临沧市行政执法法律文书参考格式及立卷归档案卷评查指导手册

临沧市行政执法法律文书参考格式及

立卷归档案卷评查

指

导

手

册

临沧市司法局编

2020年12月

-1—

刖B

为了规范全市行政执法行为，提高行政执法水平，做好行政

执法案卷评查工作，临沧市司法局按照《中华人民共和国行政许

可法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强

制法》和《云南省行政执法案卷评查办法》等法律法规的规定，

组织编制了《临沧市行政执法法律文书参考格式立卷归档案卷评

查指导手册》。本手册作为各县（区）司法局、市级各行政执法

部门规范行政执法法律文书及立卷归档、案卷评查参考。如国家

部委、省级部门制定有统一的行政执法法律文书及立卷归档案卷

评查规范要求，按照上级部门的规定要求进行使用。在使用过程

中，请各县（区）司法局、市级各行政执法部门结合实际情况，

提出你们的宝贵意见，以便我局进一步修改完善。

2020年12月

I

目录

一、行政许可法律文书参考格式

行政许可卷宗（一）

行政许可卷宗目录（二）

行政许可一次性告知单（三）

行政许可申请书（四）

行政许可申请材料接受凭证（五）

行政许可材料补正告知书（六）

行政许可申请受理通知书（七）

行政许可不予受理决定书（A）

行政许可现场核查笔录（九）

行政许可陈述申辩告知书（十）

行政许可陈述申辩笔录（十一）

行政许可利害关系人告知书（十二）

行政许可听证告知书（十三）

行政许可听证申请书（十四）

行政许可听证通知书（十五）

行政许可不予听证通知书（十六）

行政许可听证公告一、二（十七）

行政许可听证笔录（十八）

行政许可笔录续页（十九）

行政许可听证报告（二十）

行政许可延期决定通知书（二十一）

行政许可特别程序告知书（二十二）

行政许可内部审批表（二十三）

II

准予行政许可决定书（二十四）

不予行政许可决定书（二十五）

行政许可变更决定书一、二（二十六）

行政许可不予变更决定书（二十七）

行政许可准予延续决定书（二十八）

行政许可不予延续决定书（二十九）

行政许可撤回决定书（三十）

行政许可撤销决定书（三十一）

行政许可注销决定书（三十二）

行政许可责令（限期）改正通知书（三十三）

行政许可文书送达回证（三十四）

行政许可征求意见函（三十五）

检验（检测、检疫、鉴定、评审等）委托书（三十六）

行政许可监督检查告知书（三十七）

行政许可监督检查记录（三十八）

行政许可监督检查抄告函（三十九）

行政许可监督检查建议书（四十）

行政许可决定公开书（四十一）

行政许可证件领取登记表（四十二）

行政许可委托书（四十三）

行政许可办结报告（四十四）

行政许可卷内备考表（四十五）

二、行政处罚法律文书参考格式

行政处罚案件卷宗（一）

行政处罚案件卷宗目录（二）

行政处罚案件举报（投诉）登记表（三）

III

行政处罚案件受理登记表（四）

行政处罚案件受理材料清单（五）

不予调查处理决定书（六）

行政处罚案件立案审批表（七）

责令（限期）改正通知书（八）

简易程序处罚笔录（九）

现场检查笔录（十）

现场勘验笔录（十一）

现场勘验图（十二）

现场照片（图片、影像资料）证据（十三）

调查（询问）笔录（十四）

证人证言笔录（十五）

抽样取证审批表（十六）

抽样取证通知书（十七）

抽样取证物品清单（十八）

抽样取证物品处理审批表（十九）

抽样取证物品处理通知书（二十）

抽样取证物品处理清单（二十一）

证据先行登记保存审批表（二十二）

证据先行登记保存通知书（二十三）

证据先行登记保存物品清单（二十四）

证据先行登记保存物品处理审批表（二十五）

证据先行登记保存物品处理通知书（二十六）

证据先行登记保存物品处理清单（二十七）

行政处罚案件调查终结报告（二十八）

行政处罚案件集体讨论笔录（二十九）

IV

行政处罚案件处理审批表（三十）

行政处罚事先告知书（三十一）

当事人陈述申辩笔录（三十二）

行政处罚听证告知书（三十三）

行政处罚不予受理听证通知书（三十四）

行政处罚听证通知书（三十五）

行政处罚听证公告（三十六）

行政处罚听证笔录（三十七）

行政处罚听证报告（三十八）

陈述申辩听证情况处理审批表（三十九）

不予行政处罚决定书（四十）

行政（当场）处罚决定书（四十一）

行政处罚决定书（四十二）

送达回证（四十三）

行政处罚信息公示告知单（四十四）

行政执法授权委托书（四十五）

鉴定委托书（四十六）

鉴定结论（四十七）

当场缴纳罚款申请书（四十八）

履行行政处罚决定催告书（四十九）

申请人民法院强制执行申请人（五十）

法定代表人证明书（五十一）

回避决定书（五十二）

协助查询函（五十三）

案件移送函（五十四）

涉嫌犯罪案件移送函（五十五）

V

行政处罚案件结案报告（五十六）

卷内备考表（五十七）

三、行政强制法律文书参考格式

行政强制措施及相关事项内部审批表（一）

查封（扣押）通知书（二）

行政强制措施事先告知书（三）

行政强制陈述申辩笔录（四）

行政强制措施现场笔录（五）

查封（扣押）决定书（六）

行政强制措施财物清单（七）

延长查封（扣押）期限决定书（A）

