介入室工作制度岗位职责汇编

介入室管理制度

一、进入介入室人员，必须更换手术衣、裤、鞋、帽、口罩等。

2、介入室护士应按预定时间提前30分钟，手术助手提前10分钟

进入介入室并做好术前准备。

三、严格控制进入介入室人员，非工作人员一律不许入内；患严

重上呼吸道感染者，不可进入介入室。

四、介入室工作人员应熟悉导管室内各种物品的放置及使用方法,

急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材

性能良好。高值耗材严格执行国家管理规定。

五、由病房护士在手术前30分钟完成各项术前准备，做好碘过

敏试验和皮肤准备，然后提前15分钟携带手术需要的相关物品（如

病历、X线片及特殊用品等）将患者送到介入室，病情危重的由经治

医生共同护送。

六、患者进入手术间后，介入室护士应根据手术通知单核对患者

相关信息，并安排患者平卧手术台上，必要时在床旁守护，防止患者

坠床或发生其他意外。

七、治疗结束后，患者由介入室护士负责护送回病房，并完成与

病房护士交接，病情需要时由手术医生和护士共同护送。

八、医疗废弃物严格按院感管理要求执行。

介入科放射事件应急预案

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射

诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，在一旦发生放射诊疗

事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公

众及环境的安全，制定本应急预案。

一、介入科放射事件应急处理机构：

组长：贾克东副组长：张克勤龙燕春

组员：邵永健余海滨翁细凤陈建艳吴国云黄志华

二、应急处理小组职责：

1、负责组织应急准备工作，调度人员，指挥其他各应急人员迅

速赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全，保护环

境不受污染，最大限度控制事态发展；

2、对放射事故的现场进行组织协调，安排救助，不让无关人员

进入，保护好现场，指挥放射事故应急救援行动；

3、迅速、正确判断事件性质，负责向上级行政主管部门报告放

射污染事件应急救援情况；

4、负责恢复本单位正常秩序。

三、监测、预警报告制度

定期自查和监测：科室每月对各机器进行一次大检查，并会按照

规定请有关部门对机器进行监测，同时要求工作人员每日开始工作前

均要对机器进行常规的检查，一旦发现问题，及时报告科室负责人。

操作机器时要严格遵守操作规程。

事件报告制度：发现或遇到问题时，应首先报告科室负责人，由

科室负责人按照事件的性质和轻重逐级上报。

四、放射性事故应急处理程序：

1、事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，

并及时上报相关职能科室、医院领导，并逐级上报卫生行政部门。

2、应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事

故处理方案；

3、事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员

和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入

事故区。

4、各种事故处理以后，组织有关人员进行讨论，分析事故发生

原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重

或重大的事故，向上级主管部门报告。

介入室工作制度

一、保持机房、机器清洁。

二、进行手术时，进入机房必须穿拖鞋或鞋套。

三、保持机房温度10-30度，湿度30-70%。

四、严格按操作常规使用和维护机器，做好运行记录。

五、外来人员不得随意使用机器，无关人员不得进入机房。

六、发现机器故障及时向维修人员或上级汇报，并做详细记录。

七、保管好机器文件资料及相关资料。

八、配备必须的急救药品及器械，有急救措施。

九、做好机器使用效率登记。

十、技术人员必须在术前检查所有设备是否正常。

介入室技术人员职责

一、在介入室主任的领导下，完成各项技术工作。

二、在医师指导下，负责完成字减影血管造影机(DSA)操作等日

常工作。

三、参加业务学习、技术研讨、阅读及差错事故讨论，不断提高

造影质量。

四、承担本专业的教学工作，指导进修生、实习生的技术操作。

负责造影机器操作资格的考核和认证。

五、负责机器设备的操作、保养和管理工作。

六、参加本专业组的科研和技术革新工作，不断学习国内、外新

技术，提高技术水平和工作质量。

七、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

介入室台上工作人员的无菌操作原则

一、洗手穿衣戴无菌手套后，其乳平面下，脐平面以上及双前臂

均视为无菌区，肩背、脐以下为非无菌区，故术中交换位置时应面对

面或背对背进行，穿手术衣后，不可以任意站起坐下，需坐着进行手

术的注意膝盖不可抬起，更不可将肘支撑于膝上，同台参加手术人员

的高矮以脚蹬来调整，保持同一的无菌平面。

二、手术台上，手术野以及手术衣袖必须保持干燥，如发现潮湿

应立即加铺消毒单。

三、尖锐器械均应避免穿透无菌单而污染，故无菌单固定后不可

随意取下。

四、手术台平面下均视为非无菌区，凡超过手术台边以下器械、

缝线等均视为污染，不可接触和使用。

五、严格按照外科洗手法进行洗手和手消毒，参加手术人员进行

手的消毒后，戴好手套方可拿取无菌器械、敷料及无菌物品。

六、手术中参加手术人员如手套破损应立即更换，脱下手套后注

意用酒精擦手后戴无菌手套。

七、如怀疑手术物品被污染，应及时更换。

介入室医师职责

一、在科主任领导下进行工作。

二、负责审核受检查者适应症是否恰当，有无禁忌症，决定检查

和治疗日期。根据患者病情安排术者和助手。

三、负责制定患者的检查或治疗方案，及时解决有关的各种医疗

技术问题，审核造影检查报告和介入治疗报告。

四、全面负责治疗工作，在安全第一的前提下，努力完成诊断与

治疗必需的各种操作与投照。遵守操作规程，做好防护工作，严防差

错事故。

