第四章 常规护理管理制度

第四章常规护理管理制度

文件名护理部会议制度

电子文件编码HLGL-04-001页码1-1

护理部根据需要可分别召开全院护士大会、全院科护士长会、护士长

会，以及院教学小组、院科研小组、院科普小组会等。

一、护理部每年召开2〜4次全院护士大会，总结和布置全院工作，表

彰先进，交流护理学术论文，进行理想纪律教育等。

二、每季度召开1〜2次科护士长会，讨论总结季度工作重点、奖惩考

核办法及中心工作等。

三、每周召开护士长会，布置护理管理内容及组织护士长学习新业务、

新技术和管理知识等。

四、院教学会：由护理部和护校共同召开，每季度1〜2次，布置和总

结考核教学工作。

五、院科研会：评审护理论文，需要时召开。

六、院科普会：讨论和评审科普、卫生宣教资料，需要时召开。

七、各科晨会由护士长主持，会前作好准备，时间10〜15分钟，总结

前一天的护理要点，提出批评和表扬，明确当天护理工作要点，传达医院

周会布置的内容，并对护士、护生进行提问。

文件名交接班制度

电子文件编码HLGL-04-002页码2-1

一、交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的重要护理措施。

病房护士实行一周倒班1次，轮流值三班。值班人员应严格遵守护士长安

排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。

二、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护理记录。

重点巡视危重病人和新病人以及术后病人，并安排护理工作。

三、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告

和医嘱本。在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。对危重病

人必须床头交接班。遇有特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理

后方可离去。值班人员应完成本班职责并给下一班做好准备工作，如用品、

器械、氧气等，以减少接班者的忙乱。

四、病房应建立日夜交班记录本和物品清点本，逐项认真交班。对毒

麻药品、急救物品及其他医疗器械物品要查点并登记。接班者如发现物品

不符应立即查问。

五、交班报告应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、

有连贯性、运用医学术语。护生填写交班报告时，带教老师要负责修改并

签名。

六、交接班方式和要求：

1.方式：按大夜班一白班一小夜班一大夜班顺序交接。

2.交班内容

(1)住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，

以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或经特殊处置病人的

文件名交接班制度

电子文件编码HLGL-04-002页码2-2

病情变化及病人思想情绪波动的情况。

(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成

情况。对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。

(3)常备贵重、毒、麻、限剧药品、器械、仪器等的数量。

(4)交接班者共同巡视检查病房，看是否达到清洁、整齐、安静、舒适

的要求及各项制度落实情况。

(5)床边交班者要交待病情、输液名称、滴数及有无渗漏；遇特殊治疗

情况时，要察看病人全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等情况；床铺是否

整洁、干燥；各种导管有无脱出、阻塞。

文件名查对制度

电子文件编码HLGL-04-003页码3-1

查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士

在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七

对制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。

一、医嘱查对制度

1.转抄和处理医嘱应做到班班查对。

2.转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名。

3.医嘱不明要问清。对口头医嘱、医嘱不全、未签名、不注明时间、剂

量、用法者不执行。

4.抢救病人时的口头医嘱，护士要重复一遍方可执行。使用急救药及毒

麻药须经两人核对。

5.整理医嘱单后，必须经第二人核对。

6.每周总查对医嘱1次。查对者签全名。

7.护士执行医嘱后一定要签字。

二、服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：摆药时查，服药、注

射、处置中查，服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、

浓度、时间和用法。

2.备药前要检查药品的质量、标签、失效时间，如安舐有裂缝或瓶口松

动，则不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对方可执行。

4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药

时，要经过反复核对，用后保留安甑。用多种药物时注意有无配伍禁忌。

5.发药或注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

文件名查对制度

电子文件编码HLGL-04-003页码3-2

三、输血查对制度

1.查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。

2.查对输血单与血瓶标签上的献血者的姓名、血型、血瓶号及血量是

否相符。

3.查对病人床号、姓名、住院号、原始血型及用血量。

4.与受血者的交叉配血有无凝集。交叉配血报告必须两人核对无误（两

人签全名）方可执行。

5.输血完毕，应保留供血者血瓶，直到病人输完血无不良反应后方可

处理。

四、手术病人查对制度

1.接病人时一定要查对科别、病房、病人的床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称及部位（左或右）、术前用药、病历、X线片及药物过敏试

验结果等。

2.手术前必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.已备血病人，查配血报告。

4.查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全。

5.凡体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后两人清点所有

敷料和器械，详细记录后签名。

6.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送

检。

五、供应室查对制度

1.准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

文件名查对制度

电子文件编码HLGL-04-003页码3-3

2.发出器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。

3.收回器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情

况。

4.灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无

湿包情况。达到要求后方可发出使用。

文件名分级护理制度

电子文件编码HLGL-04-004页码2-1

分级护理是根据病情规定临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护

理等级。级别分为特别护理及一、二、三级护理。

一、特别护理(床头卡及一览表上角以特护标记标明)

