ACS抗凝治疗新进展

ACS抗凝治疗新进展

与中国专家共识广州市第一人民医院刘震2012.09高手云集佳肴纷呈钟鸣鼎食中加一碟酱油仅供调味用者自取

急性冠状动脉综合征(AcuteCoronarySyndrom,ACS)1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)--Q波心梗2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征

ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)--非Q波心梗不稳定性心绞痛(UAP)3.猝死(Suddendeath)?急性冠脉综合症10年进展回顾诊断：新概念急性冠脉综合症

--病理机制

--临床表现和分型

--危险分层1996年正式做为专用医学诊断术语应用于临床诊断：新方法更精确的心肌损伤标记物

--肌红蛋白(Myoglobin,MYO)--肌钙蛋白(TroponinI,T)--原有的：CK-MB,AST,LDH更灵敏的炎症标记物

--高敏C反应旦白(HR-CRP)

新的AMI诊断标准ESC和ACC都同意：AMI的定义为缺血引起的任何程度的心肌坏死。随心肌坏死生物学标记物敏感性的提高，小量心肌坏死可被检测出，并被认为是AMI.AMI的确定现已更偏重于敏感的心肌坏死标记物、特别是TNT，其他伴随标准(症状、临床表现、ECG改变)因其有较大的变异而诊断价值降低。新的确诊标准有两条：症状/ECG改变，以及心肌生物标记物升高。这与WHO原来的三项指标中两项改变就能确诊有所不同。后者主要用于流行病学调查而非临床实践，因其排除了大量的Non-Q-MI病人。而新标准(在酶升高基础上诊断AMI)已经得到NST-ACS的随机研究的证实。诊断新方法ABAIVUS测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变B诊断：新方法

以血管镜观察冠心病人的冠脉内膜，不稳定性斑块呈黄色，稳定性斑块为白色；急性冠脉综合症病人的罪犯血管中以黄色斑块为主诊断：新方法CT三维血管重建(EBCT)CoronaryAVAnatomy治疗：新概念抗栓治疗

--溶栓治疗

--PCI治疗

--抗凝治疗

--抗血小板治疗

--稳定斑块

(早期ACEI/Statin)治疗：新概念

冠心病的预防性治疗

一级预防二级预防对象已有危险因已发生冠心素、但尚未病者发生冠心病方法积极控制危针对发病机险因素制进行治疗目的减少发病机降低死亡率/

会、延缓发病残率、提病时间高生活质量治疗：新方法介入治疗

--支架的广泛应用

--药物洗脱支架

--远端保护装置

--冠状动-静支架

--多支血管病变

--左主干病变年增长率>25%2000年155万

2005年240万治疗：新方法冠脉搭桥术

--微创搭桥

--不停跳搭桥

--内乳动脉搭桥治疗：新方法药物治疗

--抗凝治疗

(LMWH/GP2b/3a)--抗血小板药

(Plavix)--他汀类降脂药

--ACEI/ARBACS治疗方法的变迁1930~40年代：AMI原因的确立1950~60年代：心律失常的处理1980年代：溶栓治疗与抗凝治疗1990年代：PCI作为再灌注重要手段冠心病二级预防急性心肌梗塞治疗的进展19901992199419961998200020022004

ACC/AHAAMIR.Gunnar1994AHCPR/NHLBI*UAE.Braunwald*1999RevisionUpdateACC/AHAAMIT.Ryan

2002Revision

UpdateACC/AHAUA/NSTEMIE.Brauwald2004ACC/AHASTEMIRevisionE.AntmanAHCPR=AgencyforHealthCarePoligyandResearchNHLBI=NationalHeart,Lung,andBloodInstitute1996,ThetermAcuteCoronarySyndromewasusedEvolutionofACC/AHAguidelinesforACS00.51.01.52.02.51950196019701980199020002010UKUSAJapan英美日35-54岁男性冠心病死亡率变化趋势图Annualdeathsper1000years年份China据哥伦比亚大学A.More,阜外医院顾东风，安贞医院赵东的研究(2010)：2010~2030年中国35~84岁人群的CVD事件年发生率将增加50%20年内将分别额外增加2130万例CVD事件和770万例CVD相关的死亡据Ford.SR等2007的研究在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中冠心病一级和二级预防的进步占40%~60%治疗（尤其是ACS治疗）的进步占30%~40%ACS,对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1

溶拴n=5,852ASSENT-4

直接PCIAPEX-MI

直接PCI2006年CCU之前时代CCU时代n=838n=2,885再灌注时代20年卧床休息除颤血流动力学监测-受体阻滞剂↓70%2026年1.2%↓70%未来20年?