五、随同上级医师参加会诊和临床病历讨论会。

六、下级医师必须服从上级医师的安排，确保各项检查治疗工作

及教学、科研工作的顺利进行。严格遵守各项操作规程和无菌技术要

求。

介入室主任（副主任）职责

一、在分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、

行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第

一责任人。

二、定期讨论本科室在贯彻医院的质量方针和落实质量目标，执

行质量指标过程中存在的问题。

三、制定本科室工作计划，并组织实施，经常督促检查，持续改

进服务品质，按期总结汇报。

四、根据诊疗任务和人员情况进行科学分工，保证各项工作的正

常进行，使病人得到及时的检查、诊断和治疗。

五、定期主持、制定各专业组的计划，参加疑难病例的讨论和会

诊，检查介入诊断、治疗和投照质量。

六、参加医院工作会议，主持科务会，经常与院内其他科室的取

得联系，征求意见，改进工作。

七、组织本科室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、

惩的意见。制定实施科学和学术活动计划，学习和使用国内、外先进

医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累、统计工作。

八、承担教学工作，搞好进修、实习人员的培训。

九、组织领导本科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,

检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。

十、确定工作人员的轮换、工作和休假。

十一、审签本室主要设备、器材、药品的请领和报销、监督检查

机器设备使用和管理情况。

介入诊疗管理规范与管理流程

为了规范我院介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，根

据卫生部部2012年制定《综合介入诊疗技术管理规范》，结合我院实

际情况制定.

一、介入诊疗医师应满足以下条件：

1、取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专

业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。

2、有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。

3、经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培

训并考核合格。

4、开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：

(1)有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以

上专业技术职务任职资格。(2)经卫生部综合介入诊疗培训基地系统

培训并考核合格。专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技

术相关专业系统培训并考核合格。

二、严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者

病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措

施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。

三、介入手术室应具备条件：

1、符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分

界清晰，有单独的更衣洗手区域。

2、配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。

3、具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品

的存放柜，有专人负责登记保管。

四、有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本

院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的

综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

五、开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基

本条件的情况下，还应当符合以下要求：

1、医疗机构基本条件。具备下列条件之一：

(1)三级医院，有独立的医学影像科(介入放射)或者与开展

综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以

上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开

展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在

本地区处于领先地位。

(2)拟开展三级以上综合介入诊疗手术的新建或新设相关专业

的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向

省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用

能力评估后方可开展。

2、有至少2名经过正规培训、具备三级以上综合介入诊疗手术

临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技

术职务任职资格。

3、具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室（造影

室）、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力。

（1）介入手术室（造影室）。数字减影血管造影机具有“路图”