1.病情依据

(1)病情严重、变化大，需随时观察及进行抢救的病人。

(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

(3)各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。

2.护理要求

(1)安置在抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备

齐急救药品、器材，随时准备抢救。

(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的

生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质

平衡。

(3)认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。

二、一级护理(床头卡及一览表上角以一级护理标记标明)

1.病情依据

(1)病重、病危；

(2)高热、昏迷、出血、五衰病人；

(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。

2.护理要求

(1)严格卧床休息，生活上给予周密护理。

(2)注意情绪变化，做好心理护理。

(3)严密观察病情变化，每15〜30分钟巡视1次，定时测量体温、脉

搏、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。

文件名分级护理制度

电子文件编码HLGL-04-004页码2-2

(4)加强基础护理，防止发生并发症。

(5)加强营养，鼓励病人进食。

三、二级护理(床头卡及一览表上角以二级护理标记标明)

1.病情依据

(1)病重期急性症状消失、大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生

活不能自理。

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

(3)普通手术后或轻型先兆子痫。

2.护理要求

(1)卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。

(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1〜2小时巡

视1次。

(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的

发生。

四、三级护理(床头卡及一览表上以角三级护理标记标明)

1.病情依据

(1)慢性病、新入院等待检查和手术者。

(2)各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。

(3)能下床活动，生活可以自理者。

2.护理要求

(1)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。

(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

(3)进行卫生宣教。

文件名抢救工作制度

电子文件编码HLGL-04-005页码1-1

抢救工作是否迅速、及时、有效是衡量医院业务技术水平和管理水平

的重要标志，是护理工作中一项很重要的任务。凡没有设抢救中心的单位，

各临床科室应选派具有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工

作。

一、组织形式及人员安排

各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救须立

即报请科主任和门诊部、院领导亲自参加指挥。凡涉及法律、民事纠纷的

病人，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。

二、保证抢救药品及器材装备的供应

抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定位放置、定量贮

存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方

法。抢救物品一律不外借，以保证应急使用。

三、严格执行抢救制度

1.参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、

坚守岗位、严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情

及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按

压、配血、止血等，并提供诊断依据。

2.严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人

应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

3.日夜应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、

抢救过程、各种用药栗详细交接及记录。所有药品的空安祇，须经两人核

对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

4,及时与病人家属及单位联系。

文件名消毒隔离制度

电子文件编码HLGL-04-006页码2-1

一、护理人员上班时衣帽整洁。

二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、

敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液。注射时做到一人一针一筒。

四、病房定期通风换气、定期空气消毒、地面湿擦，床、床头桌椅每

日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，

便器应每次用后清洗消毒。

七、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，

病室应事先消毒。

八、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭,

床垫、被褥洗晒消毒。

九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处

理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服

应消毒后再交洗衣房清洗。

文件名消毒隔离制度

电子文件编码HLGL-04-006页码2-2

十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接

触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十一、住院传染病人应在指定范围活动，不得互串病房和外出，到其