治疗ACS,我们能作什么？

充分用好证明有效的治疗手段！

Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy

--fibrinolytic

--RevascularisationACS患者：抗不抗凝，结果不一样抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA指南UA/NSTEMI2007STEMI2008ACCPVIII指南

2008PCI指南ESC2008ACC/AHA2007ESC指南NSTE-ACS2007我国ACS抗凝治疗现状低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已达到50%ShuZhengLu,etal.GRACEInvestigators2005.ESCposter.核心专家团：23位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍

勇，李小鹰，何

奔，万

征，李

凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安，陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑杨，于波李广镰仅供参考：我的看法不同LMWH大同小异、都是有效的抗凝药物不同LMWH有不同的分子量和不同的抗Xa/IIa比值，但过分强调这一点对临床医师并无重要意义临床医师更为重视临床试验的结果，因其可以提供不同的LMWH在不同的患者人群中的疗效/有效剂量/用药时机/治疗时间表/可能的不良反应/注意事项……从目前的研究可以看出：

1）治疗ACS,克赛的试验最多/效果最好

2）血透和VTE预防治疗,速碧林研究最充分/成果最多

3）高危患者/肿瘤病人的抗凝，法安明的优势正在显现临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录取但是，不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当只有在找不到“专家”时，退求其次才是合理的I IIa IIb IIIA

ACC/AHAUA/NSTEMI2007：介入治疗患者，Enoxaparin/UFH都有很强的支持证据

ESCNSTE—ACS,2007：紧急介入患者，推荐使用UFH/Enoxaparin

/bivalud；非紧急介入的病人，UFH和其他LMWH与fondaparinux

的疗效/安全比较尚不清楚，故不推荐使用C新/老指南对PCI治疗中肝素抗凝的推荐ACACC/AHA,STEMI2004：所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受UFHESCSTEMI2003：STEMI病人PCI时应用

UFH

是标准治疗方法ESCPCI2003：对于所有进行PCI手术的NSTE-ACS患者，推荐应用UFH

治疗CB《专家共识》治疗建议：使用对象/疗程UA/NSTEMI对象：除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗，LMWH可代替UFH作为辅助抗凝治疗药物疗程：建议抗凝持续整个住院期间，最多8天。STEMI对象：LMWH可代替UFH用于STEMI溶栓、早期PCI和未溶栓患者的辅助抗凝治疗疗程：至少48小时，建议抗凝持续整个住院期间，最多8天。

使用剂量用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下（伊诺肝素为例）：

<75岁:

起始IV.30mg负荷剂量；随后皮下注射1.0mg/kg.q12h≥75岁:

无负荷剂量，皮下注射0.75mg/kg.q12h肌酐清除率（CrCl）≤30mL/min.无论年龄:

无负荷剂量，皮下注射1.0mg/kgq24h

给药途径建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环、负荷剂量时可通过静脉内给药途径《专家共识》治疗建议：规范给药方式《专家共识》治疗建议：介入治疗术ACS患者PCI术前接受过2次LMWH皮下注射PCI术前接受过1次LMWH皮下注射PCI术前未接受过LMWH皮下注射末次给药<8小时

无需追加剂量末次给药8~12小时静脉追加

0.3mg/kg

末次给药>12小时

按常规抗凝治疗末次给药<8小时静脉追加0.3mg/kg末次给药>8小时,按常规抗凝治疗一般患者0.5mg/kgi.v.手术时间长的复杂患者0.75mg/kgi.v.注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用中国专家：LMWH应用于PCI术中抗凝安全有效XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统

