麻醉科临床技术操作规范2023版

麻醉科临床技术操作规范

第1章临床麻醉日常工作规范第2章各种麻醉方法和技术操作常规第一节基础麻醉第二节局部麻醉第三节神经阻滞第四节蛛网膜下腔阻滞第五节硬膜外阻滞第六节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞第七节全身麻醉第八节气管内插管第九节监护性麻醉第十节控制性降压第十一节控制性低温第3章有创监测技术操作规范第一节桡动脉穿刺置管技术操作规范第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范第三节放置Swan-Ganz漂浮导管技术操作规范第4章麻醉后恢复室的工作规范第5章颈部手术的麻醉第一节颈丛神经阻滞第二节全身麻醉第6章开胸手术麻醉操作规范第一节单肺通气技术第二节开胸手术的术前准备第三节肺切除手术麻醉第四节食管癌手术麻醉第五节特殊疾病的手术麻醉第7章心脏手术的麻醉第一节心脏瓣膜病病人的麻醉第二节冠状动脉旁路移植术的麻醉第三节肥厚型梗阻性心肌病手术的麻醉第四节慢性缩窄性心包炎的麻醉第五节原发性心脏肿瘤外科的麻醉第六节再次心脏手术的麻醉第七节心脏急症或外伤手术的麻醉第八节先天性心脏病的麻醉第8章大血管手术的麻醉第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉第二节肺动脉内膜剥脱术的麻醉第9章腹、盆腔手术的麻醉第10章骨科手术的麻醉第一节骨科手术的特点第二节骨科手术的常用麻醉方法第三节骨科手术的特殊麻醉技术第四节常见骨科手术的麻醉操作第五节特殊骨科手术的麻醉操作第11章小儿麻醉临床技术操作规范第一节面罩吸入麻醉第二节气管插管术第三节喉罩的应用第四节小儿硬膜外阻滞第五节骶管阻滞第六节周围静脉血管的穿刺第七节中心静脉置管第八节动脉置管第12章老年人手术的麻醉第13章心脏病人行非心脏手术的麻醉第一节麻醉前评估第二节麻醉前准备与用药第三节麻醉原则与选择第四节各类心脏病病人非心脏手术麻醉的特点第14章合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉第15章合并糖尿病病人手术的麻醉第16章肝功能损害病人手术的麻醉第17章嗜铭细胞瘤手术的麻醉第18章休克病人手术的麻醉第19章凝血机制异常病人的麻醉第20章肾移植术的麻醉第一节硬膜外阻滞第二节全身麻醉第三节硬膜外阻滞复合全麻第21章心脏移植术的麻醉第22章肺移植手术的麻醉

第1章临床麻醉日常工作规范一、择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药（一）麻醉前访视1.手术前Id麻醉科医师必须到病房访视手术病人访视的内容包括如下几方面。（1）了解病人的发育、营养状况及精神状态。（2）了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。（3）有无并存疾病及其程度与治疗情况。（4）査阅术前有关检查资料,并进行必要的体格检査。（5）评估病人对手术麻醉的耐受能力。（6）检查术前准备是否充分,还需要进行哪些必要的准备。（7）询问病人对手术和麻醉的理解和（或）顾虑,听取和解答病人提出的有关问题,消除病人的思想顾虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。（8）对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。2.阅读病历（1）根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。（2）根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。（3）査阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。3.访视和检查（1）询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况,并存疾病的严重程度及治疗情况,平时体力活动能力及目前的变化。（2）以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情,必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况,向病人进行恰当的解释。以适当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等,耐心听取和解答病人提出的问题,以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。（3）观察病人的体型、组织结构,测量血压、心率、呼吸频率,听诊心律及上肺呼吸音。重点检査心、肺及呼吸道,脊柱及神经系统,并对并存病的严重程度进行检査和评估。（4）根据所选择的麻醉方法进行特殊检査,如椎管内阻滞麻醉应检査脊柱情况,必要时应拍摄脊柱X线片。全身麻醉应检査有无义齿、蛹齿或牙齿松动,张口程度,头颈活动度等,以判断气管内插管的难易程度。4.麻醉风险评估麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致,手术复杂可使麻醉的风险性增加,而有时手术并不复杂,但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性,应根据访视和检査结果,对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会（ASA）将病情分为5级（表1.D,有重要参考价值。表1.1ASA病情分级和围手术期病死率分级・标准病死率（%）I体格健康,行一般手术0.06〜0.08n除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全0.27〜0.40m并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作1.82〜4.30IV并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命威胁7.80〜23.0V无论手术与否,生命难以维持24h的瀕死病人9.40〜50.7（1）I〜II级病人对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小。（2）II级病人的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力降低,风险性较大,如术前准备充分,尚能耐受麻醉。（3）IV级病人因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大,即使术前准备充分,围手术期的病死率仍很高。（4）V级病人为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术。围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切。（二）常规检查项目1.血、尿、便常规。2.血型,凝血参数。3.血生化检査,包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。4.心电图、胸部X线片,疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。