慢性心衰治疗课件

慢性心力衰竭

1编辑版ppt

充血性心力衰竭E.Braunwald“心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态”2编辑版ppt3编辑版ppt心力衰竭的病因学

心力衰竭的病因冠心病最常见高血压特发性扩张型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病危险因素左心室肥厚独立于高血压吸烟高脂血症糖尿病4编辑版ppt心力衰竭病因292000人群中的统计(UK)

冠心病

52%

特发性心肌病

13%

瓣膜疾病

10%

酒精性

4%

高血压

4%

心房颤动

3%

其它

7%

不能肯定

10%

(Eur.HeartJ2000)5编辑版pptFraminghamStudy:

男性女性心衰2年死亡率

37%33%心衰6年死亡率

82%67%6编辑版ppt美国的统计资料：4.8million1.5-2.0%每年有40-70万新增病人每年25万直接或间接死于心衰心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的2倍7编辑版ppt

影响心室功能的因素

心搏血量STROKEVOLUME前负荷收缩力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收缩协调性

-左心室壁完整性

-心瓣膜功能正常后负荷8编辑版ppt慢性心力衰竭的病理生理

是心室重构的结果神经内分泌和细胞因子系统过度激活

RAAS：AgII，aldSNS：NE

细胞因子(cytokine)：TNF-

，IL

其他：ET等9编辑版pptSNS激活去甲肾上腺素

RAAS激活血管紧张素II

心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纤维化心室重塑,心衰产生和进展10编辑版ppt血液动力学的变化(CI↓、LVEP↑)心力衰竭临床症状的基础

心室重构(心室结构、功能的变化)心力衰竭发生发展的基础11编辑版ppt心室重构

是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。

包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变

(横径增加→球状)Colucciws199812编辑版ppt13编辑版ppt心肌损伤自主神经系统，

RAAS，内皮素,AVP炎症细胞因子，氧化应激，等过度活化心脏功能↓阻断ACE，醛固酮,b肾上腺素,AT1,ETA,TNF-a,等受体心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡＊＊急性(适应性)14编辑版ppt心功能评分（NYHA）15编辑版ppt新的心力衰竭分级方法

心脏结构性病变心力衰竭症状阶段A：－－阶段B：＋－阶段C：＋＋阶段D：＋＋阶段A：高危病人阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀）。ACC/AHA心力衰竭指南（2001）16编辑版ppt心衰高危人群的定期心超检查，有利于慢性心衰的早期诊断HT>5y/CAD/MI/心肌病等病史劳累性气促/体力活动能力/夜间呼吸困难HT>5y/CAD/MI/心肌病等病史无临床症状心超检查EF<45%或心脏扩大LVEDD>55mm收缩性心力衰竭EF>45%舒张功能降低E/A<1.0舒张性心功能不全判断心功能分级进行规范的药物治疗17编辑版ppt18编辑版ppt

运动耐力

运动试验运动时间及MET为运动耐力指标基础代谢需氧量＝1个MET

1个MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min运动时同步测定氧摄取量

运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标★VO2max<10ml/kg/min为高危★VO2max>18ml/kg/min为低危★VO2max=10~18ml/kg/min为中危

高危患者心功能储备差，一年内死亡率70％19编辑版ppt

运动耐力

6分钟步行方法安全、简便、易行6分钟步行距离<300m者预后不良SOLVD试验亚组分析(随诊8个月)6分钟步行距离长距离短P死亡率10.23%2.99%0.01心衰住院22.16%1.99%<0.000120编辑版ppt超声心动图最有价值的单项检查：二维超声心动图＋多普勒血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜判断是收缩性还是舒张性功能不全LVEF<40%收缩功能不良定量测定左室和右室容量、几何形状、厚度和运动情况定量测定心房、心包、瓣膜和血管结构

ACC/AHA心力衰竭指南（2001）21编辑版ppt脑钠肽（BNP)血浆脑钠肽(BNP)是一种32个氨基酸的多肽,含有一个17氨基酸环。血浆脑钠肽的主要来源是心室。作为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化标志鉴别心力衰竭和其它急症所致的呼吸困难血浆脑钠肽水平>100pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据

ACC/AHA心力衰竭指南（2001）22编辑版ppt脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--是否存在心力衰竭23编辑版ppt脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别24编辑版ppt脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--心力衰竭严重程度25编辑版ppt脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--BNP与PCWP的关系26编辑版ppt[心力衰竭的治疗]

27编辑版ppt心力衰竭治疗的进展包括：

急性重症左心衰的救治

药物机械通气支持主动脉内气囊反搏间断静-静脉血液滤过术

慢性心力衰竭(CHF)的治疗进展

目前的药物治疗临床观察新药临床试验起搏器治疗基因治疗细胞移植治疗手术以及心脏辅助装置治疗28编辑版ppt急性左心衰的救治1、病因处理:

AMI----再血管化、溶栓、PCI(PTCA、支架)、CABG.

