合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座

合并主要器官疾病患者术前评定和准备合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第1页ASA病情分级和围术期死亡率桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第2页ASA病情评定分级和围术期死亡率分级标准死亡率(%)

Ⅰ体格健康,发育营养良好,各器官功效正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外,有轻度并存病,功效代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限,但尚能应付日常工作1.82~4.30Ⅳ并存病严重,丧失日常工作能力，经常面临生命威胁7.80~23.0Ⅴ不论手术是否，生命难以维持24h濒死病人9.40~50.7桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第3页Ⅰ、Ⅱ级患者对麻醉耐受性很好,风险较小Ⅲ级患者器官功效虽在代偿范围内,但对麻醉和手术耐受力减弱,风险性较大,如在术前充分作好准备，尚能耐受麻醉和手术Ⅳ级患者因器官功效代偿不全,麻醉和手术风险性很大,即使术前准备充分,围术期死亡率仍很高Ⅴ级患者为濒死病人,麻醉和危险性极大,不宜行择期手术桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第4页心脏病患者施行非心脏手术术前评定和准备桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第5页

麻醉和手术危险性及结局心脏病变本身性质﹑程度和心功效状态非心脏病变对呼吸﹑循环和肝肾功效影响手术创伤大小麻醉和手术者技术水平术中和术后监测条件对出现各种异常情况及时判断和处理能力桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第6页

统计资料心脏病变发生率41~50岁6%51~60岁23%61~70岁45%70~80岁100%桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第7页合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第8页手术前评定

心脏病患者能否耐受麻醉和手术，主要取决于：心血管疾病严重程度和代偿功效其它器官受累情况需要手术治疗疾病桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第9页一、病史

先天性心脏病注意其发育、活动情况，有没有心力衰竭、紫绀及重复肺部感染史。对有上述症状和体征者，其手术危险性增大。

风湿性心脏病手术危险性与瓣膜损坏程度、心功效及因长久瓣膜疾病对其它主要脏器肺、肾、肝损害程度相关。

缺血性心脏病注意心绞痛发作频度、治疗药品及效果，有没有心力衰竭、心肌梗死及梗死时间、范围，是否有瓣膜损害。桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第10页二、心功效评定心功效分级及客观评价心功功效状态客观评价第Ⅰ级体力活动不受限。活动后无显著A级无心血管病变心慌、气短、呼吸困难或心绞痛客观证据第Ⅱ级体力活动稍受限。普通体力活动即B级有轻度心血管感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛病变客观证据第Ⅲ级体力活动显著受限。轻度体力活动C级有中度心血管即感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛病变客观证据第Ⅳ级体力活动能力完全丧失。休息时仍D级有重度心血管有心力衰竭症状或心绞痛病变客观证据桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第11页心功效Ⅰ~Ⅱ级病人对麻醉与手术耐受性很好；心功效Ⅲ级病人对麻醉有一定危险性；麻醉前应充分准备,应防止增加心脏负担.心功效Ⅳ级病人麻醉与手术危险性很大;普通需推迟手术。心功效与麻醉和手术危险性桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第12页心功效分级与CI﹑EF﹑LEVDP心功效分级EFLEVDP运动时LVEDP休息时CI

Ⅰ>0.55正常,(≤12mmHg)正常,(≤12mmHg)>2.5L/min.m2

Ⅱ0.5~0.4≤12mmHg正常或>12mmHg2.5L/min.m2±Ⅲ0.3>12mmHg>12mmHg2.0L/min.m2±Ⅳ0.2>12mmHg>12mmHg1.5L/min.m2±桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第13页NYHA心功效分级级别功能状态Ⅰ患者有心脏病,体力活动不受限制,普通体力活动后无过分疲劳感,无心悸﹑呼吸困难或心绞痛(心功效代偿期)Ⅱ患者有心脏病,体力活动稍受限制,休息时觉舒适,普通体力活动会引发疲劳﹑心悸﹑呼吸困难或心绞痛(Ⅰ度或轻度心衰)Ⅲ患者有心脏病,体力活动显著受限,休息时尚感舒适,但轻体力活动就引发疲劳﹑心悸﹑呼吸困难或心绞痛(Ⅱ度或中度心衰)Ⅳ患者有心脏病,已完全丧失体力活动能力,休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛,任何体力活动都会使症状加重(Ⅲ度或重度心衰)桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第14页三、临床危险原因评定1、病人存在急性充血性心力衰竭是围术期主要危险原因缺血性心脏病在围术期发生心肌梗死和心室功效障碍危险性更高。2、心肌梗死距手术时间对提醒围术期危险性含有一定意义急性心肌梗死30d作为急性期，在6~8周之内行手术其危险性增加。桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第15页3、不稳定性心绞痛作为临床危险原因得到重视不稳定性心绞痛其围术期心肌梗死发生率为28%，对这些病人应延期手术和深入内科治疗。4、糖尿病病人围术期心血管意外发生率增高桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第16页四、心脏危险指数

Goldman多原因心脏危险指数

参数计分病史心肌梗死<6月10年纪>70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心衰征象11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律，术前有房早7连续室性早搏>5次/分钟7普通内科PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg3情况差K+<3mmol/L,Bun>18mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床腹内、胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53分桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第17页Glodman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率分级计分显著非致命并发症发生率病死率1级0~50.7%0.2%2级6~125%2%3级13~2511%2%4级≥2622%56%

桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第18页1~2级病人其手术危险与普通病人无差异；3级相当于临床心功效Ⅲ级，有较大危险性；4级相当于临床心功效Ⅳ级，麻醉和手术风险很大，只宜施行紧急抢救手术。桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第19页五、常规与特殊检验(一)心电图1.常规心电图2.心电图运动试验3.动态心电图桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第20页(二)超声心动图1.常规超声心动图如LVEF小于35%常提醒心功效差.围术期心肌梗死发生率增高,充血性心力衰竭机会也增多2.超声心动图应激试验(三)双嘧达莫-201Tl闪烁摄影桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第21页六、冠状动脉造影

是判断冠状动脉疾病金标准桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第22页七、术前评定指南

1996年美国ACC/AHA提出了心脏病病人施行非心脏手术围术期心血管评价指南.又作了修订.首先从病人病人存在心血管危险原因,拟行手术应激反应大小,结合病人体能状态综合评定.桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第23页(一)心血管危险原因1.高危①不稳定性冠脉综合症含有主要缺血危险性证据急性或近期心肌梗死(心肌梗死后7~30天)不稳定或严重心绞痛桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第24页②心力衰竭失代偿③严重心律失常(高度房室传导阻滞,病理性有症状心律失常,室上性心动过速心室率未得到控制)④严重瓣膜病变桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第25页2.中危

①心绞痛不严重②有心肌梗死史或病理性Q波③曾有心力衰竭史或当前代偿性心力衰竭④糖尿病(尤其是胰岛素依赖性)⑤肾功效不全桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第26页3.低危

①老年②心电图异常(左心室肥厚,左束支传导阻滞,ST-T异常③非窦性节律(如房颤)④体能状态差⑤有脑血管意外史⑥高血压未得到控制

桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第27页(二)体能状态

经过对病人日常活动能力了解,从而预计病人最大活动能力.用代谢当量水平(METs)表示.1MET是休息时氧耗量.良好体能状态,体能活动普通可大于7METs中等体能状态,体能活动为4~7METs病人体能状态差,METs小于4.桃源县人民医院合并重要器官疾病患者的术前评估和准备专家讲座第28页(三)外科手术危险性