（接触性血栓途径）外源性凝血系统

（自身血栓途径）PCI术中抗凝剂的选择：修订的凝血模式XIIa血小板激活现在知道XII因子在自身的凝血过程中并无作用，仅仅在有异物存在时才有作用，如全血/血浆加入白陶土作ACT/APTT测定时抑制接触性血栓主要取决于对IIa因子的抑制作用UFH、LMWH、Fondaparinux抗Xa与抗IIa活性普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性璜达肝癸钠平均分子量1728只有抗Xa活性常用抗凝药物预防接触性血栓的能力普通肝素：有较强的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力很强低分子肝素：有较弱的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力较弱戊糖：无抗IIa活性抑制接触性血栓的能力极弱水蛭素类：有较强抗IIa活性抑制接触性血栓的能力很强PCI术中√√PCI术中√PCI术中√√PCI术中X《专家共识》治疗建议：注意事项不推荐普通肝素与LMWH混用，及不同低分子肝素之间交叉使用。不推荐择期的非复杂PCI术后常规抗凝治疗，可立即或者24小时内停止抗凝治疗。若放置闭合装置，术后可立即拔除动脉鞘管；否则在最后一次皮下给药6小时(静脉给药4小时)后拔除动脉鞘管不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。LMWH出血风险：接受LMWH治疗应平衡血栓和出血的风险，可根据病情凶险程度进行停药、补液和鱼精蛋白静脉注射。患者如计划行其他手术，应于术前24小时停用低分子肝素严重肾功能障碍患者（肌酐清除率<30ml/min）PCI术中如需使用LMWH抗凝，其用量应减少50%。LMWH应用禁忌症对肝素及低分子肝素过敏有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）凝血功能障碍1个月内的出血性脑卒中病史有出血倾向的重要器官损伤活动性出血期间新的指南/共识对LMWH的建议:小结3WHO、FDA、ACCP、ACC/AHA均提出，不同的低分子肝素应视为不同的药物，临床适应证不能互相替换为进一步提高ACS近远期预后必须澄清抗凝治疗中概念的混淆，按照指南/共识的建议正确、合理、规范使用LMWH12ACS患者无论接受溶栓、介入还是保守治疗，应用LMWH的临床净获益大于UFH新的指南/共识对其他抗凝药物的建议UFH在抗凝治疗中的地位新抗凝药在ACS抗凝中的地位与展望12I IIa IIb IIIA接受溶栓药物再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗在住院期间持续抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案）疗效确定的UFH抗凝方案:

初始治疗：静推60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静滴(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT1.5-2.0倍(约50-70秒)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GPIIb/IIIa治疗。接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予UFH可能是可行的CC2007年的新指南对UFH推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放尽管如此，它们对UFH仍然保持了足够的重视，肯定了UFH的抗凝疗效对UFH的抗凝治疗给出了更详细的推荐/限制：抗凝时间>48小时的患者，选择非UFH抗凝治疗方案；给以负荷剂量，按aPTT调整剂量；PCI患者术中加用应考虑GPIIb/IIIa的使用：链激酶溶栓者给UFH疗效不肯定B2007年ACC/AHASTEMI指南对UFH的推荐LMWH优于UFH的药效学特性1.SMousaandBKaiser.DrugsoftheFuture2004;29(7):751-766.2.QTobu,etal.ThrombosisHaemostasis2005;11(1):37-47.3.GreinacherA.HaemostasisandThrombosis,2006,35(1-2):37-45.4.MirshahiM,SoriaJ,NeuhartE,etal.Haemostasis1988;18Suppl.3:Res1992;65:187-913-15.生物利用度较高，>90%，而UFH皮下注射仅30%，不需要定期监测抗凝强度

30天死亡率1年死亡率治疗病人数未校正%校正RRP未校正%校正RRP14天内无PCI无肝素3021315.61129.911UFH404911.90.970.5420.70.880.001LMWH266198.70.72<0.00119.20.84<0.00114天内行PCI无肝素54413.6116.011UFH19524.10.980.916.50.940.58LMWH98192.20.66<0.0014.30.800.0041995-2003年，瑞士72家医院收治NSTEMI病人61335例；是否接受14天内PCI术、是否应用UFH/LMWH分组，统计30天和1年死亡率LMWH可改善早期PCI病人的存活率，对早期保守治疗者，两种肝素均有效指南与实践-NSTEMI

-U.Stenestrand,etal.ACC,2005I IIa IIb IIIA

因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案

依诺肝素:<75岁,初始治疗:30mg静推,15min后1.0mg/kg,皮下.q12h；≥75岁，不予静推用药，0.75mg/kg,皮下给药.q.12h；无论年龄多少，肌酐清除率<30ml/min，皮下给药.1.0mg/kg/24h

在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。

PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药<8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。AB2004年/2007年ACC/AHASTEMI指南BB≤75岁、无严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH可作为替代UFH

的可接受的辅助治疗选择。依诺肝素联合全剂量替奈普酶是≤75岁患者中应用最为广泛的研究治疗方案对于>75岁接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH的辅助治疗方案。对于≤75岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH的辅助治疗方案。B不论是STEMI,还是NSTE-ACS的抗凝治疗LMWH（依诺肝素）的地位越来越高，均为I级推荐其在ACS抗凝治疗中取代UFH的趋势已越来越明显水蛭素（直接抗凝血酶，Bivalirudin）

17个国家450个医疗中心13819例中/高危ACS病人远期存活率/缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降减化治疗方案、降低医疗费用对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐

I IIa IIb

发生肝素导致的血小板减少症（HIT）的患者，可考虑用比伐卢定作为替代肝素的链激酶溶栓的辅助治疗选择。治疗用量可参考HERO试验：0.25mg/kg静推，最初12小时内继以0.5mg/kg/h静脉输入，随后36小时，以0.25mg/kg/h静脉输入。如果在最初12小时内aPTT>75秒,应减慢输注速率.BPCI患者抗凝比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者2007年的指南对比伐卢定的建议C2004年ACC/AHASTEMI指南磺达肝癸钠（Fondaparinux）