高血压急症---迅速控制血压.2、个体化的用药原则:

吸氧吗啡减轻心脏负荷---体位、利尿剂、血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔)

正性肌力药——多巴胺、西地兰。29编辑版ppt慢性心力衰竭治疗30编辑版ppt

过去的10年间，CHF药物治疗有了很大进展：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂，经临床循证医学证实可以改善CHF的预后。利尿剂、地高辛和硝酸盐血管扩张剂也经部分临床验证，对CHF有效。

31编辑版pptCHF的治疗进展

神经内分泌阻滞剂

延缓、阻止、逆转心室重构ACEI-blocker细胞因子阻滞剂

降低CHF死亡率、延长生存时间(ACEI+B-blocker)

+

改善临床症状(利尿剂+地高辛+扩血管药物）32编辑版ppt心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACE抑制剂

(NYHAI～IV级)b-阻滞剂(NYHAI～IV级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII～IV级)(用以控制症状)33编辑版ppt左心室功能评价(超声心动图,放射性核素心室造影)

-阻滞剂射血分数

40%心室容积状态评估ACE抑制剂液体潴留的体征和症状无液体潴留的体征和症状Digoxin利尿剂(调整剂量至最佳容量状态)34编辑版ppt

CHF药物治疗的建议（中华医学会心血管分会.2002年）

心功能分级治疗建议

NYHAІ：控制CHF危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）

ACEINYHAⅡ：

ACEI、利尿剂、β-阻滞剂、（地高辛）NYHAⅢ：

ACEI、利尿剂、β-阻滞剂、地高辛NYHAⅣ：

ACEI、地高辛、醛固酮拮抗剂（β-阻滞剂）

中华心血管病杂志.2002；30（1）：2335编辑版pptIIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂（达利全）ACEICopernicusCapricorn心力衰竭的规范化治疗36编辑版ppt

心力衰竭的常规治疗:治疗指南全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45%者，除非有禁忌证或不能耐受。37编辑版pptACE抑制剂：剂量和期限

起始剂量(mg)目标剂量(mg)卡托普利

6.253/d25－503/d依那普利2.51/d102/d培哚普利

21/d41/d雷米普利1.251/d2.5－52/d苯那普利

2.51/d5－102/d福辛普利101/d20－401/d西拉普利0.51/d1－2.51/d赖诺普利

2.51/d5－201/d38编辑版pptACE抑制剂：剂量和期限

起始剂量(mg)目标剂量(mg)卡托普利

6.253/d25－503/d依那普利2.51/d102/d培哚普利

21/d41/d雷米普利1.251/d2.5－52/d苯那普利

2.51/d5－102/d福辛普利101/d20－401/d西拉普利0.51/d1－2.51/d赖诺普利

2.51/d5－201/d39编辑版pptACE抑制剂：剂量和期限

ACEI的剂量不根据患者症状是否改善来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即长期维持应用。但不应超过目标剂量。

40编辑版ppt

-阻滞剂

经典三大临床实验证实β-阻滞剂可以降低CHF患者的死亡率：

carvedilol---USCarvedilolStudy1993-1995metoprolol----MERIT-HF1997-1998bisoprolol----CIBIS-II1995-1998

41编辑版pptβ受体阻滞剂治疗慢性心衰临床试验一览轻度轻中度重度(NYHAІ)(NYHAІ-Ⅱ)(NYHAⅡ

-Ⅲ)(NYHAⅣ)CARMENCAPRICORNCOPERNICUS达利全®达利全®达利全®USCarvedilolProgram达利全®比美托洛尔组COMET达利全®MERIT-HF美托洛尔CIBISⅡ比索洛尔42编辑版ppt

受体阻滞剂治疗心力衰竭所有慢性收缩性心衰，NYHAI～IV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用受体阻滞剂

受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留）从小剂量开始，2周倍增。改善常在2～3月后出现应在ACE抑制剂，利尿剂（或地高辛）基础上加用43编辑版ppt

