围手术期的心血管疾病风险

围手术期心血管疾病风险李绍敏围手术期的心血管疾病风险第1页外科、麻醉科和心血管医生临床上经常碰到问题：能否进行手术和麻醉？手术安全性怎样？术前术后怎样用药？患者某种疾病需要手术，但他同时患有(或者可能有）心血管疾病围手术期的心血管疾病风险第2页伴随外科技术发展以及高龄手术病人增多、心血管疾病发病率升高，心脏病患者接收外科（非心脏）手术治疗是临床医生难以回避问题。据统计中年以上者非心脏手术死亡原因中，心血管并发症占25%~50%，所以必须对围术期心血管疾病风险进行评定。手术对心脏影响来自手术操作和麻醉两个方面。围手术期的心血管疾病风险第3页外科手术心血管事件风险来自两个方面一、心血管疾病危险分层二、手术风险分级围手术期的心血管疾病风险第4页心血管疾病危险分层取决于以下方面：1、心脏功效心脏功效分级，心脏有没有显著扩大2、心肌供血冠状动脉供血，有没有心肌缺血3、心律失常有没有严重心律失常者围手术期的心血管疾病风险第5页NYHA心功效分级分级功效状态I体力活动不受限制。普通体力活动不引发过分疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，普通体力活动即引发上述症状III体力活动显著受限。休息无症状，轻微活动即引发上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重围手术期的心血管疾病风险第6页6分钟步行试验（6MWT）1级：＜300m2级：300~374.9m3级：375~449.5m4级：＞450m到达3级或4级者，反应心脏功效靠近或已到达正常。围手术期的心血管疾病风险第7页加拿大心血管协会心绞痛分级普通体力活动如行走，登楼不发生心绞痛，工作或娱乐担心、长时间活动发生心绞痛日常活动因为心绞痛而轻度受限，快速行走或登 楼、爬山、饭后、行走或遇寒风或情绪激动时或 于醒后数小时发生心绞痛，平地行走超出两个街 区，或在正常情况下引发心绞痛。日常活动显著受限制。在正常情况下，正常速 度行走1-2个街区，或登一层楼即引发心绞痛任何体力活动即可引发心绞痛，休息时也可发 生心绞痛。围手术期的心血管疾病风险第8页心血管疾病危险分层高度风险急性冠脉综合征近期心肌梗死(≤3O天)失代偿充血性心力衰竭严重心律失常（高度或完全房室传导阻滞、室上性心律失常伴未控制心室率、恶性室性心律失常）严重瓣膜病围手术期的心血管疾病风险第9页中度危险中度心绞痛陈旧性心肌梗死病史或q波代偿或早期充血性心力衰竭糖尿病围手术期的心血管疾病风险第10页低度危险高龄异常心电图(左室肥厚、左束支传导阻滞、T波异常)非窦性心率(如房颤)轻度心功效不全脑卒中史没有控制高血压围手术期的心血管疾病风险第11页手术风险分级1、手术类型2、手术紧迫性是否3、麻醉

围手术期的心血管疾病风险第12页1）手术类型

高度危险性（心梗或心源性死亡>5%）：

主动脉大血管手术外周血管手术急诊大手术，尤其是老年人危险性更大预计手术时间长伴体液转移多或失血量大手术围手术期的心血管疾病风险第13页

中度危险性（心梗或心源性死亡1%~5%）

胸腔或腹腔内手术颈动脉内膜切除术头颈部手术矫形外科手术前列腺手术围手术期的心血管疾病风险第14页低度危险性（心梗或心源性死亡<1%）

内镜检验和手术白内障手术浅表组织活检术乳腺手术围手术期的心血管疾病风险第15页2）手术紧迫性是否

紧急手术外科情况不快速处理即危及生命，比如内脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时无须多考虑心脏情况，应尽可能做好准备，争取手术。择期手术外科情况威胁生命，非手术不能处理，但并非紧急（如些恶性肿瘤）。此时尽早作好充分准备后进行手术。普通手术外科情况属普通慢性病或可用非手术方法治疗者，宜多考虑心脏情况，心脏病较重者尽可能不做手术，或待心脏病好转后再考虑手术。围手术期的心血管疾病风险第16页3）麻醉

麻醉对心血管影响有二，即麻醉药品对心血管直接作用麻醉时经过自主神经系统改变对心血管间接作用麻醉药对循环或呼吸功效有抑制作用。抑制心肌收缩力药品，如氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、硫喷妥钠，普鲁卡因等；引发血压下降药品，如硫喷妥、普鲁卡因、氟派利多、吗啡、哌替啶、芬太尼等。肌肉松弛剂，如琥珀胆碱可引发心动过缓或心跳暂停，还可使横纹肌释出钾引发高钾，筒箭毒碱使血压下降。这些都会对心脏产生不利影响。围手术期的心血管疾病风险第17页临床资料

从1989~1998年(301医院）老年病科全部行非心脏手术老年病人(包含老年前期)共3088例,年纪50~99岁,平均63岁,男2223例,女865例,其中60岁以上老年人1938例。共有91例出现术中心血管并发症。并发症包含心律失常、ST-T缺血改变、血压改变和心跳骤停.