他科诊疗时要做好消毒隔离工作，出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触

过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入

室内。

十四、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，

每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每

月作细菌培养1次。

十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔

开，并需有明显的标记。

十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌；换药用具应先消毒处理，

然后再进行清洗消毒。

文件名差错事故管理制度

电子文件编码HLGL-04-007页码4-1

一、事故

1.事故的定义

凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，

作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良

后果者。

2.事故等级分类：

(1)一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。

(2)二级事故：造成病人残废、全部或部分丧失劳动能力者。

(3)三级事故：造成组织器官损伤并产生功能障碍，或因护理措施不当

使病情加剧或一度恶化而延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。

3.责任事故范围：

(1)护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离

开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。

(2)不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果者。

(3)由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤以及三度褥疮者。

(4)昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。

(5)对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，只凭主观判断，盲目

蛮干，造成不良后果者。

(6)因不认真执行消毒隔离制度，供应使用过的器械和敷料，或不认真

执行无菌操作规程，造成严重感染者。

(7)在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作

规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。

(8)手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留体内，造成

不良后果者。

文件名差错事故管理制度

电子文件编码HLGL-04-007页码4-2

(9)不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。

3.技术事故范围：

凡在医疗工作中，尽最大努力，却因业务技术水平所限，发生治疗、

护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。

二、差错

1.定义

凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事，或

技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影

响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重不良后果者，为严

重差错，无不良后果者为一般差错。

2.一般差错：

(1)错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。

(2)错服、漏服、多服药，给药时间延迟或提前给药超过2小时。

(3)错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床治疗者。

(4)误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手

术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。

(5)各种检查、手术，因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及

检查者。

(6)由于手术器械、敷料等准备不齐，以致延误手术时机，但未造成不

良后果者。

3.严重差错：

(1)漏做药物过敏试验或做过了过敏试验未及时观察结果又不再重做

者；未做青霉素皮试而注射青霉素但未发生严重后果者。

文件名差错事故管理制度

电子文件编码HLGL-04-007页码4-3

(2)因护理不当，未尽到责任，而发生2度灼伤或2度褥疮，短期治疗

难以治愈者。

(3)抢救病人或对患有心功能不全、严重脱水、各类型休克、肺炎等病

人，未按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显副

作用，静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，经治愈者。

(4)因查对不仔细，误将带有霉菌药物注入静脉，未发生严重后果者。

(5)护理昏迷、躁动病人或小儿，因管理不严，或不符合正常约束要求

所致的坠床，造成软组织挫伤，经治而无功能障碍者。

(6)凡精神病患者发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足

之处，但后果不严重者。

(7)分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者：或婴儿性别写

错引起意见，或产下畸形婴儿在24小时内未发现者。

(8)手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片

等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。

(9)因责任心不强，丢失标本而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，

但未造成严重后果者。

4.建立事故、差错、缺点登记报告制度：

(1)各护理单位(病房、门诊、手术室)均应建立事故差错登记本，对差

错事故发生的原因、经过、后果及当事人须详细记录。

(2)一般差错每月由护士长在月报上详细填报，严重差错事故应及时上

报护理部，并由护理部向主管院长汇报。

(3)对发生的差错事故要及时组织讨论，总结教训，并提出处理意见。

(4)发生严重差错或事故后应立即组织抢救，以减轻病人痛苦和挽回损

失。

文件名差错事故管理制度

电子文件编码HLGL-04-007页码4-4

(5)发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告，造成事故的药品、