实施查封、扣押保管委托书（九）

检测、检验、检疫、技术鉴定期限告知书（十）

解除查封（扣押）决定书（十一）

冻结存款（汇款）决定书（十二）

延长冻结存款（汇款）期限决定书（十三）

解除冻结存款（汇款）决定书（十四）

冻结存款（汇款）通知书（十五）

延长冻结存款（汇款）期限通知书（十六）

解除冻结存款（汇款）通知书（十七）

行政强制措施决定书（十八）

解除行政强制措施决定书（十九）

行政强制措施财物移送函（二十）

行政强制措施财物移送清单（二十一）

行政强制措施财物移送告知书（二十二）

履行义务催告书（二十三）

VI

行政强制执行及相关事项内部审批表（二十四）

行政强制执行决定书（二十五）

行政强制执行公告（二十六）

划拨存款（汇款）通知书（二十七）

划拨存款（汇款）决定书（二十八）

代履行决定书（二十九）

立即代履行事后通知书（三十）

代履行现场笔录（三十一）

代履行现场笔录续页（三十二）

行政强制执行现场笔录（三十三）

行政强制笔录续页（三十四）

中止强制执行通知书（三十五）

终结强制执行通知书（三十六）

恢复强制执行通知书（三十七）

行政强制执行协议书（三十八）

缴款催告书（三十九）

行政强制执行申请书（四十）

行政强制执行复议申请书（四十一）

行政强制法律文书送达回证（四十二）

四、临沧市行政执法文书证据入卷指导办法

五、临沧市行政执法案卷评查指导办法

VII

一、行政许可法律文书参考格式

行政许可法律文书参考格式（一）

临沧市XXX

行政许可卷宗

_____许准字[]_____号

单名称法定代表人

申

位住址联系电话

请

个姓名身份证号码

人

人工作单位联系电话

许可事项

法律依据

证照名称

及文号

申请日期年月日受理日期年月日

承办人

办结日期年月日

承办人

审核人立卷人

批准人验卷人

归档日期年月日归档编号

卷内页数保存期限

—1—

行政许可法律文书参考格式（二）

临沧市XXX

行政许可卷宗目录

序号文号材料名称日期页号备注

（）

—2—

行政许可法律文书参考格式（三）

临沧市XXX

行政许可一次性告知单

-、许可依据:《》第一条

第一款第一项。

二'申请条件：

］、____________________________________________________

2、___________________________________________________

3、________________________________________________________________

三、需要提交如下一项材料：（注明是原件或复印件和页数）

口1、_________________________________________________

□2、________________________________________________

□3、________________________________________________

口4、_________________________________________________

□5、________________________________________________

□6、________________________________________________

四、办理程序：申请人提出申请一窗口初审一予以受理（不

予受理）一送业务科室审查和审核一报机关负责人审批后作出行

政许可（不予许可）决定一送达。

五、办结时限：一个工作日。

六、收费依据和标准：_________________________________

行政许可办理地址：咨询电话：

本机关办公地址：投诉电话：

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—3—

行政许可法律文书参考格式（四）

临沧市XXX

行政许可申请书

我（单位）现向申请

行政许可，并提交如下项申请材料：（注明是原件或复印

件和页数）

□L_____________________________________________

□2、___________________________________________________

□3、___________________________________________________

口4、____________________________________________________

□5、___________________________________________________

□6、___________________________________________________

申请人承诺：所提交申请材料真实有效，并对申请材料实质

内容的真实性负责，本人自愿承担相应法律责任。

申请人承诺：____________________________________________

请依法审查并予以批准。

申请单位（人）签章：法定代表人（负责人）:

身份证号码：联系电话：