功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。

具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备

供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备

和药品。

（2）重症监护室。设置符合相关规范要求，达到ni级洁净辅助

用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米；

配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和

血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有

院内安全转运重症患者的措施和设备；具备经过专业培训的、有5年

以上重症监护工作经验的专职医师和护士，能够满足三级以上综合血

管介入诊疗专业需要。

（3）医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床

旁血管检查，具备计算机X线断层摄影（CT）或磁共振（MRI）,以及

医学影像图像传输、存储与管理系统。

附图:

管理流程

介入诊疗器材领取使用登记制度

为加强介入室高值医用耗材临床使用安全管理，根据《医疗器械

监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通

知》规定，特制定领取使用高值医用耗材登记制度如下：

一、申购程序：科室需严格掌握相关高值医用耗材的适用范围

和禁忌症，使用前认真填写高值医用耗材申购单报采购科审批。实行

预先申报制度，说明原因。

二、对医用耗材实行领用总量控制，实行按需领用。领用量最多

不超过30日的使用量，以便于医院核算的准确性。

三、科室领用人应科学领取医用耗材，实行管理负责制，避免医

用材料的积压、浪费、流失。

四、各类高值医用耗材原则上近有效期者先用，在新品种进入院

时，对已有类似库存的物资，申购科室应负责使用或协助处理。

五、医院高值医用耗材严禁挪到院外使用。

六、科室领取高值耗材应仔细核对产品名称、规格、型号、外包

装等进行严格验收，由领用责任人签出库单。

七、严禁将未经报批手续的医用耗材进入我科使用。同时也不得

以任何理由、名义向患者、患者家属介绍购买非我院供应的医用耗材,

患者自购的耗材也不得应用于临床诊疗。

八、开展新项目所邀请外院专家随带的医用耗材，需事先提供

完整的证件、报价等主管科室审核、议价后报请院领导批准方能使用，

同时所用的医用耗材的功用、品质、价格应事先向患者和家属介绍,

征得患者或家属同意并签字。

九、对于植入性的耗材科室指定专人签字接收，做好详细使用记

录、存档、造册，以便达到随时可追溯的目的。

十、依据供应的医用高值耗材在满足临床要求的情况下，任何

人均应无条件地使用，如有质量问题应及时上报有关部门，按有关程

序办理。

十一、处置管理：使用后的医用高值耗材应严格按照《医疗器械

监督管理条例》以及医院感染管理的相关规定处理，并作记录。

介入诊疗应急预案与流程

一、各项手术前必须做好充分的准备，包括设备的运行情况、物

品的准备、抢救药品的准备等。

二、术者应于术前充分考虑患者手术的风险性，制定出详实的手

术方案，做好应急的特殊物品的准备和心理准备。

三、一旦出现紧急意外情况按照如下流程进行抢救工作：

1、第一时间，术者为主要负责人指挥现场人员进行抢救，抢救

效果好的，待患者病情稳定后，据情况继续手术或终止；

2、如在场人员自己处理有困难，应立即提出紧急会诊要求，邀

请相关科室人员协助抢救，同时通知医务科；

3、如有必要，应报告给主管院长、院长；

4、及时与患者家属沟通，通报患者病情和抢救情况，以征得家

属理解；

5、抢救过程中要有专人负责记录医嘱和患者的病情变化情况，

当时记录不全的抢救结束后立即补记。

6、处理完后召开讨论会，分析出现紧急情况的原因、抢救是否

及时、存在的问题，从中得出教训、以及改进方案等，并详细记录备

案。

工作流程一

造影剂过敏、穿刺处血肿、空气栓塞、

腹膜后出血、药物不良反应、假性动脉

瘤等

组织讨论、分析原因、总结教训、持续改进，详细记录备

工作流程

发生介入不良事件-一-造影剂过敏、穿刺处血肿、空气栓塞、腹膜后出血、药物不良反应、假性动脉

I痛等

立即停止手术

I

现场抢救-----1.严密监测患者血压及心率、血氧饱和度等生体征2.持续氧气吸入3.给予地米

5-10mg静推，应用血管活性药物和抗组胺药物4.心肺复苏等急救措施。

I

病情好转处理有困难

II

继续手术通知医务科

相关科室人员协助抢救-外科、急诊等

I

转科治疗

I

——送病房继续治疗-----

做好抢救记录

组织讨论、分析原因、总结教训、持续改进，详细记录备案。

介入诊疗质量与安全指标

为了规范我院介入诊疗工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人

民群众身体健康和生命安全，根据卫生部部2012年制定《综合介入

诊疗技术管理规范》结合我院实际情况，制定介入诊疗质量与安全指

标。

一、严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊

疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。

二、科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的管理

和全科人员的学习培训工作。

三、介入诊疗质量管理方案

1、从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合

格，同时，有医院技术委员会的审批、授权，方具有资质。

2、介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严

格执行。

3、实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定

（其中至少1名为副主任医师），并有记录。对于疑难、复杂患者应经

全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。

4、手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。术前由

手术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目

的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值

耗材的选择等，并签署知情同意书。

5、介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施，

并有应急预案及抢救流程。

6、严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制

非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。

7、建立健全完善的术后患者随访资料。

四、质量改进措施

1、定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在