器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

(6)发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被

领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。

(7)护理部每月总结分析全院护理差错，定期在护士长会议上公布。

(8)对无差错单位给予奖励。对严重差错事故及时讨论，以吸取教训，

制定防范措施，以免再次发生类似事件。

文件名医疗文件管理制度

电子文件编码HLGL-04-008页码1-1

一、由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护

士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。

二、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整

齐，不得撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

三、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时带病历摘要。

四、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保管。

五、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。

六、病房医嘱本的保存期限，按各医院规定，一般不少于一年。

七、护士长必须定期检查体温单、护理记录单等的书写质量。

文件名物品管理制度

电子文件编码HLGL-04-009页码1-1

一、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，并

建立账目，物品分类保管，定期检查，做到账物相符。

二、在护士长领导下，各类物品要指定专人管理。常用物品每天清查

核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如

有不符，应查明原因。

三、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进

行赔偿。

四、掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，

并提高使用率。

五、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长

同意方可借出，抢救器材一律不外借。

六、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并

签字。

文件名被服管理制度

电子文件编码HLGL-04-010页码1-1

一、各病房根据床位数确定被服基数，做到每班交接清点、核对，如

被服数与基数不符，必须立即查明原因。

二、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协助。

三、病人出院时，值班护士应将被服点清、收回。

四、脏被单、衣服清洗时应与洗衣房人员当面清点。

五、按季节向总被服库房交回和领取被服。

文件名器材管理制度

电子文件编码HLGL-04-011页码1-1

一、医疗器械由治疗护士负责保管，每班要认真交接，定期检查，保

证性能良好。

二、使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操

作规程，用后清洁处理或消毒后归还原处。

三、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁干燥，用后

保管者要检查性能并签字。

文件名药品保管制度

电子文件编码HLGL-04-012页码1-1

一、病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医

嘱使用，任何人不得私自拿取。

二、小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。

三、定期清点检查药品，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、

药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用，并报药剂科

处理。

四、抢救药品应全院统一编号排列，定位存放，保证随时取用。抢救

车上的抢救药品必须在专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，每日检查。

五、病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名，单独存放，不用时及

时退回。

六、病区药房人员要督促检查病房的药柜，核对药品种类、数量，检

查有否存放过多、缺少、过期、变质等现象，以及毒、麻、剧药的管理是

否符合规定。

七、按药剂科要求，对毒麻、限剧品、贵重药品进行保管。毒麻药应

建立登记本，保持一定的数量，设专用抽屉存放并加锁，每日交接班时清

点，按医嘱使用后，由医生开专门处方向药房领取。

文件名饮食管理制度

电子文件编码HLGL-04-013页码1-1

一、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开写医嘱或更改医嘱后，

护士应及时通知营养室，并做好饮食标志。

二、开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位，

供给床上饭桌。室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。

三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁并严格执行查对

制度。

四、冬季的饮食应注意其保暖，由护士和配膳员一同将饭菜送到病人

床边，保证病人吃到热饭菜。

五、病人家属送来的食物，经护士同意后病人方可食用。

六、食具要每餐消毒。传染病人的餐具用后经初步单独消毒清洗后再

行煮沸消毒。

七、观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的病人适当鼓励

进食，以增加营养，并随时征求病人意见，及时和营养室取得联系。

八、向病人说明饮食治疗的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。

九、凡住院病人，其床头牌上均应有饮食标志，禁食病人的饮食牌上

或床尾设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。

文件名病人出入院制度

电子文件编码HLGL-04-014页码1-1

一、入院制度

1.入院病人需持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，

并经卫生处置室进行卫生处置后方可进入病房。

2.病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，需立即做好抢

救的准备工作。

3.病房护士应与卫生处置室护士作好交接工作，并主动热情接待病人，