CNS交感传出冲动增加

心脏交感活性

肾脏＋血管交感活性b1受体b2受体a1受体心肌肥厚+死亡,扩张,缺血+心律失常血管收缩钠潴留44编辑版ppt交感神经活性b1受体b2受体a1受体心脏毒性美托洛尔比索洛尔普萘洛尔布新洛尔卡维地洛ß-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用45编辑版ppt用于心力衰竭治疗的β阻滞剂的不同特点*抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用

b1阻滞

b2阻滞

a1阻滞

ISA

其它作用*

达利全 +++ ++++++ -+++美托洛尔 +++ - - - -比索洛尔 +++ - - - -46编辑版ppt

Cardiacoutput

RenalbloodflowSodiumretentionWorseningheartfailure

blockadeImpactofConventional

Blockade

onRenalBloodFlowinHF

47编辑版ppt

Cardiacoutput

RenalbloodflowSodiumretentionWorseningheartfailure

blockade

blockade

blockadeImpactofCarvedilolon

RenalBloodFlowinHF

48编辑版ppt-阻滞剂治疗心力衰竭的剂量Metoprolol缓释片 12.5mgQd

200mg/Day(MERIT-HF)Bisoprolol 1.25mgQd

10mg/Day(CIBISII)Carvedilol(达利全）3.125mgBid

50mg/Day

（CAPRICORN，USCarvediolProgram，COPERNICUS)49编辑版ppt达利全(卡维地洛）b1/b2选择性约7倍；b1/a1选择性约2~3倍，具有中度血管扩张作用。

、同时阻滞

阻滞剂开始的抑制反应

抗氧化作用，为VitE的1000倍

细胞因子不利作用，凋亡起始治疗或加量时，应注意体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。50编辑版ppt51编辑版ppt52编辑版ppt历时最长规模最大的慢性心力衰竭临床试验COMET研究达利全®和美托洛尔欧洲研究53编辑版pptCOMET研究目的

COMET是为了论证：

达利全®与传统的选择性β1受体阻滞剂美托洛尔之间不同的药理学特征是否能导致慢性心衰患者的生存差异54编辑版ppt参与研究的组织机构指导委员会PAPoole-Wilson(Chairman).

KSwedberg,JGFCleland,

ADiLenarda,PHanrath,MKomadja,

MMetra,WJRemme,CTorp-Pederson安全监督局JLubsen(Chairman),LWilhelmsen,

HJust临床事件评估委员会JGFCleland,LErhardt,WJRemme独立数据分析中心ASkene,ACharlesworth发起单位F.Hoffmann-LaRoche

GlaxoSmithKline55编辑版ppt研究设计入选了3029例轻、中、重度心衰患者均已接受包括ACE抑制剂

的标准心衰治疗轻、中、重度心衰患者随机化达利全®25mgbid(n=1511)美托洛尔50mgbid(n=1518)直至发生1020次致死事件时结束筛选期剂量递增期剂量维持(约4-6年)56编辑版ppt主要入选4周标准接受标准治疗的症状性慢性心衰（NYHAII―IV级）患者利尿剂治疗≥2周入组前ACEI治疗≥4周左室射血分数≤35%入组前的2年内因心血管疾病住院者57编辑版ppt主要排除标准2月内发生中风、急性心肌梗死活不稳定性心绞痛者无法治疗的瓣膜病或心率失常患有其他威胁生命的疾病存在β受体阻滞剂治疗的禁忌症心率＜60次／分SBP＜85mmHg房室传导阻滞，除非已安置起搏器哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)病史不稳定性胰岛素依赖型糖尿病58编辑版ppt主要终点所有原因死亡率所有原因死亡率或所有原因住院率59编辑版ppt入组患者流程图随机分组3029例达利全®组1511例接受药物治疗至少一片美托洛尔组1518例退出研究失访10例3例退出研究失访18例2例60编辑版pptCOMET研究中目标剂量的达利全®(50mg/天)和

美托洛尔（100mg/天）对β1受体阻滞的程度相同0-10-20-30-4025507510015020012.52537.55075100美托洛尔达利全®每日总剂量COMET研究中的目标剂量增加美托洛尔剂量（直到200mg／天）对β1受体阻滞的程度并不相应增加，也不可能产生更大的生存获益运动心率的变化比例（％）ClinPharmacolTher1994;55:329-3761编辑版ppt入组日期入随访时间第1例患者入组日期：1996年12月1日最后一例患者入组日期：1999年1月15日共入组患者：3029例卡维地洛：1511例美托洛尔：1518例最短随访（月）：47 最长随访（月）：71平均随访（月）：58所有患者累计随访时间：175,447月（=14,621年）2002年11月15日之前死亡数：1112例62编辑版ppt基线特征达利全®

（n=1511）美托洛尔

（n=1518）年龄（岁／均数）性别（％男性／女性）病因（特发性心脏疾病％）心衰患病时间（月／均数）心率（次／分）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）NYHA分级（％）Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级房颤／房扑（％）糖尿病（％）61.662.37980515