5.年龄260岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。6.开胸手术、慢性阻塞性肺病（COPD）行上腹部手术者,检查肺功能和动脉血气分析。（三）纠正或改善病理生理状态1.改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L,血浆清蛋白高于30g/L,血小板高于8X109/L。2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。3.有并存疾病者,应请相关专业医师和麻醉科医师会诊,对其严重程度做出评价,并做相应的麻醉前准备。4.合并心脏病者,应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者,应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者,手术当天应停药。5.长期服用B受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者,术前应持续服用至术日晨,术后及时恢复服用。6.合并高血压者,应经内科系统治疗控制血压至稳定,收缩压低于24.OkPa（180mmHg）、舒张压低于13.3kPa（100mmHg）较为安全。在选择抗高血压药时,应避免用中枢性降压药或酶抑制药,以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天,避免因停药而发生血压剧烈波动。7・合并呼吸系统疾病者,术前应停止吸烟至少2周,并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3〜5d以控制急、慢性肺部感染。8.合并糖尿病者,择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于（++）,尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；如须立即手术者,虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒,但麻醉的风险性明显增加。（四）胃肠道的准备1.应常规排空胃,以免发生反流、呕吐或误吸,及由此导致的窒息和吸入性肺炎。2.成人术前应禁食6h,禁饮4h。3.小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4h,禁水2h；6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6h,禁水3h；大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8h,禁水3ho（五）麻醉设备、用具及药品的准备1.麻醉前必须准备和检査麻醉和监测设备、麻醉用具及药品。2.无论实施何种麻醉,都必须准备麻醉机和急救药品。3.麻醉期间必须监测病人的生命体征。麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等,应再一次检查和核对。术中所用药品（包括口头医嘱）必须经过两人核对后方可使用。（六）麻醉前应做的准备1.核对手术病人的姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检査麻醉前用药是否使用,是否按要求禁食,核对血型及备血情况。2.麻醉时检査义齿是否已取下,活动牙齿应通知病人及时处理。3.检査麻醉机、监测仪、麻醉用具、氧气、笑气和吸引器等；核对所准备的药名、剂量,并在注射器上标识清楚。4.测血压、心率、呼吸频率,监测心电图和脉搏血氧饱和度（SpO2）,并作为基础值记录在麻醉单上。（七）麻醉前用药1.麻醉前用药应由麻醉科医师根据需要开医嘱,由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。2.根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间；一般在麻醉前30〜60min肌内注射,急诊或特殊病人可于麻醉前15〜30min静脉注射。常用药物及用量可参考表1.2。表1.2常用麻醉前用药药名成人用量（mg）小儿用量（mg/kg）用法安定类药地西泮5〜100.1.0.2肌注味达哩仑3〜60.01—0.08肌注催眠镇静药苯巴比妥钠100〜2002〜4肌注麻醉性镇痛药吗啡5〜100.1皮下或肌注哌替嚏25〜501肌注抗胆碱药阿托品0.40.01—0.02皮下注射东芨若碱0.30.01肌注二、麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行,如果外科医师或病人有特殊要求,可与麻醉科医师协商,但麻醉科医师有决定权。在保证手术病人安全的前提下,应选择对病人生理扰乱轻,镇痛、镇静、肌松完善,操作简便,并发症少,能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率,为了保证手术治疗的顺利进行,允许在手术期间更改麻醉方法。1.根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。2.根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致,手术复杂可使麻醉的风险性増加,而有时手术并不复杂,但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。3.根据手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术,可选局部浸润麻醉、局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内全麻下进行；全肺切除术、支气管成形术、支气管胸膜痿、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者,在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等,应选用双腔气管内插管全麻；为了便于胸内手术的操作,食管手术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。4.根据技术条件选择麻醉方法。在自己能够胜任的情况下,选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。5.各种麻醉方法都有一定的失败率,因此,应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。三、麻醉期间的观察、监测和记录（一）观察1.只要是需要专职麻醉科医师施行的麻醉,都必须由专职人员实施并在现场观察,不得擅离职守。2.主要任务是观察病人的生命体征,结合必要的监测措施,及时发现和积极处理麻醉期间岀现的异常变化,以保证手术病人的生命安全。3.保持自主呼吸的病人,观察病人的呼吸运动类型（胸式或腹式呼吸）,呼吸幅度及频率,口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色,以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后,应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。