围手术期的心血管疾病风险第18页围手术期的心血管疾病风险第19页围手术期的心血管疾病风险第20页围手术期的心血管疾病风险第21页在平均手术时间、出血量、手术暴露范围和手术切除影响等方面,泌尿系手术均不长于和多于腹部及胸部手术,但术中并发症却多于胸、腹部手术,且术中心血管并发症以严重窦性心动过缓、低血压和心跳骤停等易受迷走神经影响并发症为多,占全部术中心血管并发症51%。所以认为,对于术中心血管并发症发生,神经、激素作用和应激反应可能起更主要作用。围手术期的心血管疾病风险第22页心脏危险性术前评定围手术期的心血管疾病风险第23页心脏评定目标确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）术前适当内科治疗能够改进病人心脏情况，部分心脏病理情况能够治愈（如心律失常病人安装起搏器等）判断术前PCI或CABG是否必要围手术期的心血管疾病风险第24页术前心血管评定主要伎俩术前心血管评定病史体格检验特殊心血管检验其中病史、体检和ECG是术前心脏评定基础围手术期的心血管疾病风险第25页病史、体格检验确诊有没有心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）评定心脏病变严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能情况和近期心血管治疗情况）确定伴随疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功效不全等有没有严重电解质紊乱围手术期的心血管疾病风险第26页心电图、X线胸部摄片及超声心动图应作为常规检验。运动平板试验是评定运动耐量客观伎俩。在运动试验中能到达较高心率及负荷者，围手术期心脏并发症少。动态心电图监测或负荷心脏超声评定围手术期危险性。围手术期的心血管疾病风险第27页常规心电图检验（12导联）半数冠心病病人会出现心电图改变但最少有30%-50%病人没有任何心电图表现常见心电图表现心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等ST-T改变左心室肥大围手术期的心血管疾病风险第28页常规心电图检验价值价值作为术前深入心脏检验依据术前心电图改变能够指导术前治疗作为术中和术后心电图改变对照和比较，有利于及时发觉术中和术后异常缺点阳性率低，需要结合临床判断围手术期的心血管疾病风险第29页动态心电图检验利用连续和动态心电图统计发觉静止缺血、心律紊乱和心率改变Raby等人研究176名血管外科病人进行动态心电图检验，32例出现静止缺血，其中12例(12/32)术后出现心脏并发症144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症所以认为：敏感性92%，特异性88%围手术期的心血管疾病风险第30页UCG心脏基本解剖结构，了解心室壁运动情况了解心瓣膜活动情况，有没有狭窄和返流，有没有血栓和赘生物测量心脏射血分数围手术期的心血管疾病风险第31页其它运动心电图、放射性核素扫描、超声心动图应激试验、冠脉造影围手术期的心血管疾病风险第32页冠心病人术前评定指南应将以下三种情况结合进行综合评定心脏病严重程度病人体能贮备外科手术危险程度围手术期的心血管疾病风险第33页体能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠指标体能状态可用代谢当量（MET）来判断。一名40岁、体重70千克男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。2MET是指需要2倍于基础氧耗量才能完成运动。优异>10，良好7～10，中等4～7，差<4患者体能状态评定围手术期的心血管疾病风险第34页各种活动能力需要评定表1MET你能够…..2、自己照料自己如：吃饭、穿衣或上厕所吗？3、以3-4km/h速度在平地步行1或2个街区吗？在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗？围手术期的心血管疾病风险第35页各种活动能力需要评定表4MET你能够5、爬一层楼梯或攀登一座小山吗？6、以6km/h以上速度在平地步行吗？7、跑一小段距离？8、在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板、提起或挪动重家俱吗？9、参加适度娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球、跳舞、网球双打、投篮或射门吗？>10MET参加担心运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？围手术期的心血管疾病风险第36页心脏评定后三种结局取消手术首先进行PCI手术或CABG手术推迟手术进行必要术前准备（内科治疗），降低手术风险能够手术低危急诊围手术期的心血管疾病风险第37页心脏病人非心脏手术围手术期评定择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状两年内作过心脏评定，至今无改变临床评定病史和体检高危原因不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危原因轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病低危原因老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检验冠脉造影