住址/地址：邮政编码：

委托代理人：联系电话：

住址/地址：身份证号码：

申请日期：年.月—日

—4—

行政许可法律文书参考格式（五）

临沧市XXX

行政许可申请材料接收凭证

申请人：_____________________________________________

申请事项：_____________________________________________

接收地点：_____________________________________________

接收人：联系电话：

接收时间：年—月—日—时—分

接受如下一项申请材料：（注明是原件或复印件和页数）

口1、______________________________________________

□2、_____________________________________________

□3、_____________________________________________

口4、_____________________________________________

□5、_____________________________________________

□6、_____________________________________________

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—5—

行政许可法律文书参考格式（六）

临沧市XXX

行政许可申请材料补正告知书

许补告字[]号

你（单位）于年月日提出的

行政许可申请收悉，根据《》

第一条第一款第一项的规定，经审查，你（单位）所提交

的申请材料不齐全（不符合法定形式），需要补正内容如下：

序号材料名称补正要求

请你（单位）接到本通知之日起日内将以上补正材料交

本机关。逾期未补正的，视为放弃申请。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

行政许可办理地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—6—

行政许可法律文书参考格式（七）

临沧市XXX

行政许可申请受理通知书

许受字[]号

经审查，你（单位）于年月日申请的

___________________________________行政许可事项属于本机关

职权范围，提交的申请材料齐全，符合法定形式。

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第

（五）项和《》第条第_

款第一项的规定，本机关决定予以受理。办理期限为一个工

作日，本机关将于年—月—日前依法作出行政许

可决定（依法需要听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定

和专家评审的，或者经批准延长办理期限的，将另行告知）。

特此通知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

联系人:联系电话：0876-XXXXXXX

监督部门:监督电话：0876-XXXXXXX

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—7—

行政许可法律文书参考格式（A）

临沧市XXX

行政许可不予受理决定书

许不受字[]号

经审查，你（单位）于年—月一日申请的—

行政许可申请，因存在下列第一种情形，根据

《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（一）、（二）

项和《》第一条第一款第

项规定，本机关决定不予受理：

1、该事项依法不需要取得行政许可。

2、该事项依法不属于本行政许可机关职权范围，你（单位）

可以向申请行政许可。

3、法律、法规、规章规定其他不予受理的情形

如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日

内向申请行政复议，或者三个月内直接

向人民法院提起行政诉讼。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

注：本决定应当自收到申请材料（补正材料）之日起5日内作出；本文书

一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—8—

行政许可法律文书参考格式（九）

临沧市XXX

行政许可现场核查笔录

申请人：_____________________________________________

申请事项：_____________________________________________

核查内容：_____________________________________________

核查地点：_____________________________________________

核查时间：年—月—日—时—分至—时—分

核查记录：临沧市XXX的执法人员执法证号

，在的参加下依法进行核查:

当事人意见_____________________________________________

当事人签名：_____________________年——月—_日__时__分

参加人签名：_____________________年——月—_日__时__分

检查人签名：_____________________年_—月—_时__分

记录人签名：_____________________年__月__日__时__分

（）

—9—

行政许可法律文书参考格式（十）

临沧市XXX

行政许可陈述申辩告知书

许权告字[]号

_______________________于年—月—0

向本机关提出的行政许可申请，本机关已

受理。现将有关情况向你（单位）告知：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，你

（单位）依法享有陈述权、申辩权。如需要进行陈述、申辩，请

你（单位）在接到本告知书之日起的5日内，到本机关进行陈述、

申辩，逾期未进行陈述、申辩的，视为自动放弃上述权利。

特此告知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：本文书一式两份，一份送达告知人，一份行政许可机关存档。

——10—

行政许可法律文书参考格式（十一）

临沧市XXX

行政许可陈述申辩笔录

时间：年—月—日—时—分至—时—分

地点：____________________________________________________________

陈述申辩人：法定代表人：

住址/地址：____________________________________________________

身份证号码：联系电话：

委托代理人：身份证号码：

住址/地址：联系电话：

证人：身份证号码：

住址/地址：联系电话：

执法人员：执法证号：

记录人：执法证号：

陈述申辩内容：__________________________________________________

陈述申辩人签名：_____________________年__月__日__时__分

证人签名：____________________________年_—月—_日__时_—分

参加人签名：__________________________年_—月—_日__时_一分

执法人员签名：________________________年_—月—_日_—时—_分

记录人签名：年月日时分

（）

—11—

行政许可法律文书参考格式（十二）

临沧市XXX

行政许可利害关系人告知书

许利告字[]号

_______________________于年—月—0

向本机关提出的行政许可申请，本机关已

受理。经审查，发现该行政许可事项可能直接关系你（单位）的

重大利益。现将有关情况向你（单位）告知：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，你

（单位）依法享有陈述权、申辩权。如需要进行陈述、申辩，请

你（单位）在接到本告知书之日起的5日内，到本机关进行陈述、

申辩，逾期未进行陈述、申辩的，视为自动放弃上述权利。

特此告知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：本文书一式两份，一份送达告知人，一份行政许可机关存档。

——12—

行政许可法律文书参考格式（十三）

临沧市XXX

行政许可听证告知书

许听告字[]号

本机关收到于年—月

一日提出的申请及有关材料后，依法

进行了审查，符合听证条件，现将有关情况向你（单位）告知：

依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条规定，你（单

位）可在收到本告知书之日起5日内向本机关提出听证申请。逾

期未提出的，视为你（单位）放弃上述权利。

特此告知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：本文书一式两份，一份送达告知人，一份行政许可机关存档。