（二）监测是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件,选择适当的监测方法。1.常规监测项目为：血压（无创性）、心电图（心率和心律）、呼吸频率和sPo2e2.病情较重或手术较大者,除监测上述参数外,可选择监测直接动脉测压、中心静脉压（CVP）、尿量和体温。3.对于危重病人或风险性大的手术,除监测上述参数外,可选择监测肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）和心排血量（CO）,并计算血流动力学参数。4.全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分钟通气量（MV）或呼气末CO2浓度（ETCO2）,以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限,以便发现呼吸环路的意外脱离。5.有条件者可选择进行动脉血气分析,监测吸入氧浓度（FIO2）、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度等参数。（三）麻醉记录1.凡是需要专职麻醉科医师实施麻醉者,都必须填写麻醉记录单。2.麻醉记录单应逐项填写,记录必须完整。3.麻醉记录的内容主要包括：（1）病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。（2）麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5〜10min记录1次血压、脉搏、SpO2和呼吸频率,必要时记录体温。（3）记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药,各种拮抗药和特殊用药等）的药名、剂量、用药途径和时间。（4）麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。（5）椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。（6）主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。（7）麻醉结束后,填写主要麻醉药总量,术中输液、输血量,失血量、引流液量及尿量等。四、手术结束后病人的转运1.手术和麻醉虽然结束了,但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除,病人的各种保护性反射仍未完全消失,潜在的危险仍然存在。因此,在转运病人时,至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人的头部,负责观察病情,及时发现和处理紧急情况。2.一般病人手术后应等待病情稳定后才能离开手术室,包括病人神志恢复,血流动力学稳定,能自主保持呼吸道通畅,自主呼吸（吸入空气）时能维持SpO2在90%以上。3.接受各种阻滞麻醉,并保持神志清醒者,转运中应维持静脉输液通路通畅；接受全麻者,转运中应维持静脉输液通路通畅,并携带口咽通气道和简易呼吸器。4.危重病人应在有效治疗措施的支持下,如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等,维持血流动力学和呼吸功能稳定后,才能转送往重症监护室（ICU）进一步治疗。在转运途中,除维持手术期间的有效治疗外,应监测心电图、血压、SpO2,并应准备必要的急救措施。五、麻醉后随访1.在术后24h内应对麻醉后病人进行随访,并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。2.主要了解麻醉后恢复情况,及有无与麻醉相关的并发症。3.有麻醉并发症者,应继续随访,并参加有关的讨论和处理。

第2章各种麻醉方法和技术操作常规第一节基础麻醉麻醉前使病人进入类似睡眠状态,以利于其后的麻醉操作,这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是,前者必须产生神志消失的效果,而后者则以不使病人神志消失为原则。【适应证】1.需要手术而又难以合作的儿童。2.精神非常紧张、不能自控的病人。3.因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】1.基础麻醉必须由麻醉科医师实施,并有麻醉记录。2.基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行。3.注药后应密切观察病人的生命体征,维持病人的呼吸和循环稳定。4.在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时,应有麻醉科医师观察病人。【常用药物】1.硫喷妥钠2%〜2.5%溶液,10〜20mg/kg,深部肌内注射。严禁在皮下、动脉内及神经部位注药。2.氯胺酮3〜5mg/kg,肌内注射。以上药物多用于儿童。3.咪达哇仑常用于成人,0.07〜0.15mg/kg,肌内注射。如进入手术室,0.01〜0.03mg/kg,静脉注射。第二节局部麻醉利用药物阻滞神经传导的功能,使麻醉作用局限于躯体某一部分称为局部麻醉。一、局部麻醉的一般原则1.局部麻醉一般由手术者实施。因此,术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应,并具有处理意外事件的能力。2.麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者,可在基础麻醉下施行。3.麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应,并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。4.麻醉应完善,完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免疼痛刺激引起的全身反应。5.麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。二、局部麻醉方法和临床应用（一）表面麻醉局麻药直接与黏膜接触后,穿透黏膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。【适应证】眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度,如角膜选用较低浓度的药物。【给药方法】用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充,为达到完善的麻醉作用,须多次给药,一般2〜3次,每次相隔5min左右。【常用药物】2%〜4%利多卡因,1%〜2%丁卡因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。（二）局部浸润麻醉将局麻药注入手术区域的组织内,阻滞神经末梢而达到局部麻醉作用。【适应证】体表手术和介入性检査的麻醉等。【禁忌证】局部感染,恶性肿瘤。