体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检验冠脉造影

围手术期的心血管疾病风险第38页围手术期的心血管疾病风险第39页心脏危险指数评定Goldman积分0-5分者为I级，危险性为0.3％-3％；6-12分者为Ⅱ级，危险性为1％-10％13—25分者为Ⅲ级，危险性为3％-30％26-53分者为Ⅳ级，危险性为19％75％围手术期的心血管疾病风险第40页常见心血管疾病与手术风险围手术期的心血管疾病风险第41页一、冠心病

1．临床方面：冠心病是围手术期并发症主要原因。有过心梗者发生围手术期心梗危险性较无冠心病者高10倍以上。术前或术后holter检测出无症状心肌缺血患者，约有30%出现临床并发症，包含AMI、不稳定性心绞痛、肺水肿、心源性死亡。对于挽救生命急诊手术，必须及时施行而不应过分考虑心脏危险原因。围手术期的心血管疾病风险第42页对于那些已知或疑有冠脉病变患者（稳定型心绞痛），风险增加与冠脉狭窄位置和程度相关。不稳定心绞痛患者难以接收较大择期手术。普通认为心肌梗死后3～6个月内为高危险期。心梗后围手术期危险度与残余心肌数目和左心功效关系亲密。ACC／AHA推荐，心梗后30d为急性期，其高危状态可能会延长到6～8周，在此之后这类病人可列为中度危险人群。围手术期的心血管疾病风险第43页