的质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。

2、定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，

防范医疗风险，杜绝违规操作。

3、定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写规范》及介

入手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施,

不断提高介入病案质量。

主要技术质量安全指标：

⑴无手术事故，无导管相关性感染暴发

⑵血管造影严重并发症低于0.5%

⑶介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%

(4)1类切口手术，预防性抗菌药使用比例W30%

附件一:

介入室质量与安全考核标准自查表

检查日期:检查者：

项

目检查内容检查存在的问题持续改进情况

1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。

安2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。

全3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。

管4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。

理5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品齐全。

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。

介L严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率＞90%。

入2.有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。

3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,履行知情同意。

疗4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%.

规5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%.

%6.有介入手术安全核查制度并执行，核查率ion%。

7.护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率＞90%。

消L有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。

毒2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。

隔3.严格执行手卫生规范，洗手正确率＞95%,手卫生知识知晓率100%。

离4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。

5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率100%。

急1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%o

教2.急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭

管菌、定期检查维修。

理3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。

耗1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。

材2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。

管3.一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。

理4.每一例介入诊疗病历中均有器材使用的板别标志。

业1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核。

务2.对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。

素3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。

质4.加强“三基三严”的培训。

主1.无手术事故，无导管相关性感染暴发。

要2.血管造影严重并发症低于0.5%o

技3.介入诊疔技术相关死亡率低于0.5%o

术4.患者满意度100%,零投诉。

指5.无辐射安全事件。

标6.影像资料完整率100%。

肝癌介入治疗技术规范

肝癌的介入治疗分为血管性介入治疗（即通常所称的肝癌介入治

疗）与非血管性介入治疗（如PELPTCD等）

一、肝癌介入治疗适应证

1,肝动脉化疗（HAI）适应证

1）,失去手术机会

2）、肝功能分级ChildC或难以超选择性插管者。

3）、肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

2、HAI禁忌证

对于全身情况衰竭、肝功能严重障碍、大量腹水、严重黄疸

及严重骨髓抑制者，应禁用。

3、肝动脉栓塞（HAE）适应证

1）、肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同

时能明确病灶数目，控制转移。

2）、不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无

门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率〈70%0

3）、小肝癌。

4）、外科手术失败或切除术后复发者。

5）、控制疼痛，出血及动静脉建。

6）、肝癌切除术后的预防性肝动脉栓塞术。

4、HAE禁忌证

1）、大量腹水或重度肝硬化，肝功能属ChildC级。

2）、门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。

3）、感染，如肝脓肿。

4）、癌肿占全肝70%以上者（若肝功能基本正常，可采用少

量碘油分次栓塞）。

5）、严重骨髓抑制。

6）、全身已发生广泛转移者。

7）、全身情况衰竭者。

二、肝动脉化疗栓塞术操作程序

在DSA机器下（数字减影血管造影机），患者取仰卧位。腹股沟区

消毒铺巾后，以利多卡因局麻后，采用Seidinger方法，经股动脉穿

刺插管，导管置于肝总动脉造影，对比剂总量为30〜40ml,流量

为4〜6ml/s。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他

血管（此时常需行选择性肠系膜上动脉造影），以发现异位起源的

肝动脉或侧支供养血管。分析造影片表现，明确肿瘤的部位、大

小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动

脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至150〜200ml左

右，缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于15〜20min。然