【操作方法】“一针技术”,即先行皮内注药形成皮丘,再从皮丘边缘进针注药形成第2个皮丘,沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”,即浸润一层切开一层,以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸,以免血管内注药。【常用药物】0.5%〜1.0%普鲁卡因或0.5%利多卡因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。第三节神经阻滞将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围,阻滞其传导冲动,使受该神经支配的区域产生麻醉作用。一、颈神经丛阻滞【适应证】颈部手术的麻醉,颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。【禁忌证】呼吸道梗阻,不能合作者。【操作方法】1.病人仰卧,头向对侧偏转并向后仰,常规皮肤消毒。2.颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘,与皮肤平面垂直进针达筋膜处,回吸无血液即注入局麻药5〜10ml。3.颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点,与皮肤平面垂直方向进针,当穿刺针达颈3或颈4横突后,将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后,注入局麻药5〜8ml,即将该侧的颈深丛阻滞。【并发症】1.颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。2.喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。3.局麻药毒性反应。4.误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞。5.局部出血和血肿形成。二、臂神经丛阻滞（一）肌间沟阻滞法【适应证】肩部和上肢手术,但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。【操作方法】（1）病人仰卧,前臂下垂,头转向对侧。（2）常规皮肤消毒后,铺治疗巾。（3）在环状软骨（颈6）水平,胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌,再往外可触到一凹陷,即为肌间沟。（4）穿刺针向背、尾方向刺入,有穿破鞘膜感和异感岀现,证明定位正确。（5）回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15〜25ml（含肾上腺素5Mg/ml）。【并发症】蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞,喉返神经或膈神经阻滞,局部血肿等。（二）锁骨上阻滞法【适应证】上臂、前臂及手掌部手术。【操作方法】（1）病人仰卧,双臂靠身体平放,头转向对侧,肩下垫一小枕。（2）常规消毒皮肤后,铺治疗巾。（3）在锁骨中点上缘1〜1.5cm处进针,并向内、后、下方缓慢推进。当触及第1肋骨或出现异感时,证明定位正确。（4）固定穿刺针,回吸无血液后注入局麻药20〜30ml（含肾上腺素5Mg/ml）。【并发症】气胸、血胸、局部血肿等。（三）腋路阻滞法【适应证】上肢手术,尤以前臂和手掌部位手术最佳。【操作方法】（1）病人仰卧,上臂外展90。,前臂屈曲90。,充分暴露腋窝。（2）常规消毒皮肤后,铺治疗巾。（3）在腋窝触及腋动脉搏动最明显处,将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜时有落空感,针体可随动脉搏动而摆动,并可出现上肢异感,说明针已进入腋鞘内。（4）固定穿刺针,回吸无血液后注入局麻药20〜40ml（含肾上腺素5Mg/ml）。【并发症】血肿,局麻药毒性反应。第四节蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下隙.作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法,称为蛛网膜下腔阻滞,习称脊椎麻醉（spinalanesthesia）,简称脊麻或腰麻。【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。【禁忌证】1.中枢神经系统疾病,如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。2.感染,如脓毒血症、穿刺部位感染等。3.脊柱疾病,如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。4.各种原因引起的休克。5.不能合作的小儿、精神病病人。6.合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。【操作方法】1.体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用,偶尔用于俯卧位腰椎手术。2.穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙,儿童在腰3以下的腰椎间隙。3.穿剌方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点,并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。（2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入,沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜,进入到蛛网膜下隙,取出针芯有脑脊液流出。（3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1.5cm近尾侧处刺入,然后穿剌针对准中线稍向头侧推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。（4）穿刺成功后,固定针体,回吸有脑脊液回流,再将蛛网膜下腔阻滞药注入。【常用药物】表2.1为推荐常用药物的配方,可根据自己的经验和病情选用。表2.1蛛网膜下腔阻滞常用药物药名比重药物配制方法常用剂量（mg）普鲁卡因重150mg+脑脊液或75〜150（procaine）生理盐水3ml-5%溶液轻150mg+注射用水10mlf1.5%溶液丁卡因重1%丁卡因1ml6〜10（1）icaine）10%葡萄糖1ml3%麻黄碱1ml轻1%丁卡因lml+注射用8〜12水10ml-*0.1%溶液布比卡因重0.75%布比卡因2ml+6〜15（bupivacaine）10%葡萄糖1ml轻以注射用水配成8〜150.1%〜0.2%溶液【并发症】1.低血压（1）原因：麻醉平面过高（超过胸4）,交感神经广泛阻滞,血管扩张,回心血量减少。（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄碱15〜30mg。穿刺前或蛛网膜下隙注药后,立即开放静脉,快速输液200〜300ml,必要时也可经静脉用血管收缩药。2.恶心、呕吐（1）原因：麻醉平面升高,血压下降,肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制,一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激。