2．降低冠心病围手术期危险性方法药品●β受体阻滞剂可降低术中发生心肌缺血和术后发生心梗，接收大手术高危病人应常规使用β受体阻滞剂（目标心率＜65bpm）。●阿司匹林、他汀类及ACEI需服用至手术当日或前一日。●无证据表明使用硝酸酯类可降低心脏事件，预防性静脉用硝酸酯类只限于高危者。围手术期的心血管疾病风险第44页严重冠心病患者，术后可能发生心肌梗死，且不少是无痛性心肌梗死。心动过速、低氧血症、低血压、低心排量等为其诱因。普通在术后第三天为发生心肌梗死高峰，故宜在术后监护最少5天。手术后频发无症状性心肌缺血常是心肌梗死先兆，应及时地给予治疗，包含纠正诱发原因、静脉点滴硝酸甘油和使用肝素制剂等。心肌梗死一旦发生，其处理与非手术患者相同。围手术期的心血管疾病风险第45页二、高血压与血压正常者比较，高血压病人术后发生心脏并发症危险性增加，危险性增加主要原因是高血压病人中有较高冠心病、左室功效不全、肾衰等。轻中度高血压，且无靶器官受累者，可安全地接收全麻和较大非心脏手术。轻中度高血压且无靶器官受损者没必要为有效控制血压而推迟手术至数周或数月后。术前有严重高血压者围手术期发生心梗和心衰危险性增加，术前应控制好血压。围手术期的心血管疾病风险第46页ACC/AHA指南高血压(Ⅰ级和Ⅱ级)不是围手术期心血管并发症独立危险原因,未伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病或者终末器官损害轻、中度高血压患者,能安全地耐受手术而无须推迟。对于高血压Ⅲ级手术患者,应该推迟手术以取得对血压有效控制。尤其是对于合并有靶器官损害重度高血压患者,延期手术以取得对术前血压充分治疗是合理围手术期的心血管疾病风险第47页临床术前连续服用β受体阻滞剂可降低插管引发血压升高、心动过速及心肌缺血；降低术后房颤发生率及心血管并发症发病率和死亡率，尤其适合术前应用，应大力提倡。术前用利尿剂可引发慢性低血容量，在麻醉时可出现低血压，必要时要用扩容剂，术后早期可能需更多补液。术中发生高血压，可用加深麻醉，静注降压药品；术中发生低血压可减轻麻醉深度或补充液体纠正，不要用α受体兴奋剂（多巴胺或多巴酚丁胺可用）。围手术期的心血管疾病风险第48页术后高血压常由焦虑、疼痛、低氧血症及停顿正压通气后容量负荷过重引发，所以强调针对诱发原因治疗。吸氧、止痛及利尿是惯用治疗术后高血压有效方法，应尽早恢复口服降压药，顽固高血压者，可静脉用硝普钠等。围手术期的心血管疾病风险第49页三、瓣膜性心脏病心瓣膜病变患者进行手术主要危险为心力衰竭，其它还有快速心律失常、栓塞及心内膜炎。若心功效在Ⅱ级以下，无风湿活动或严重心律失常，手术危险性并不比心功效正常者大。心功效在Ⅲ、Ⅳ级者手术危险显著增加。严重主动脉瓣及二尖瓣狭窄且有症状者在手术和麻醉时轻易发生突然死亡或肺水肿，应先行纠治。对二尖瓣及主动脉瓣关闭不全合并心衰者，可在监护下用扩血管药品以降低左心阻力，降低返流，在可能改进心功效条件下进行手术。围手术期的心血管疾病风险第50页有风湿活动者，应待风湿活动控制后2-3月再予考虑。瓣膜病变（包含人工瓣膜）者进行外科手术时，术前术后均要使用抗生素预防感染性心内膜炎。人工瓣膜长久用华法令手术时易发生出血，应术前停用，并静脉应用肝素。围手术期的心血管疾病风险第51页四、充血性心力衰竭充血性心衰是围手术期主要危险原因之一，心功效越差死亡率越高。如端坐位，呼吸困难，两肺湿性啰音，第三心音奔马律等。术前应使用利尿剂、ACEI、扩血管药品、正性肌力药品等；洋地黄作用价值有限，普通不主张术前洋地黄化。尽可能在心衰满意控制一周后再行手术。围手术期的心血管疾病风险第52页心衰控制病人术后发生肺水肿危险性仍很高。术后心力衰竭除原有心功效不全者外，多数是由术后补液过多、过快引发，多发生在正压通气停顿后或术后24-48小时。在这种情况下，静脉用利尿剂最为有效。手术后应注意预防感染，呼吸道感染最常见，也是诱发心力衰竭主要原因，须用抗生素治疗。先天性心脏病或办膜病患者手术后应继续用足量抗生素以预防感染性心内膜炎。围手术期的心血管疾病风险第53页五、心律失常心律失常可为器质性心脏病临床表现，常为围手术期心脏并发症信号。无器质性心脏病患者室性期前收缩不应视为心脏并发症危险原因。当前无证据显示，术前用药主动控制无症状室性期前收缩及非连续性室性心动过速，或预防性用药可降低围手术期心脏并发症。但临床仍对频发及复杂室早、短阵室速、室早伴显著ST-T缺血性改变者给予治疗（病因及诱因治疗、抗心律失常）。围手术期的心血管疾病风险第54页β受体阻滞剂、钙拮抗剂及腺苷能有效地治疗室上性心动过速，所以发生室上性心动过速时，利用这些药品治疗而比预防性使用洋地黄更有效。已满意控制心室率（80bpm左右）慢性房颤，不要因手术而复律，只需术中及术后加强监护。手术后电解质平衡应加注意。术后易有稀释性血钠过低及缺钾，前者可在限制进水后逐步恢复，缺钾则须补钾，并适当补镁。若有少尿及肾功效不全须注意发生血钾过高。低钾或高钾均可造成恶性心律失常。围手术期的心血管疾病风险第55页无症状一或二度房室传导阻滞及病态窦房结综合征普通可耐受手术，但在麻醉及手术时须预防刺激迷走神经出现三度房室传导阻滞或心搏骤停。凡有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯-综合征既往史者及病态窦房结综合征伴有昏厥、黑蒙或频繁长间歇心搏骤停者，均应在手术前安装暂时或永久起搏器，以防手术中发生意外。在紧急时来不及安装心脏起搏器，可用异丙肾上腺素或阿托品以提升心室率。窦缓心率在40~50bpm左右并有眩晕、晕厥者往往是病窦，应术前安置暂时起搏器。如无相关症状多能耐受手术。围手术期的心血管疾病风险第56页合并心血管疾病者术中

注意事项麻醉方面1、高血压、冠心病、心律失常者局麻时不宜加入肾上腺素；2、椎管内（包含硬膜外）麻醉偶可引发血压骤降甚至心搏骤停，心功效不好或冠脉供血不足者不宜应用；但连硬外麻醉因为分次小量用麻醉药，麻醉范围局限、作用慢、易于调整，低血压时有足够时间进行纠正，对心脏病者行下腹部手术较适当；3、气管插管操作要快，以降低迷走N反应；4、维持适当全麻深度，保持良好供氧、预防酸或碱中毒，防止血压急剧波动。围手术期的心血管疾病风险第57页手术1、做好监护，较大手术需麻醉科与内科医师共同监护；2、尽可能缩短手术时间、防止大出血、防止短时间内大量快速输液（血）；术中出现低血压或休克、心律失常要尽快纠正；3、发生心跳骤停按常规心肺复苏程序复苏（包含电除颤）；4、装有起搏器者电刀及地级板应尽可能远离起搏器（30cm以上）且不要