向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士应主动了

解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、血压和呼

吸。

4.通知医生检查病人，并及时执行医嘱。

二、出院制度

1.护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及家属。

2.护理人员应根据医嘱办理出院手续。

3.取得出院结清账单后，协助病人整理物品，收回医院用物，将出院

带药交给病人，并讲明服法。

4.做好出院前的卫生宣教，告知注意事项。征求病人对医院的意见，

并送病人到卫生处置室更衣。

5.清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。

文件名探视陪伴制度

电子文件编码HLGL-04-015页码1-1

一、按规定时间探视病员，每周3〜4次，时间为下午。

1.探视者先到探视处领取探视证，凭证人病房，一次同时不超过2人，

学龄前儿童不得进入病房。

2.探视时需遵守有关规定，对外地或特殊情况下的探视者，可在适当

时间予以安排，如病情不宜探视，医护人员应做好解释工作。

二、ICU、婴儿室、新生儿病房、隔离室谢绝探视。

三、严格控制陪伴。

1.危重病人需家属陪伴者，由病房主管医生或护士长签发陪伴证。

2.陪伴人员必须随身携带陪伴证，传染病人、精神病人不得陪伴。KZK/

四、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，如需了解病情，待

查房结束后向医护人员询问。

五、陪伴和探视人员应遵守病房及院内各项规章制度，听从医院人员

指导：

1.不得擅自翻阅病历及其他医疗记录：不讨论有碍病人健康或治疗之

事。

2.不要吃病人的食品或用病人的用具：不要在病人床上睡眠；不能在

病人浴室洗澡或洗衣服；要保持病房安静整洁，不随地吐痰，不吸烟和乱

扔瓜皮果壳。

六、陪伴或探视人员要爱护公物，节约水电，如有损坏按制度赔偿。

文件名住院规则

电子文件编码HLGL-04-016页码2-1

一、住院病人应遵守住院规则，听从医务人员的指导，与医务人员密

切合作，服从治疗和护理。

二、住院病人应遵守病房作息时间，经常保持室内外环境整洁安静，

不随地吐痰，不往窗外倒水，不在室内丢果皮、吸烟和喧哗。

三、住院病人的饮食应遵守医嘱，由营养室配膳供应，外面带来的食

物需经医生或护士同意方可食用。病员饮食应按疾病需要，由医嘱规定，

分类饮食未经医生或护士同意不得任意更改。

四、住院病人不得自行邀请院外医生会诊，不得向医生提出不合理的

治疗要求或指名要药，也不得随意到院外购药服用。

五、住院病人未经许可，不得进入诊疗办公室，不得翻阅病案及其他

有关医疗记录。

六、住院病人不得随意外出，遇有特殊情况需经医生或值班护士批准

方可离去。

七、住院病人应爱护公物，如有损坏应照价赔偿，儿科病人损坏公物

可酌情处理。

八、住址较远病人可携带必需生活用品，其他物品不准带入病房，贵

重物品除手表外，一律请家属带回。

文件名住院规则

电子文件编码HLGL-04-016页码2-2

九、为了避免交叉感染，病员不可乱串病房或自行调换床位，非探望

时间不许会客，上午医疗查房时不可外出，在医生查房时不高声谈话。

十、病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

十一、病员如有不遵守规则或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必

要时可通知家属或单位。

文件名护理查房制度

电子文件编码HLGL-04-017页码1-1

一、护理部组织各科护士长每季度进行1次较全面的护理业务查房，

各病房可每月组织1〜2次。

1.其内容为：重症抢救病例、疑难病症和特殊病例、新开展的检查或

手术、新开展的护理技术操作、教学病例等。

2.查房前应作好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。

3.认真做好查房记录，及时总结经验。

二、行政查房：

科护士长每月1次，病房护士长每2周1次。查各班岗位责任制和各

项规章制度的落实情况。

三、夜查房：由全院护士长轮流参加。

1.查房内容：了解各病房的工作量、重病人的护理、陪客管理、环境

管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程度和工作态度。

2.发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇

到技术上的困难应及时指导。对病房共有的问题，提交护理部在护士长会

议上讨论解决。

四、参加医生查房：病房护士长或主班护士每周安排1〜2次参加主任

或主治医生查房，以便进一步了解病情和护理工作质量O

文件名标本送检制度

电子文件编码HLGL-04-018页码1-1

一、检验单上各种项目如姓名、性别、年龄、病区、科别、床号、住

院号、临床诊断、标本名称、送检项目及送检日期等，均应逐项填写清楚

正确，并由送检医生签名。

二、如确因急需而检验时，应在申请单右角加注“急”字。

三、检验标本送检时，应将检验单上的联号标签贴于标本盛器上。

四、各种标本的数量与质量均应符合检验要求。

五、各种标本应于上班后集中送检，以便集中检验，急者例外。

六、送检标本要做好登记，并由接收科室签名。

文件名护理部管理登记制度

电子文件编码HLGL-04-019页码2-1

护理部要建立以下几种内容的登记（科护士长可以参照执行）

一、护士长会议记录：包括护士长参加会议的考勤记录。

二、业务与管理查房记录：包括各科听早交班记录。

三、护理部夜查房记录：记录查房发现的问题。

四、护士调进、调出和本院护士调动登记。

五、全年本院护士外出进修、考核成绩登记；外出进修要登记进修内

容、进修时间和成绩。还要做好外院进修人员的登记工作。

六、护理大事记。

七、全院护理评比检查记录：记录本院各种检查评比的结果。

八、接待参观登记：记录参观单位与人数。

九、参加院周会、院办公会议记录。

十、输液、输血反应登记，要详细记录调查结果。

文件名护理部管理登记制度

电子文件编码HLGL-04-019页码2-2

十一、差错登记：其中包括全年无差错者及被防止的各种严重的差错、

漏诊和误诊。

十二、每月小结记录：为全院每月护理工作总结。

十三、全院护理科研总结登记。

十四、教学会议登记：有关院校的教学计划。

文件名护理管理质量标准

电子文件编码HLGL-04-020页码6-1

对医院各护理单位及各级护理人员岗位责任特制定质量标准，以达到

卫生部提出的组织管理科学化、工作制度化、操作规范化、陈设规范化的

要求。

一、病房管理的质量标准

1.病房管理

(1)病房内外要求清洁、整齐、安静、舒适。具体要求：

①走廊光亮，配膳间、污物间及厕所清洁、整齐、无臭味，治疗室、

换药室、处置室工作有秩序，物品存放整齐，病室内空气新鲜，设备规范

化，床单清洁整齐。

②毒麻药、贵重药有专人管理，药柜加锁，账物相符。

(2)病房陪住率全院在3%〜6%以下，争取无陪住。

(3)加强对探视、陪住人员的管理。

(4)预防医院内感染及护理并发症的发生。

(5)定期征求病人的意见，并进行卫生宣教。每月至少召开1次工作座

谈会。

2.基础护理与重症护理

(1)观察病情仔细、及时，做到五掌握(诊断、病情、治疗、检查结果

及护理)，并掌握陪住人数。

(2)病人床单应清洁、整齐。