（2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升,面罩吸氧。3.头痛（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压,化学性刺激等。（2）处理：采用细针或笔尖状穿刺针穿刺,硬膜外注入5%葡萄糖溶液10〜25ml,输液以增加脑脊液的生成量,对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。4.尿潴留（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满,手术刺激,不习惯卧位排尿。（2）处理：去除手术刺激,改变排尿体位。较长时间的手术应术前放置导尿管,以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时,可放留置导尿管进行潮式引流,约1周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。5.腰、背痛可能与局部损伤有关,主要是对症处理。第五节硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔）,使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法,称为硬膜外阻滞,又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种,一般都用连续法。【适应证】1.常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。2.颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。3.术后镇痛。【禁忌证】1.不能合作者。2.穿刺部位有感染者。3.有严重凝血功能障碍,或正在进行抗凝治疗者。4.有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。5.严重低血容量及休克者。【操作方法】1.病人体位常取侧卧位。2.正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后,以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带,然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时,有阻力突然消失或出现负压现象,表示针尖已进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出,注气无阻力,证明穿刺成功。3.旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开l.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤,穿刺针沿导针孔向中线30°〜45°角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时,阻力突然消失或出现负压现象,回吸无脑脊液流出,注气无阻力,证明硬膜外穿刺成功。4.置管置管前检査导管是否通畅,是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔,导管穿过针口3〜5cm时,一手顶住导管,另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以3〜4cm为宜。5.祗管阻滞穿刺方法（1）经無骨孔穿刺注入局麻药阻滞懺神经的方法称IS管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。（2）病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端,在尾骨顶端上方3〜4cm处有一凹陷点,即为徵骨孔。该点的两旁为抵角,与左、右骼后上棘形成等边三角形。（3）在龍骨孔行局部浸润后,将穿刺针与皮肤成75。角刺入,当穿破覆盖于無骨孔的牴尾韧带时有明显落空感,再将穿刺针改为20。〜30。角向前推进,即可进入熊管。（4）注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后,将局麻药注入。【常用药物】1.常用局麻药见表2.2o表2・2硬膜外阻滞常用药物药物浓度（%）一次最大剂量（mg）潜伏期（min）氯普鲁卡因2〜3150〜9005〜15丁卡因0.25-0.337.5—15010〜20利多卡因1〜2150〜5005〜15布比卡因0.25—0.7537.5—10010〜20罗哌卡因0.5-0.75100〜1505〜152.注药方法（1）试验剂量：应常规注入“试验剂量”,一般为2%利多卡因2〜5ml注药5min后,未出现腰麻症状,且在相应部位出现感觉减退,表明导管位置正确。（2）追加剂址：连续法在注入试验剂量5min后,并已静脉输液,方可注入追加量。追加量的大小因人而异,一般为试验剂量的2〜3倍。注药后应密切观察生命体征。（3）维持量：维持量为初量（试验量与追加量之和）的1/2〜2/3。【并发症】1.穿破蛛网膜可于上一椎间隙重新穿刺,向上置管。但硬膜外用药应减量,且有发生腰麻的可能,应密切观察。以改全麻为安全。2.局麻药毒性反应在注药过程中,如岀现眩晕、耳鸣、舌麻等症状,多系血管内注药,应立即停止注药,并将导管退离血管,必要时改全麻。3.脊髓损伤穿刺针触及脊髓时,病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失,可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退,应放弃硬膜外阻滞麻醉,并应用糖皮质激素,持续3d,可能减轻并发症的程度。4.全脊椎麻醉大量局麻药进入蛛网膜下隙,全部脊神经甚至脑神经都被阻滞,称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降,严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸,常可避免发生严重后果。应强调应用“试验剂量”。5.导管折断断端留在硬膜外隙者,若无症状,不必强求手术取出,但应加强随访。强调检查导管质量,对于拔管困难者,可将専管端按无菌要求保存好带回病房,1〜3d再拔管。6.感染穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见,要及时应用抗生素治疗。7.硬膜外血肿穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血,但一般都不致引起严重后果。但有凝血障碍者,有发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况,如怀疑出现硬膜外血肿者,应尽早确诊,于24h内手术者,多可恢复神经功能。第六节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术麻醉的需要；局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。