47个国家576个医疗中心，20078例NSTE-ACS病人随机分组治疗6±2天

30天死亡/心梗/心绞痛无区别

9天大出血下降近50%30/180天死亡率分别降低11%/17%12,000STEMI<24h症状发作入选:ST

2mm胸前导联or

1mm肢体导联.磺达肝癸钠2.5mg每日一次Oasis6:

对STEMI的大规模随机,双盲,优效性双模拟研究允许的治疗溶栓(SK,TPA,TNK,RPA),紧急PCI或非再灌注(e.g.延迟)随机对照组安慰剂(Stratum1)UFH(Stratum2)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30出现上述症状后随时可以接受PCI—接受PCI时应辅助添加UFH磺达肝癸钠显著降低30天死亡/再梗塞事件(主要终点)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-300.16UFH或安慰剂磺达肝癸钠HR:0.8695%CI:0.77-0.96p=0.00800.020.040.060.080.100.120.14036912151821242730累积风险率天11.2%9.7%14%RRR磺达肝癸钠进入

2007年指南治疗推荐

I IIa IIb III对行溶栓/保守治疗的STEMI患者，应在住院期间给予磺达肝癸钠，最长达8天对行非紧急介入治疗的NSTE-ACS患者，应在住院期间给予磺达肝癸钠，最长达8天PCI患者的抗凝治疗方案:初始接受磺达肝癸钠治疗的患者,额外静脉给予具有抗IIa活性的抗凝药,并考虑是否应用了GPIIb/IIIa拮抗剂因为增加导管内血栓的发生危险,不推荐单一用磺达肝癸钠作为支持PCI治疗的抗凝药物,CCB

初始剂量:2.5mg静脉给药,随后予2.5mg每日一次皮下注射.应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量,达8天。但磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险，故指南指出磺达肝癸钠不能作为支持PCI支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗IIa活性的抗凝药。A关注安全性是推荐这两种新药的主要理由ACS治疗指南要点

--“诺曼底登陆”1.抢滩登陆，打开突破口

开通闭塞的罪犯血管恢复冠脉灌注2.巩固滩头阵地，遏制反扑

防止血栓扩展缩小损伤范围3.投入后续兵力、扩大战果

抗缺血治疗并发症防止复发1.抢滩登陆目的：开通闭塞的罪犯血管、恢复冠脉灌注STEMI–溶栓/直接PCINSTEMI–早期介入策略动脉粥样硬化和血栓形成:进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死心血管死亡下肢缺血，坏死临床无症状年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行脑动脉硬化不稳定性心绞痛缺血性中风

/TIA急性冠脉综合征：共同的病理过程FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力

不稳定性心绞痛非ST抬高心肌梗死

猝死ST抬高心肌梗死动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓

非ST段抬高血栓栓塞程度的影响UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponinACS早期死亡危险结果来自于21,761例因缺血性心脏病确诊而入院的患者.Braunwaldetal.1994AHCPR/NHLBIUnstableAnginaGuidelines.AHCPRPublication94-0602死亡率/月入院后时间(月)斑块破裂血栓形成冠脉闭塞RxUA/NSTEMI减少/消除已形成的血栓限制血栓扩展/防止新血栓形成促进内膜康复/斑块稳定RxSTEMI开通闭塞的冠脉限制坏死/缺血损伤的扩展Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

or<1<33-66-99-12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果STEMI:药物溶栓的益处与限度药物溶栓的时间窗ACC/AHA2004ESC2005溶栓治疗的益处1/3reductioninoverallmortality40-50fewerdeath/1000patientstreatedLessremodeling/dilatationofLV/betterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort-andlong-termsurvival

急性心肌梗死治疗的溶栓治疗溶栓治疗的有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实越早溶栓得益越大，尤其是3小时内（时间=心肌=生命）院前使用溶栓治疗使IRA开通越完全得益越大(TIMI3>TIMI2>TIMI0-1)>75岁者溶栓治疗不能得益溶栓治疗中的得益BBB者>前壁梗死>下壁;ST段压低者溶栓治疗反有害溶栓治疗减少死亡率的益处在糖尿病、SBP<100mmHg、HR>100bpm者中更显著；而在女性、既往MI、SBP>180mmHg者中得益较少没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂（GUSTO：加速tPA6.3%：链激酶7.3%）时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓，死亡率下降25%，12~24小时则无效如无禁忌症，发生症状12小时以内的STEMI病人应给以溶栓治疗(I,A)ACC/AHAGuideline;JACCAugust4,2004;44:671-719溶栓治疗

