外科主治医师考试-专业实践能力讲义08腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

(1)继发性腹膜炎

1.急性腹膜炎

(2)原发性腹膜炎

2.结核性腹膜炎

(1)膈下脓肿

3.腹腔脓肿

(2)盆腔脓肿

(1)腹膜假黏液瘤

4.原发性腹膜肿瘤

(2)腹膜间皮细胞瘤

(1)大网膜扭转[专用1]

5.大网膜疾病(2)大网膜囊肿

(3)大网膜粘连综合征

(1)肠系膜囊肿和肿瘤【专用2】

6.肠系膜疾病

(2)肠系膜血管疾患【专用3】

(1)腹膜后出血

(2)腹膜后感染

7.腹膜后疾病(3)骼窝脓肿

(4)腹膜后纤维化【专用4】

(5)原发性腹膜后肿瘤

二急性腹膜炎

病因致病菌_________________________________

最多见：大肠埃希菌。

1.继发性最常见：空腔脏器穿孔。

一般都是混合性感染，毒性较强。

免疫力卜降一一细菌直接感溶血性链球菌(G+)、肺炎双球菌或大肠杆

2.原发性(自发性)

染腹膜。菌。

腹部体征

视一一腹式呼吸减弱甚至消失；

触一一弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强

直，而表现为板状腹。原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更剧烈。

叩一一腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时，可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失一

腹腔内有游离气体。

听一一肠鸣音减弱，如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到，则可判定有肠淤张一一腹膜

炎的重要体征。

腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质一一病因

A.草绿色透明腹水结核

B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味胃十二指肠穿孔

C.含食物残渣饱食后穿孔

D.血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎

E.稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔

F.血性、臭味重绞窄性肠梗阻

G.不凝血腹腔内出血

二、结核性腹膜炎

1.病因：继发于身体其他部位的结核病灶。

结核菌侵犯腹膜的途径：

肠结核经淋巴管或宜接蔓延至腹腔;

肺结核，经血行播散至腹膜。

2.临床表现

局部一一脐周或全腹隐痛不适，或者因腹水渐增而感到腹胀，也可出现慢性肠梗阻症状。

体格检查一一明显的腹水征；如粘连较广腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感；如形成包裹则可

触及不规则的肿块，常有明显的压痛。

3.治疗

无合并症一一内科治疗。

出现合并症，特别是肠梗阻一一外科治疗。

三、腹腔脓肿

(详见专业知识)

四、原发性腹膜肿瘤

(-)腹膜假黏液瘤

腹膜及腹腔内聚集大量黏液或胶冻样团块，罕见。

1.临床表现一一腹壁扪诊有揉面感或如硬橡皮感。

2.处理原则一一“侵袭性”反复“清除术”！

(二)腹膜间皮细胞瘤

良性：长大后一一压迫症状一一手术切除一一预后好。

恶性：血性腹水一一无论手术、腹腔内化疗或两者结合，效果均不佳。

五、大网膜疾病

(-)大网膜扭转【专用】

1.临表：突发腹部绞痛，持续性，逐渐加剧。

2.治疗：手术切除扭转的网膜。

(-)大网膜囊肿【详见专业知识】

(三)大网膜粘连综合征【详见专业知识】

六、肠系膜疾病【专用】

(-)肠系膜囊肿和肿瘤

1.分类：

(1)囊肿包括：

1)先天性发育异常：肠源性囊肿、皮样囊肿等;

2)新生物：囊性淋巴瘤；

3)寄生虫性囊肿；

4)外伤性：出血性囊肿、炎性囊肿。

（2）肿瘤：实性肿物，多发生在小肠系膜。

1）恶性：占60虬淋巴瘤最多见，另有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。

2）良性：神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤。

2.临表

1）囊肿一一儿童，肿瘤一一成人。

2）囊肿和良性肿瘤：肿瘤增大、囊肿发生囊内出血或继发感染后，可出现隐痛或胀痛。

3）恶性肿瘤：腹痛、腹部肿物，伴食欲减退、消瘦、乏力。

4）体检：扪及腹部肿物。肿瘤坏死破溃——急性腹膜炎体征。破入肠道一一消化道出血症状。

3.辅助检查

X线钢餐：肠管受压移位，如肠壁僵硬、根剂通过困难则有恶性肿瘤可能。

B超：辨别囊性/实性。

CT。

4.治疗

1）孤立性囊肿：囊肿摘除术。

2）良性肿瘤：肿瘤切除术，较大者连同系膜和部分小肠一并切除。

3）恶性肿瘤：局限者根治术；发生转移者姑息性切除。

（二）肠系膜血管疾患

见小肠结肠疾病第二考点“肠系膜血管缺血性疾病”。

七、腹膜后疾病

（一）出血

（-）感染

（三）骼窝脓肿

（四）肿瘤

（五）腹膜后纤维化一一【专用】

（-）腹膜后出血

1.病因：骨盆骨折及腰椎骨折（最多见）；

2.临床表现

腹痛或背痛。

神经性疼痛以及胃肠道、泌尿系功能紊乱一一压迫神经和内脏引起。

肠麻痹征。

直肠刺激症状（盆腔腹膜后血肿），直肠指检可触及。

休克。

3.治疗

单纯腹膜后少量出血，能自行局限。

出血量多防治休克，抗感染。

手术探查。

（二）腹膜后感染

1.病因：附近脏器炎症蔓延，或腹腔脏器损伤穿孔（结肠、肾、阑尾等）。

致病菌：大肠埃希菌最常见。

2.表现

全身：畏寒、发热、头痛、全身痛；

局部：疼痛甚至肿胀、压痛；背部叩击痛（肾周围感染）。

可出现腰大肌刺激征，使患侧儆关节屈曲内旋。

3.治疗一一关键一一积极发现和处理原发病灶。

（三）骼窝脓肿一一微关节屈曲挛缩（略）。

（四）腹膜后肿瘤

1.临床表现

1）占位症状：腹部胀满感。

肿瘤有内出血、坏死时，可突然增大，出现剧烈疼痛。

2）压迫症状

胃肠道一一恶心、呕吐、直肠刺激症状；

泌尿道一一尿频、排尿急迫感、肾盂积水，甚至尿毒症。

神经一一疼痛，也可出现相应皮肤知觉减退、麻木等。

静脉及淋巴管一一阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张。

3）全身症状（晚期）

体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等。

嗜铭细胞瘤一一阵发性高血压——分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。

2.治疗

主要：手术。

切除后复发病例，恶性程度不高者，可再次手术。

未分化癌、恶性淋巴瘤一一放疗。

（五）腹膜后纤维化【专用】

1.病因：与自身免疫及某些药物有关。

腹膜后纤维脂肪组织非特异性、非化脓性炎症一一广泛纤维化一一空腔脏器受压、梗阻。

最易受压——输尿管（75-80%）,但不侵蚀输尿管管壁；其次是下腔静脉。

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