【适应证和禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同。【操作方法】1.病人体位常取侧卧位。2.穿刺和注药方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点,并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。（2）一点法。穿刺点在腰2、3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺,穿刺成功后,取一根长腰麻针（24G,120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔除蛛网膜下腔阻滞针芯,见有清亮脑脊液流出,即可将配好的蛛网膜下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后,再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置入硬膜外隙。退出硬膜外穿刺针,固定硬膜外导管后,嘱病人仰卧,按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面,直至合适为止。（3）两点法。根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点,先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2、3或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺,穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药,并按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面,直至合适为止。（4）若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时,可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。3.硬膜外注药方法（1）注药前测试麻醉平面并记录。（2）先注入“试验剂量”1.6%〜2.0%利多卡因3〜5ml,5〜10min再测麻醉平面。（3）如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面,且循环明显波动,导管有可能进入蛛网膜下腔,下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药最给药。（4）如果麻醉平面能满足手术要求,但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面,并且血压脉搏稳定,说明硬膜外导管在硬膜外腔,可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。（5）每次注药前应常规轻轻回吸,以警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。【注意事项】1.一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药,后置硬膜外管。在置管时,尤其是置管困难时,应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响,以免发生意外。2.当启用硬膜外麻醉时,必须注射“试验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。3.因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此,每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化,直到稳定。第七节全身麻醉全身麻醉药经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失：全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛,称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的,当药物被代谢或从体内排出后,病人的神志及各种反射逐渐恢复。一、全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药后,由清醒状态到神志消失,并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段,称为全身麻醉诱导期。1.全麻诱导前的准备（1）核对病人的姓名、年龄、病房、疾病和手术名称。（2）询问病人是否进食、取下义齿等。（3）接好麻醉机的电源、气源,并检査麻醉机及呼吸器功能是否正常。（4）检査气管插管用具,包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、吸引器及吸痰管等。（5）连接血压计、心电图和SpO2,并测定血压和心率的基础值。（6）开放静脉输液通路,开放胃肠减压管。2.全麻诱导方法（1）吸入诱导法：除应用于小儿外,现很少使用,有时以面罩吸入诱导。将麻醉面罩扣于病人口鼻部,开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。（2）静脉诱导法：先以面罩吸入纯氧2〜3min；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入,同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时,应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接,进行机械通气。二、全身麻醉的维持全身麻醉的维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求,消除各种不良反射,调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。1.吸入麻醉药维持（1）经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药,以维持适当的麻醉深度。（2）目前临床上常将N2OO2.挥发性麻醉药合用维持麻醉。MO的吸入浓度应低于70%,挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节,需要肌肉松弛时可加用肌松药。（3）吸入MO时,应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度（SpO2）,吸入氧浓度不低于30%。麻醉结束停止吸入MO后,应吸入纯氧5〜10min。（4）挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可监测吸入麻醉药浓度。2.静脉麻醉药维持经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法3种,应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特性来选择给药方法。