STEMI的不足大冠状动脉的灌注不理想90分钟TIMI3级血流±60%微灌注不充分仅>50%的病人受累组织血流达TIMI3级再闭塞发生率高住院期间再梗塞

±4%，3个月时再闭塞率

±25%

颅内出血发生率高-0.5–1.0%>75岁者未能得益治疗时间窗窄

-<6小时不同再灌注方法的比较

door-neddle30min;door-balloon60-90min

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率（发病时间)直接PCI溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势对STEMI病人，影响死亡率的因素10080604020001361224(hrs)%死亡率降低(%）获益的程度治疗时间是关键性因素IRA的开通起决定性作用(PCI>lysis)其他影响因素

#侧枝巡环

#缺血预适应

#MVO2EuroHeartJ.2006,27:761直接PTCA的优点有效的再灌注手段，适用于90%以上病人手术成功率高，90~95%IRA开通完全，70%-90%达TIMI3级血流降低出血性脑卒中的发生率降低反复心肌缺血，再闭塞率PTCA为15%，Stent为5%减低再次住院和死亡，尤其是休克病人缩短住院时间增加EFTime-to-treatmentsignificantlyaffectstheextentofST-segmentresolutionandmyocardialblushinpatientswithAMItreatedbyprimaryangioplasty

G.DeLucaetal.EuroHeartJ.2004;25:1009Cannon(2003)统计27080例PCI,发现仅door-to-balloon时间而非症状-治疗时间与死亡率相关Zijlstra(2002)发现症状-治疗时间与死亡率的相关只见于溶栓病人而非PCI病人1997-2001,1548例STEMI病人发病后6小时或6-24小时仍有进行性缺血的症状/证据，给以PCI治疗心肌灌注分级(Myocardialblushgrade):0级，无灌注；1级，很少心肌显影/造影剂浓密；2级，中度显影/浓密，但较对照区少；3级，正常

存活率(%)10098969492900100200300400天<2hr2-4hr4-6hr>6hrP=0.034症状-治疗的生存曲线PrimaryPCI(ACC/AHAGuidelinne,2004).4.2.1.如果能立即进行，下列情况应选择直接PCI(I.A)STEMI/LBBB病人，发病12小时内IRA适合作PCI可在接诊后90分钟内球囊扩张（符合时间方式）导管室可提供良好的支持（每年导管室可完成PCI>200例）技术优良的手术者（每年个人完成PCI>70例，其中直接PCI>36例；具有心脏外科能力）JACCAugust4,2004;44:671-719

由于绝大多数医院不具备上述条件，因而设想由基层医院将AMI病人转送到心脏中心做直接PCI。这种方法的可行性，安全性，有效性如何？症状发生后早期和晚期入院病人的30天死亡率106.87.47.315.36提示TL应做为<3hr收入社区医院病人的首选、而>3hr入院者应选用PCI治疗(包括短、长途转运).2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略评估STEMI再灌注方式

-----ACC/AHA2004STEMIGuidelines

步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至导管室所需时间

步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时介入治疗无耽搁溶栓和PCI首选哪种都可以JACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时Contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟JACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon时间<90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间<1小时STEMI高危心源性休克Killip分级在3级或以上溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血较晚就诊：症状发作后>3小时不能确定STEMI诊断JACCAugust4,2004;44:671-719STEMI病人溶栓后的PCI补救PCI:溶栓开始后45-60‘患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失败，补救PCI明显优于再次溶栓/