—13—

行政许可法律文书参考格式（十四）

临沧市XXX

行政许可听证申请书

我（单位）现就于年

—月一日向你机关申请的行政许可

提出听证申请。

申请听证的依据和理由：_______________________________

提交如下申请材料：（资格证明材料、身份证复印件等）

］、___________________________________________________

2、___________________________________________________

3、___________________________________________________

申请人签章：法定代表人（负责人）：

联系人姓名：身份证号：

联系电话：通讯地址：

申请日期：年—月―日

—14—

行政许可法律文书参考格式（十五）

临沧市XXX

行政许可听证通知书

许听通字[]号

—根据《中华人民共疝国行政许可法》第四十八条第一款第

（一）项的规定，并应提出的听证

申请，本机关决定于年—月—日—时—分在

（公开、不公开）举行听证会。届

时请持本通知书准时参加，若无故缺席，视为你（单位）放弃听

证要求。听证会可以由你（单位）本人（法定代表人）亲自参加，

也可以委托1至2名代理人参加。

经本机关负责人指定，本次听证会主持人、听证员、书记员、

参与人名单如下：

听证会主持人：职务：

听证员：职务：

书记员：职务：

听证参加人：职务：

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十八条第（三）款

规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。

注意事项如下：

1.请事先'准备痛关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关

提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提

出，由本行政机关决定是否延期。

4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—15—

行政许可法律文书参考格式（十六）

临沧市XXX

行政许可不予受理听证申请通知书

许不听通字[]号

经审查，你（单位）于年—月—日向本机关

提出的举行听证的申请，不符合

法定条件、标准，理由如下：_______________________________

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条、第四十七

条和《》第条第款第

一项的规定，本机关决定不予受理你（单位）的听证申请。

特此通知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

——16—

行政许可法律文书参考格式（十七）

临沧市XXX

行政许可听证公告（一）

许听公告字[]号

_______________________于年—月—日

向本机关提出的行政许可申请，根据

《中华人民共和国行政许可法》第四十七条和《

》第条第款第项的规

定，本机关决定于年月日时分

在公开举行听证会。

与该行政许可事项有重大利益关系的公民、法人或者其他

组织，均可以于年—月—日前向本机关书面提出

听证申请。逾期未提出的，视为放弃听证。

特此公告。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

联系人姓名：联系电话：

电子邮箱：联系传真：

通讯地址：邮政编码：

注：本文书用于不确定利害关系人听证权利的公告。

——17—

行政许可法律文书参考格式（十七）

临沧市XXX

行政许可听证公告（二）

许听公告字[]号

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条和《

》第条第款第项的规定，

本机关决定就申请的

________________________________行政许可事项举行听证会。

一、听证会时间、地点和方式

听证会时间：年月日时分

听证会地点：______________________________________________

听证会方式：______________________________________________

二、经本机关负责人指定，本次听证会主持人、听证员、书

记员、参与人名单如下：

听证会主持人：职务：

听证员:职务：

记录员:职务：

听证参加人：职务：

三、听证内容：_______________________________________

四、申请参加听证会的方法

公民、法人和其他组织，如申请参加该听证会，可在

—18—

—年一月—日前，通过电子邮件、信件或者传真向本机关

提出申请。申请的内容包括：申请人姓名、年龄、身份证号码、

工作单位、通讯地址及邮政编码、电话、传真、电子邮箱；申请

人为法人或其他组织的，申请内容包括该法人或组织的名称、地

址以及代表该法人或组织参加听证会的人员姓名、年龄、职务和

详细联系方法。逾期未提出的，视为放弃听证。

五、联系方式

联系人姓名：联系电话：

电子邮箱：联系传真：

通讯地址：邮政编码：

六\注意事项

参加听证会之前，请你（单位）做好以下准备：

1、携带身份证明和有关证据材料；

2、委托代理人须携带当事人签名的授权委托书；

3、通知有关证人出席作证的，应事先告知本机关；

4、申请主持人、听证人、记录员回避的，应及时告知本机

关并说明理由。

特此公告。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

注：本公告适用于：①法律、法规、规章规定应当举行听证的行政许

可事项；②涉及公共利益的重大行政许可事项。

——19—

行政许可法律文书参考格式（十八）

临沧市XXX

行政许可听证会笔录

行政许可事项：____________________________________________

主持听证机关：___________________________________________

听证会时间：年—月一日—时一分至一时一分

听证会地点：______________________________________________

听证会主持人：职务：执法证号：

听证员：职务：执法证号：

书记员:职务：执法证号：

申请听证人（单位）姓名：身份证号:

法定代表人：职务:

委托代理人：性别：年龄：工作单位（职务）：

第三人:

其他参与人员:

听证记录：________________________________________________

—20—

听证申请人签名：___________________年—_月__日_—时—_分

参加人签名：______________

_________年——月—_日__时__分

听证会主持人签名：________________年__月__日__时__分

听证员签名：________________________年——月—_日_—时——分

书记员签名：________________________年——月—_日_—时—一分

（）

—21——

行政许可法律文书参考格式（十九）

临沧市XXX

行政许可笔录续页

（）

临沧市XXX

行政许可笔录续页

当事人签名：_____________________年——月—_日__时__分

参加人签名：_____________________年——月—_日__时__分

执法人员签名：___________________年——月—_日__时_—分

书记员签名：年月日时分

（）

—23—

行政许可法律文书参考格式（二十）

临沧市XXX

行政许可听证会报告

行政许可事项：____________________________________________

听证会时间：年—月一日—时一分至一时一分

听证会地点：______________________________________________

听证会主持人：_________职务：_____执法证号：___________

听证员：__________职务：_____执法证号：___________

书记员：__________职务：_____执法证号：___________

申请听证人（单位）姓名：身份证号：

法定代表人：职务:

委托代理人：性别：年龄：工作单位（职务）：

第三人:

其他参与人员:

听证会的基本情况：_______________________________________

处理意见和建议：_________________________________________

—24—

听证会主持人签名：________________年—_月__日__时__分

听证员签名：________________________年—_月__日_—时—一分

书记员签名：________________________年—_月_日—时—一分

—25—

行政许可法律文书参考格式（二十一）

临沧市XXX

行政许可延期决定通知书

许延通字[]号

你（单位）提出的行政许可

申请，本机关已于年—月—日依法受理。因

_________________________________________________________,

不能在法定期限内作出决定。根据《中华人民共和国行政许可法》

第四十二条的规定，经本机关负责人批准，决定延长个工作

日，将于年—月—日前作出行政许可决定。

特此通知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—26—

行政许可法律文书参考格式（二十二）

临沧市XXX

行政许可特别程序告知书

许延通字[]号

本机关已于年—月一日受理你（单位）的—

____________________________________行政许可申请，依法进入

特别程序__________________________________________________

上述程序所需时间为个工作日。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条的规定，上

述时间依法不计算在行政许可办理的期限内，行政许可期限顺延

个工作日。

特此通知。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：本文书一式两份，一份送达申请人，一份行政许可机关存档。

—27—

行政许可法律文书参考格式（二十三）

临沧市XXX

行政许可内部审批表

编号:

单名称法定代表人

申

位住址联系电话

请

个姓名身份证号码

人

人工作单位联系电话

申请事项

申请时间

受理时间

□准予受理□不予受理□准予许可□不予许可

审批内容□准予延续□不予延续□准予变更□不予变更

□特别程序□撤回许可□撤销许可□注销许可

原许可编号有效期限

审查情况及

承办人意见

承办人（签名）：年月日

承办机构

审核意见

审核人（签名）：年月日

机关负责人行政许可机关

审批意见（行政许可专用章）

审批人（签章）：年月日

—28—

行政许可法律文书参考格式（二十四）

临沧市XXX

准予行政许可决定书

许准字[]号

你（单位）提出的于年—月—日提出的

行政许可申请，本机关已于年—月

一日依法受理。经审查，_________________________________

o根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八

条第一款和《》第条第款

第一项的规定，本机关决定准予你（单位）

_________________________________的行政许可。

请你（单位）于年—月一日持本决定，到

______________________________办理（领取）行政许可证件。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：邮政编码：

联系人：联系电话：

注：如果经过特别程序的应当在决定书中写明；本文书一式两份，一份送

达申请人，一份行政许可机关存档。

—29—

行政许可法律文书参考格式（二十五）

临沧市XXX

不予行政许可决定书

许不准字[]号

你（单位）提出的于年—月—日提出的

行政许可申请，本机关已于年—月

一日依法受理。经审查，该申请事项不符合法定条件、标准，

理由如下：________________________________________________

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款、

《》第一条第一款第

项的规定，本机关决定不予你（单位）

_________________________________的行政许可。

如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日

内向申请行政复议，或者三个月内直接

向人民法院提起行政诉讼。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

注：如果经过特别程序的应当在决定书中写明；本文书一式两份，一份送

达申请人，一份行政许可机关存档。

—30—

行政许可法律文书参考格式（二十六）

临沧市XXX

行政许可变更决定书（一）

许变字[]号

你（单位）提出的于年月日提出的

行政许可变更申请，本机关已于年

—月一日依法受理。经审查，根据《中华人民共和国行政许

可法》第四十九条和《》第条

第一款第项的规定，本机关决定对你（单位）已取得的

____________________作如下变更：__________________________

请你（单位）于年—月一日持本决定书和原

行政许可决定书及相关行政许可证件，到本机关办理变更手续。

行政许可机关

（行政许可专用章）

年月日

本机关地址：