(3)病人口腔、头发清洁，皮肤清洁无压伤，指(趾)甲清洁。

(4)各种引流瓶及管道清洁通畅，达到要求。

(5)晨晚间护理认真执行。

(6)及时为危重病人制定护理计划，提出专科护理要求，并严格执行，

无并发症。

文件名护理管理质量标准

电子文件编码HLGL-04-020页码6-2

(7)抢救时，配合技术熟练，药品、器材准备齐全，执行医嘱准确、及

时。

3.无菌操作与消毒隔离

(1)各项无菌操作如注射、导尿等符合无菌要求。

(2)浸泡器械的消毒液的浓度、更换时间及液量达到标准。

(3)扫床按“一人一巾”湿扫，扫床巾浸泡消毒。

①每个病人小桌用一块抹布擦拭，用后消毒。

②餐具每次用后消毒。

③便器用后消毒。

(4)治疗室、处置室、换药室严格执行消毒隔离制度，定期用紫外线消

毒空气，并作细菌培养。每次细菌培养应有日期与结果的登记。

(5)有菌及被绿脓杆菌等特殊感染病人用过的器械、注射器、敷料等，

应按要求处理。对传染病人要求严格执行隔离制度。

(6)使用一次性密闭输液器及头皮静脉穿刺针头，并用一次性的注射

器。如用玻璃注射器，一律经消毒液浸泡后，送供应室交换。

(7)所有无菌物品均要写明灭菌日期，确保无过期物品。有菌、无菌物

品严格分开放。

(8)了解使用的各种消毒液的浓度、应用范围及配制方法。

(9)污染敷料及一次性医疗用品严禁丢入垃圾箱，应集中处理，以免造

成公害。

4.各种护理文件的书写应达标(见护理文件、表格书写标准)。

5.护士素质、服务态度

(1)穿清洁、整齐的工作服、工作鞋，戴帽，举止大方。

(2)对病人态度和蔼，热情主动地做好各项护理工作。

文件名护理管理质量标准

电子文件编码HLGL-04-020页码6-3

(3)关心爱护集体，待人诚恳，团结互助。

(4)语言温和,礼貌待人，贯彻保护性医疗制度O

(5)严格遵守各项规章制度，坚守岗位，尽职尽责。

二、门诊护理工作的质量管理

1.门诊管理

(1)工作人员要坚守岗位。

(2)工作人员应服装整齐，外表端庄大方。

(3)诊室清洁整齐。建立良好的候诊秩序。

(4)经常进行卫生宣教，并有宣传资料。

(5)门诊各项工作制度健全，并严格执行。

2.服务台工作

(1)认真细致地进行分诊，做到传染病病人不漏诊。对疑是传染病患者

及时给予隔离处置。

(2)做好开诊前的准备工作，预习病历、询问病情、备齐各种检查报告

单、透视单及摄片报告等。合理分诊,复诊病人尽量做到连续门诊。

(3)组织好病人的候诊与就诊。配合医师进行诊疗工作。对病人态度和

蔼，彬彬有礼，耐心解答。做到四不(不推、不硬、不冷、不顶)。每间诊

室一医一患。

(4)无菌操作和消毒隔离：同病房质量标准要求O

(5)岗位责任制：同病房质量标准要求。

三、手术室质量管理

1.手术室管理：

文件名护理管理质量标准

电子文件编码HLGL-04-020页码6-4

(1)清洁、卫生、安静。有定期的清洁卫生制度。

(2)工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。

(3)对参观人员、实习人员有管理制度。

(4)高压灭菌达到无菌要求，定期有灭菌效果监测。

(5)健全各项登记制度，交接班本书写完整。

2.手术室各岗位工作质量：

(1)巡回护士根据手术要求做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。

能主动准确地配合手术及抢救工作，无差错。摆好病人体位，注意病人的

舒适与安全。

(2)洗手护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。认真做好查对

工作(手术部位查对：用药、输血查对；器械敷料查对；手术标本查对)，

保证术后伤口内无遗留物。

四、供应室质量标准

1.有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量

监测、保管等制度，并认真贯彻执行。

2.高压灭菌，达到无菌要求，每锅均用指示计监测灭菌效果，并定期

抽样作细菌培养。对无菌物品存放室、输液器刷洗与包装间及高压灭菌消

毒室定期作空气培养。

3.无菌、有菌物品，已灭菌区和未灭菌区应严格分开。传染病病人用

过物品另行处理，按要求进行双蒸灭菌。

4.各种物品下收下送，收发无差错。

5.输液器、输血器、注射器配备合适。按洗涤操作规程及质量检验要

求，做到光亮、干净、灭菌，无致热源。

文件名护理管理质量标准

电子文件编码HLGL-04-020页码6-5

6.各种治疗包、检查包、敷料包的物品齐全、适用，质量合格。

7.急救物品供应齐全，备足数量，保证临时医疗、抢救时应用。

8.物资保管好，定期清点、维修，杜绝浪费和丢失现象。

9.做好一次性注射器、输液器、输血器等统一回收、消毒与管理工作。

五、地段保健工作的质量标准

1.卫生宣教工作内容生动活泼，能结合季节常见病、多发病进行宣传。

形式应多样化，采用电视、录音、幻灯等方式，能联系实际，取得一定成

效。

2.传染病管理工作疫情报告及时、准确、无漏报。

3.发现传染病患者，做好消毒隔离工作。对密切接触者督促检查、治

疗。

4.计划免疫工作做到按国家规定对新生儿、婴幼儿、儿童按时投药，

无遗漏、无差错。

5.计划生育工作宣传及时，按计划生育规定要求达到指标。

6.做好妇幼保健工作，定时对产妇、新生儿进行家访，指导优生优育。

7.认真贯彻《食品卫生法》对炊事员、保育员、副食品店售货员、旅

店工作人员定期做健康检查。

8.家庭病床做到对每个病人均建立病历，定期访视、指导和协助做好

护理工作。

9.通过健康咨询做好防病工作。

六、护理部管理的质量标准

1.领导体制健全，组织全院护理人员完成有关行政部门制定的各项护

理质量指标。

文件名护理管理质量标准

电子文件编码HLGL-04-020页码6-6

2.管理目标明确，每年有计划，并组织落实。年终有总结。

3.护理管理制度健全，有各级人员包括各级技术职称人员的岗位职责

和职责标准，并贯彻执行。

4.护理检查制度落实，质量控制完善，有专人负责检查。

(1)坚持护士长夜间值班制。

(2)每季至少全面检查1次并有逐级的检查、考核。

5.会议制度健全，如护士大会、护士长会议、学术报告会议及各专题

会议。

6.护理人员的培养有计划、有目标，制定各级护理人员的培养目标并

贯彻执行，使护理队伍的知识逐步得到更新。

7.护理教学和护理科研工作得到重视，建立健全护理技术档案，每年

进行1〜2次医、教、研全面考核。

8.各项登记制度完整，可以掌握全院护理信息。有条件的单位逐步应

用计算机进行护理管理。

文件名护理文件书写质量标准

电子文件编码HLGL-04-021页码2-1

护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的

重要标志之一。内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、

护理病历等的书写。为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：

1.字迹端正、清晰，无错别字。

2.内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，

运用医学术语。

3.体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4.医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90%〜95%。