药物保守治疗，可使6个月后任何事件的发生率减少50%(I/B)溶栓后早期PCI：即使无缺血证据的无症状病人，溶栓成功后24h常规造影/PCI能改善预后。成功的溶栓是治疗的起点而非终点，“即刻溶栓，随后支架”可使病人获益更多(I/A)溶栓成功后出院前PCI:DANAMI-I证明仍可诱发心肌缺血者行PCI，可使1、2、4年的一级终点明显降低，故推荐对此类病人出院前应造影或再次血运重建(I/B)TheGuidelineofPCI-ESC2004溶栓失败者：补救性PCI2年存活随访Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13Rescue(salvage)PCIRescuePCI指溶栓失败后12小时之内对仍有持续性或复发性心肌缺血的病人所做的PCI溶栓失败后立即实施RescuePCI：主要问题在于难于确定溶栓未能保留有效的冠脉前向血流，除非能识别溶栓不成功且在3-6小时内快速纠正，挽救缺血心肌是不可能的。而遗憾的是、目前判定溶栓失败的临床标准的预测价值有限。即使对所有病人溶栓后90分钟内造影，也有难于执行、费用、出血并发症等问题冠脉闭塞>3小时引起的广泛性心肌坏死，即使溶栓后立即行RescuePCI也难于完全挽救；约10%的病人RescuePCI不能重建冠脉前向血流；20%术后再闭塞；支架植入和GPIIb/IIIa可改善结果，但PCI失败死亡率很高最后，溶栓后90分钟再通率为50%-85%，24小时后可升至90%；这种晚期再灌注可改善存活率而无侵入性治疗的风险不主张在溶栓后立即对所有病人造影，亦不主张立即行RescuePCIACC/AHAGuidelinne,2004Rescue(salvage)PCI溶栓失败后数小时—数天行RescuePCI：冠脉闭塞的病人与开通的病人相比，左室扩大、自发性或可诱发的室性心律失常增多、预后较差。试验表明，冠脉闭塞后>12小时—数天开通IRA即使不能挽救缺血心肌，亦能对左室重构和心电稳定有益。但研究结果不一致目前尚无肯定资料支持对溶栓失败者或未做再灌注治疗者常规行PCI.4.5.下列病人应考虑RescuePCI

<75岁的STEMI/LBBB病人，36小时内发生休克、适合血管重建且能在18小时内施行(IB)严重心衰/肺水肿(Killip3)、症状发生12小时内(IB)>75岁的休克病人、既往心功能好、同意介入，可选择考虑(IIaB)血流动力学或心电不稳定、持续缺血症状的病人(IIaC)ACC/AHAGuidelinne,2004循证基础上对STEMI病人的处理建议

STEMI直接介入溶栓治疗无再灌注治疗冠脉造影无冠脉造影EF<0.40EF>0.40EF<0.40EF>0.40PCI/CABGasIndicated无高危特征高危特征CA/PCI/CABGasIndicated高危特征无高危特征功能评估ECG运动试验药物运动试验Echo/NuclearCA/PCI/CABGasIndicated临床明显缺血药物治疗临床无明显缺血STEMI再灌注治疗小结迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键直接PCI临床疗效优于溶栓治疗目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小时的病人将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式PCI前是否需联合用药，Lysis?GPII/bIIIa?其他?“RealWorld”

住院死亡/MI发生率与治疗策略的关系

死亡/心梗(%)结论：STEMI病人入住基层医院后转院作PCI者的住院结果与直接入住PCI中心相似。相反，UA/NSTEMI病人尽管临床结局较差，转院PCI亦有改善。波兰西里西亚地区2003-2004年81家医院共收治10753例ACS病人75家无PCI条件的医院收治了7000例病人，其中1045例(15%)在48小时内被转送到6家PCI中心进一步治疗；5955例留院保守治疗3753例病人收入PCI中心，其中3538例接受早期冠照/PCI，215例行保守治疗M.Gasior,etal.ESC2005我科ACS病人PCI治疗情况(2003-2004)%62例81例ST-segmentDepressionPredictsHigherRisk

ofMortalityinAcuteCoronarySyndromes 30 60 90 120 150 18010%8%6%4%2%T-wave

inversion

3.4%ST

6.8%ST

8.9%Daysfromrandomization%CumulativeMortalityat6MonthsSavonittoS.JAmMedAssoc1999;281:707-711.

ST分组对12M内死亡/梗塞的发生率的影响：死亡/梗塞发生率非介入组介入组介入组ST段压低无ST段压低非介入组（天）TheFRISC-2ECGsubstudy.EurHeartJ.2002;23:41-49TIMI11BcTnISUBSTUDYBaselinecTnIandOutcomesby14DaysP=0.04P=0.0008P<0.00001P=0.005TNI升高对ACS病人预后的影响TroponinLevelsPredicttheRiskofMortalityinAcuteCoronarySyndromesMortalityat42Days8311741481345067

%%%%%%AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.ESC关于UA/NSTEMI病人治疗专题组

（2004年更新）可能进展为急性心肌梗死或死亡的高危病人反复发作心绞痛或胸痛的病人运动相关的ST段变化肌钙蛋白水平升高血流动力学不稳定严重心率失常(室扑、室速)糖尿病Eur.HeartJ2004

早期介入治疗可用于UA/NSTEMI,尤其是有高危指征的病人对无血管重建术禁忌症的UA/NSTEMI住院病人，可行保守治疗，亦可行早期介入治疗。NSTE-ACS病人手术与保守治疗的比较

亚组分析(GUSTOIV-ACS.2004)SubgroupHR95%CIOverall0.530.37-0.77Sex:Male0.550.35-0.85Female0.530.28-1.00Age:<650.700.36-1.40>650.480.31-0.74Diabet:(+)0.510.27-0.97(--)0.550.35-0.86ST-dep(+)0.470.31-0.71

