＋尼莫地平30mgtid

对照组：氟西汀＋抚慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498第一项抗抑郁药品联合血管干预

治疗卒中后抑郁随机、双盲研究正本清源回归血管第9页尼莫地平有效改进血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀组抚慰剂＋氟西汀组74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5利用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判断疗效IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498有效率完全缓解率54%27%P=0.006正本清源回归血管第10页临床困扰－血管性抑郁复发问题与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总来说预后更差血管性抑郁反抗抑郁药反应较差，起效所需时间较长，而且有增高复发率和再燃风险抑郁症状60%复燃CerebrovascDisForeignMedSci,September15,—Vol13,No.9：694正本清源回归血管第11页完全缓解后复发率尼莫地平组对照组3.7%35.7%40%20%030%10%八个月内复发率，

尼莫地平组仅为抚慰剂组十分之一9倍P=0.006IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498正本清源回归血管第12页小结对血管性抑郁患者，单纯抗抑郁药治疗效果不好尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提升抗抑郁疗效－显著提升有效率（74%vs53%,P=0.028）－显著提升完全缓解率（54%vs27%,P=0.006）－显著降低复发率（3.7%vs35.7%,P=0.006）IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498应充分重视从血管角度干预办法正本清源回归血管第13页关注国际最新研究尼莫地平联用抗抑郁药治疗血管性抑郁研究起始日期：年8月预计结束日期：年8月美国国立精神卫生研究所（NIMH）正本清源回归血管第14页对临床经常所提问题总结临床实践中无法评价尼莫地平改进认知疗效，用药前后看不出区分尼莫地平与其它CCB是否能够联用？尼莫地平详细使用方法用量怎样？正本清源回归血管第15页认知功效损害进展迟缓，症状隐匿随年纪增加，认知功效衰退是个必定过程，脑血管病将大大加速这个进程其它慢性疾病VS认知功效损害高血压/高血糖等：主要损害是脏器，心、脑、肾等器质性损害症状显著认知功效损害：损害是思维、精神，进展迟缓，症状隐匿更易被忽略，难以评定正本清源回归血管第16页怎样治疗才算可行、有效？逆转认知功效损害？延缓进展也是一个疗效循证医学证据可为我们提供关于疗效判定主要参考停顿认知功效损害？延缓认知功效损害？正本清源回归血管第17页健康血管病变痴呆死亡认知损害神经病变卒中防重于治，尼莫地平可从源头遏制和延缓认知功效损害发生尼莫地平延缓痴呆发生美金刚多奈哌齐正本清源回归血管第18页可经过专业量表评定尼莫地平疗效年科克伦荟萃分析纳入研究中，采取以下量表评定尼莫地平改进认知疗效：Ban1990MMSEDorn1985数字符号测验Ferrario1993Randt记忆测验Fischhof1989简短认知行为测验(

SKT)Morich1996MMSEPantoni

MMSETobares1989老年临床评定量表(SCAG)认知功效域汇总以上试验，尼莫地平可有效改进血管性、退行性、混合性痴呆患者认知功效（P<0.00001）TheCochraneLibrary,Issue4正本清源回归血管第19页尼莫地平对皮质下血管性痴呆疗效和安全性随机临床对照研究Stroke.;36:619-624尼莫地平延缓认知功效下降44%MMSE尼莫地平延缓总体衰退评分下降46%GDSGDS:总体衰退量表SCAG:老年临床评定量表尼莫地平显著改进SCAG评分7.8分(P<0.0001)SCAG正本清源回归血管第20页推荐采取对轻度认知功效损害更为敏感MoCA量表来评定疗效

操作简单，患者易于接收

测试快捷，用时约10min筛查轻度认知损害，较MMSE灵敏度高且特异性好正本清源回归血管第21页尼莫地平改进认知能损害各种症状（研究荟萃：4104例患者治疗12周后）Eur.J.Clin.Res.7.205-215,1995n=4104(显著改进病人%）正本清源回归血管第22页尼莫地平早期干预，防重于治选择性作用于脑血管，对血管性认知损害干预不是对症治疗，而是针对血管病因干预在脑血管病变阶段，患者可能还没有出现认知功效损害显著症状，因而可能难以觉察到主观“症状改进”实际上，脑血管病患者原来极有可能发生认知损害已经过血管干预被延缓了所以，尼莫地平是从源头上延缓解遏制患者认知损害发生尼莫地平作用机理和干预阶段决定了其防重于治临床效果正本清源回归血管第23页认知功效损害发生和治疗都需要长久过程缺钙问题随年纪增加而凸显↓从年轻时开始补钙↓预防日后缺钙带来并发症预防远期可预知疾病状态经典案例认知损害随脑血管病进程而凸显↓从早期阶段开始血管干预↓延缓认知功效损害发生尼莫地平血管干预补钙正本清源回归血管第24页医生提问临床实践中无法评价尼莫地平改进认知疗效，用药前后看不出区分尼莫地平与其它CCB是否能够联用？尼莫地平详细使用方法用量怎样？正本清源回归血管第25页CCB是临床最惯用降压药种类认知/抑郁与心脑血管疾病亲密相关尼莫地平应用越来越普遍临床思索尼莫地平与其它CCB能够联合使用吗正本清源回归血管第26页扩张脑血管尼莫地平+其它CCB怎样

作用机理上看：联用并不冲突同时提供心、脑保护作用更全方面尼莫地平硝苯地平等扩张冠状动脉、扩张末梢动脉血管全血管床覆盖正本清源回归血管第27页无“不能与其它CCB联用”禁忌硝苯地平控释片说明书与其它降压药*适用会加强硝苯地平降压作用*降压药：主要经过降低外周阻力降低血压正本清源回归血管第28页尼莫地平片说明书与其它降压药品合并应用可能增加降压效果无“不能与其它CCB联用”禁忌正本清源回归血管第29页先来澄清一个问题：尼莫地平属于降压药吗？中国高血压防治指南（年修订版）美国高血压防治指南（JNC-7）指南未将尼莫地平列入二氢吡啶类CCB降压药NO！正本清源回归血管第30页证实尼莫地平与其它降压药联用有效性与安全性最新循证证据Dataonfile.Bayer前瞻性、多中心、观察性临床研究研究时间：.8-.5研究人员：中国墨西哥

189名研究者样本量：1351例入选研究目标：检验尼莫地平对改进老年人认知功效安全性、耐受性和有效性正本清源回归血管第31页合并用药情况β阻滞剂：3.5%ACE抑制剂：11.7%二氢吡啶类CCB：22.4%

CCB硝苯地平是第二个频繁联合使用药品，仅次于乙酰水杨酸，占14.1%正本清源回归血管第32页尼莫地平联用降压药安全性结果联用后安全性非常好/好患者高达87.2%正本清源回归血管第33页尼莫地平与其它CCB联合使用对血管和神经双重保护作用改进认知功效和抑郁主要扩张脑血管，改进缺血脑组织血流，可治疗血管性头晕头痛与其它CCB作用靶点不一样，联合使用时不易引发低血压全血管