计算公式为：

护理文件书写合格率=书写合格份数/抽查护理文件份数X100%

二、具体要求：

1.体温单

(1)TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

(2)对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40〜42℃之间的要写入院、

出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填

写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2.医嘱单、医嘱本

医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3.护理记录单

(1)要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

文件名护理文件书写质量标准

电子文件编码HLGL-04-021页码2-2

(2)病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时

出入量。

(3)日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4.病室交班本

(1)各种记录按规定用有色笔记录(日间蓝色，夜间红色)。

(2)对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

(3)交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

(4)记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

文件名临床护理质量标准

电子文件编码HLGL-04-022页码5-1

一、责任制护理效果评价

1.定义

责任制护理应以病人为中心，在护理过程中运用医学、护理、心理、

社会等学科的知识，观察分析病人的全面健康情况，进行有计划的和系统

的护理，从而提高护理质量与护理人员的素质。

2.标准：

(1)责任护士应做到六知道：即知道病人姓名、诊断、病情、治疗、护

理、心理需要。

(2)实施护理程序，给病人以身心整体护理。

(3)有完整的护理病历。护理措施有效果评价及护士长签字。

3.标准值为：

(1)责任制护理计划完成率100%。

(2)护理计划合格率＞80%。

(3)责任制护理开展率(根据全院病房总数)20%〜30%。

(4)责任制护理计划实施合格率为100%。

4.计算公式

(1)责任制护理计划完成率=已开展责任制护理病人数/应开展责任制

护理病人数X100%

(2)护理计划合格率=护理计划合格分数/护理计划抽查总分数X100%

(3)责任制护理开展率=已开展责任制护理病房数/全院病房总数X

100%

(4)责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数

X100%

文件名临床护理质量标准

电子文件编码HLGL-04-022页码5-2

二、特级护理、一级护理合格率

1.标准值为95%。

2.特级护理标准：

(1)设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。

(2)制定并执行护理计划，严密观察病情。

(3)正确、及时地做好各项治疗与护理，建立特护记录。

(4)做好各项基础护理及专科护理，未发生并发症。

3.一级护理(重症护理)标准：

(1)按病情需要准备急救用品，以备必要时应用。

(2)制定并执行护理计划。

(3)按病情需要每15〜30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化，并

做好记录。

(4)做好晨晚间护理，保持皮肤清洁，无褥疮等并发症。

4.计算公式

特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病

人数X100%

三、急救物品完好率

1.标准值为100%。

2.标准：

(1)急救用品、药品完整无缺，处于：备用状态O

(2)两及时：及时检查维修，及时领取补充。

(3)四固定：定人保管、定时核对、定点放置、定量供应灭菌物品。

文件名临床护理质量标准

电子文件编码HLGL-04-022页码5-3

3.计算公式

急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数X100%

四、基础护理合格率

1.标准值为90%〜95%。

2.基础护理包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、分级护理、出入

院护理等。

标准为清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。

3.计算公式

基础护理合格率=基础护理合格人/抽查基础护理人数X100%

五、褥疮发生率

1.标准值为0%。

2.应加强基础护理，防止褥疮的发生。除特殊病人因病情不允许定时

翻身做皮肤护理外，一律不得发生褥疮，入院时带来的褥疮不准扩大。