(--)0.800.36-1.80TNT:(+)0.540.34-0.85(--)0.510.28-0.94CRP:(+)0.570.33-0.99(--)0.520.32-0.85Pre.MI(+)0.600.37-0.96(--)0.460.26-0.82

00.51.01.52.0

手术较好保守较好1.7496例NSTE-ACS存活>30天病人，2265例手术2.一年内死亡率，手术:非手术组分别为2.3%:6.6%(p<0.001)3.存活得益见于各亚组，与危险分层无关4.研究支持对ACS病人尽早给以造影；解剖合适者(60%)48h内PCI5.目前尚无证据支持对稳定性心绞痛行PCI可以获益2.巩固滩头阵地：目的：防止血栓扩展、缩小损伤范围

抗凝治疗—UFH/LMWH/GPIIb/IIIa抗血小板治疗—ASA/ClopidogrelPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityAspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWheparinPentasaccharideWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombins对溶栓治疗的STEMI病人UFH可预防再发栓塞LMWH可替代UFH配合溶栓作抗凝治疗且更简便有效保驾护航

对进行溶栓治疗的AMI病人，建议给UFHiv至少48小时（1.C）对年龄<75岁、肾功能尚好、接受了溶栓治疗的AMI病人，建议给

LMWH7天（2.B）The7thACCPGuidelines;Chest,2004;126仍待解决的问题对直接PCI的病人对转院急诊PCI病人UFH可防止术中和术后血栓性闭塞LMWH的地位？LMWH有效性？LMWH安全性？如何使用LMWH?ACC/AHAGuidelinne,2004ACS的药物治疗-肝素.8.1.1.UFH1)行经皮或外科血管重建术者应给以UFH治疗(IC)2)接受t-PA治疗者应静脉给以UFH，维持aPTT50-70sec(IC)3)接受SK,UK等非选择性溶栓剂治疗、有较高血栓风险者(前壁或大面积心梗、AF、既往有栓塞史、或已知LV血栓)，应静脉给以UFH(IB)4)使用UFH者应每天监测血小板计数(IC）.8.1.2.LMWH年龄<75岁、无明显肾功能不全(血肌酐女<2.0、男<2.5mg/dL)的病人,可考虑以LMWH替代UFH配合溶栓治疗。Enoxaparin(30mgiv.随后1.0mg/kg,SC.Q12h.直至出院）联合足量t-PA是最广泛研究证实的治疗方案(IIbB)LMWH不应用于>75岁病人的溶栓治疗(IIIB)LMWH不应用于<75岁，但明显肾功能不全者的溶栓治疗(IIIB)ACC/AHAGuidelinne,2004UA/NSTEMI病人抗凝药物的使用

LMWH：抗凝治疗优于UFHGurfinkeletalESSENCEFRAXIS合并结果0.1LMWH较好1.0UFH较好10硬性终点《死亡或MI》研究FRICTIMI11BRRN＝1482N＝3171N＝34681.090.830.950.130.69-1.1295%CIN＝138N＝3192N＝121710.790.880.02-0.970.64-1.870.49-1.580.50-1.240.63-1.44Abridgeovertroubledwater

F.W.A.Verheugt.EurHeartJ.2002;23:1144

NSTE-ACS高危病人行早期介入策略优于保守治疗。病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：一个不安全期(aperiodoftroubledwater)。LMWH可作为NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁。对保守治疗的病人，UFH/LMWH可阻止血栓扩展氯吡格雷在ACS中的应用

死亡/心梗/中风发生率(CREDOstudy)

JAMA,2002;288:2411

n=2116

氯吡格雷组：负荷量300mg，PCI后75mg+Aspirin325mg一年。安慰剂组：无负荷量、PCI后75mg28天；Aspirin325mg一年(%)RR18.5%RR.-13.4%RR.38.6%RR.26.9%071421280123456789随机后的天数(直至28天)氯吡格雷(7.5%)安慰剂(8.1%)RRR=7%p=0.03死亡率(%)氯吡格雷75mg:显著降低死亡率Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.GP2b/3a在ACS中的应用

高危病人有效AbciximadNoAbcip0.98All(n=10471)13.7%15.3%0.760.87ACS(n=7553)14.0%16.4%0.050.74MI(n=854)17.2%34.0%0.009012

4年死亡率S.J.Brener,etal;EurHeartJ.(2003);24:630ACS的药物治疗-抗血小板药物.8.2.1.Aspirin除非Aspirin过敏、所有STEMI病人都应每天给以Aspirin(起始剂量162–325mg,维持剂量75–162mg)（IA）.8.2.2.Clopidogrel对行诊断性冠脉造影、并计划作PCI的病人应开始给以Clopidogrel；植入裸金属支架后至少维持1个月，植入雷帕霉素药物支架后至少维持3个月，植入紫杉醇药物支架后至少维持6个月；出血风险不高者用至1年(IB)服用Clopidogrel的病人如果计划作CABG,至少停药5天、最好7天；除非不行紧急手术的危险大于出血的危险(IB)溶栓病人如因过敏或胃肠道不能耐受Aspirin,可考虑Clopidogrel(IIaB).8.2.3.GPIIb/IIIainhibitors在STEMI病人行直接PCI前尽可能早地开始abciximab治疗(IIaB)在STEMI病人行直接PCI前可考虑tirofiban/eptifibatide治疗(IIbC)ACC/AHAGuidelinne,20043.投入后续兵力目的：抗缺血、治疗并发症、防止复发Β-blockerACE-IStatinNG……Beta-Blockers不论溶栓还是PCI,只要无禁忌症，应尽快给以B-blockers口服(IA)无禁忌症者，有理由尽快iv.给以B-blockers,尤其是对有快速心律失常或高血压者(IIaB)发病24小时内接受B-blocker且无副作用者，恢复期应继续使用(IA)发病24小时内未接受Bblocker、亦无禁忌症者，恢复期应开始使用(IA)发病24小时内有禁忌症者，应在恢复期重新评价B-blocker的治疗(IC)治疗期病人数RR(95%CI)急性期28,9700.87(0.77-0.98)二级预防24,2980.77(0.70-0.84)全体53,2680.81(0.75-0.87)0.512

死亡相对风险

B-blockerbetterPlacebobetter

Braunwaldetal.2001504030201001234SAVE研究（EF≤40%）降低长期死亡率%TRACE研究(EF<35%)相对危险降低19%p=0.019相对危险降低27%p=0.002安慰剂卡托普利安慰剂瑞泰相对危险降低22%P<0.01安慰剂群多普利AIRE心肌梗塞后伴心衰504030201050403020100122.50

122.5YEARS

ACEI的长期疗效ACEI/ARB的应用卡托普利ARB治疗中心血管死亡、心肌梗死或者心衰的发生率Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;349月缬沙坦VS.卡托普利:危险比=0.96；P=0.198缬沙坦+卡托普利VS.卡托普利:危险比=0.97；P=0.36900.10.20.30.4061218243036缬沙坦卡托普利+缬沙坦

事件发生率药物治疗-ACE-I/ARB.9.1.(STEMI急性期)STEMI病人如有前壁梗塞、肺淤血、或LVEF<0.40，而无低血压(SBP<100mmHg、或比基线降低30mmHg)，应在发病24小时内给以ACE-I(IA)对不能耐受ACE-I，有心衰或LVEF<0.40的临床或放射学证据的STEMI病人，应给以ARB治疗。在此情况下，Valsartan/candesartan已被证明是有效的(IA)对无前壁梗塞、肺淤血、或LVEF<0.40，同时无低血压或ACE-I禁忌症的STEMI病人,发病24小时内给以ACE-I是有效的，但治疗所得益处(每1000人挽救5人)比有LV功能不全者少(IIaB)药物治疗-ACE-I/ARB7.4.3.(STENI恢复期)STEMI恢复期的病人，只要能耐受，应长期给以ACE-I(IA)病人如不能耐受ACE-I，有心衰或LVEF<0.40的临床或放射学证据，应给以ARB治疗。Valsartan/candesartan已被证明是有效的(IB)病人如已接受ACE-I治疗而无肾功能不全或高钾血症、LVEF<0.40,和有症状性心力衰竭或糖尿病，应长期给以醛固酮拮抗剂(IA)对能耐受ACE-I的STEMI病人，如有心衰或LVEF<0.40的临床或放射学证据，ARB可作为有效的替代治疗。Valsartan/candesartan已被证明是有效的(IIaB)19,599menandwomen<80yodischargedpostAMI,58SwedishHospitals,1995-19985528(28%)statinrxvs14071(72%)nostatinrx,highesthospitalratesofuse48%;lowest12%StenestrandJAMA2001;285;430-436心肌梗死后早期降脂治疗对死亡率的影响RR0.75(0.63-0.89)P=0.001

25%RiskReductionLipidmanagementSTEMI病人恢复期出院前应开始饮食治疗、以降低饱和脂肪酸和胆固醇，鼓励增加δ-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纤维和谷物的摄入，平衡卡路里摄入与能量支出，保持健康体重(IA)所有STEMI病人应在24小时内获取空腹血脂记录(IB)STEMI后的LCL-C水平应持续