3.计算公式

褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数又100%

六、消毒隔离合格率

1.标准值为95%。

2.标准：有消毒隔离的健全组织机构，有预防院内感染的制度与措施，

有监测消毒、灭菌效果的手段。

(1)严格区分无菌区与有菌区。

①无菌物品、器材必须置于无菌物专用柜内储存。

文件名临床护理质量标准

电子文件编码HLGL-04-022页码5-4

②要有明显标签、记录名称、有效时间及灭菌负责人。

(2)熟悉各种消毒方法及消毒液的浓度、配制与使用方法。

(3)供应室、手术室的无菌物储存室、产房、婴儿室、治疗室、换药室

等用紫外线做空气消毒应登记照射时间，并定期监测紫外线的强度。

(4)定期对医疗单位的空气、物品进行监测。

①各病房的物体表面和医护人员的手，细菌总数不得超过8个/cm2o

②手术室、产房和婴儿室的空气中，细菌总数不得超过500个/

③婴儿室、儿科病房的物体表面、食具和医护人员的手，不得检出沙

门氏菌。

④灭菌后的医疗用品不得检出任何种类的微生物；消毒后的医疗用品，

不得检出病原微生物O

⑤各种无菌物品的灭菌合格率应达到100%。

⑥注射、穿刺、采血器具必须一用一灭菌。

⑦废旧医用一次性医疗用品须妥善管理，并应统一处理，用后不必浸

泡消毒送供应室，应集中到指定的回收单位。

3.计算公式

无菌物品灭菌合格率=合格物品件数/被抽查的总件数X100%

七、护理差错发生率

1.标准值：一般差错医院间比值：严重差错＜2起每年。

2.管理要求：

(1)严格执行各项查对制度，做到三查七对。严格遵守操作规程。

(2)建立差错、事故登记报告制度。对所发生的差错，定期组织讨论分

析，以吸取教训。

文件名临床护理质量标准

电子文件编码HLGL-04-022页码5-5

(3)发生严重差错、事故后，应立即组织抢救，以减少或消除由于差错

或事故造成的不良影响。

3.计算公式

护理差错发生率=护理差错次数/治疗、处置总次数X100%

八、陪住率

1.标准值为：市级医院＜5%,区县级医院＜8%。

2.计算公式

陪住率=陪住总人数/住院总人数X100%

九、输液反应率

1.输液系常用的护理技术操作之一，关系到无菌技术操作、供应室工

作质量及管理，但也与医院管理有关，如药液质量、药液用具、灭菌设备

等，应严格控制质量，防止发生输液反应。

2.计算公式

输液反应率=输液反应次数/输液总次数X100%

十、输血反应率

1.输血属于常用的护理技术操作，关系到护士的无菌技术操作、输血

用具的质量等。

(1)护理管理者应严格贯彻查对制度，供应室供应合格的用具。

(2)供血单位，如血站、血库、采血时无菌技术操作及血液质量。

2.计算公式

输血反应率=输血反应次数/输血总次数X100%

文件名产科病案记录常规

电子文件编码HLGL-04-023页码3-1

一、入院记录

一般项目中加写丈夫姓名、年龄、单位及职务。产科内容包括：

1.病史：

(1)孕产次，末次月经开始日期，预产期。

(2)临产症状开始时间及性状。

(3)早孕反应与胎动开始日期。

(4)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用麻醉药、

激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

(5)孕期有无先兆流产、先兆早产、或其他病史，记录起止时间、简要

病情及治疗经过。

(6)过去有无心、肺、肝、肾、高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、

过敏史、手术史。

(7)家族遗传病史、月经史、婚姻史、是否近亲结婚。详细询问计划生

育史。

(8)妊娠及分娩史、逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有

无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及儿女存亡。

2.体检：注意血压、浮肿、心、肺、肝、甲状腺、乳房、身高、体态

等。

(1)腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音录响

部位、胎心率。

(2)骨盆测量：骼前上棘间径(23〜26cm)、骼崎间径(25〜28cm)、

版耻外径(18〜20cm)、坐骨结节间径(8〜9cm)(<8cm时加测骨盆出口

后矢状径)。

(3)直肠指诊：估测坐骨棘间径，先露位置(于坐骨棘水平为0,其

文件名产科病案记录常规

电子文件编码HLGL-04-023页码3-2

上1cm为-1,其下1cm为+1,余类推)；宫颈管消失度(%),宫口开大情

况，同时了解艇骨弯度、坐骨切迹宽度、版尾关节活动度，注意胎膜破裂

否。

3.检验：转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

4.入院诊断按下列次序排列：

(1)妊娠周数(周数后加天数如39+1)、孕次、产次、胎方位、临产否。

(2)产科异常情况。

(3)其他科共存病。

5.签名。

二、待产记录

包括：检查日期及时间