单一的静脉全麻药仅适用于全身麻醉诱导和短小手术,而对复杂或时间较长的手术,多选择复合全身麻醉。3.复合麻醉维持（1）是指两种或两种以上的全麻药复合应用,也称平衡麻醉,麻醉药彼此取长补短,以达到最佳临床麻醉效果。（2）根据给药的途径不同,复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。全静脉复合麻醉是指在静脉麻醉诱导后,采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用,以间断或连续静脉注射法维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后,采用静脉注药和吸入麻醉药维持麻醉的稳定。三、全麻中肌松药的应用1.适应证（1）全麻气管内插管。（2）全麻期间维持肌肉松弛。（3）消除机械通气时的人机对抗。2.注意事项（1）应用肌松药,应进行气管内插管,并施行辅助或控制呼吸。（2）肌松药无镇静、镇痛作用,不能单独应用,应与全麻药伍用。（3）由于应用氯琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高,眼压和颅内压升高。因此,严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。（4）合并有神经-肌肉接头疾患者,如重症肌无力,慎用非去极化肌松药,减少剂量。（5）有的肌松药具有组胺释放作用,有哮喘史及过敏体质者慎用。（6）体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素）及硫酸镁等,可增强非去极化肌松药的作用。四、苏醒与拔管1.一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。2.全麻后拔管指征：（1）病人神志恢复,有指令性动作。（2）各种反射恢复,包括吞咽反射、咳嗽反射等。（3）自主呼吸恢复,呼吸频率为12〜20/min,潮气量＞6ml/kg,吸入空气10min后SpO2高于96%。（4）循环功能稳定。（5）未见明显的全麻药及皿松药的残余作用。3.拔管方法：（1）将口腔及气管内的分泌物充分吸净。（2）拔管前充分吸氧,避免在缺氧情况下拔管。（3）松导管套囊后,在膨肺时将导管拔除,切勿边吸引边拔管,以免导致缺氧。（4）拔管后立即保持呼吸道通畅,密切注意自主呼吸的恢复,并吸氧。五、全身麻醉的并发症及其处理1.反流与误吸全麻时容易发生反流和误吸,尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。无论误吸物为固体食物或胃液,都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧,如不能及时解除梗阻,可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加,导致肺水肿和肺不张。预防措施包括：减少胃内物的滞留,促进胃排空,降低胃液的pH,降低胃内压,饱胃患者诱导时请助手压迫环状软骨。2.上呼吸道梗阻常见原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。舌后坠时可将头后仰,托起下颌,置入口咽或鼻咽通气道,同时清除咽喉部的分泌物及异物,即可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压给氧冲开声门,或经环甲膜穿刺置管加压给氧,必要时静注氯琥珀胆碱后再行气管内插管。3.通气量不足主要表现为CO2潴留,PaCO2高于50mmHg（lmmHg=0.133kPa）,同时pHV7.3O。颅脑手术的损伤,麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用,是引起中枢性呼吸抑制的主要原因,应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复,必要时以拮抗药逆转。4.低氧血症吸空气时,SpO2<90%,PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg即可诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发紺、躁动不安,心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则如下。（1）吸入氧浓度过低,通气量不足,气管导管插入一侧支气管或脱出气管外,呼吸道部分梗阻等。（2）弥散性缺氧多见于N2O吸入麻醉,停止吸入N2O后吸纯氧5〜10min。（3）肺不张。出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰,严重者以呼气末正压通气（PEEP）治疗。（4）肺误吸。轻者吸氧治疗有效,严重者应行机械通气治疗。（5）肺水肿。发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气治疗。5.低血压（1）麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。应在减浅麻醉的同时补充血容量。（2）术中失血过多可引起低血容量性休克,应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容（HCT）,必要时监测中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）以指导输液、输血。（3）过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时,均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力（应用血管收缩药）及病因治疗。（4）术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降,同时发生心动过缓。应及时解除刺激,必要时静注阿托品。6.高血压（1）麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%,应根据原因进行适当治疗。（2）常见原因有,与并存疾病有关,如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铭细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关,如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足引起CO2蓄积。药物所致血压升高,如泮库漠镂、氯胺酮常可引起一过性血压升高。（3）处理原则为采用必要措施,减轻气管插管时的心血管反应。术中根据手术刺激的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者,可行控制性降压以维持循环稳定。7.心律失常（1）窦性心动过速与高血压同时出现时,常为麻醉过浅的表现,应适当加深麻醉。（2）低血容量、贫血及缺氧时,心率均可增快,应当针对病因进行治疗。（3）手术牵拉内脏（如胆囊）或压迫眼球产生心、眼反射时,可因迷走神经反射致心动过缓,严重者可致心脏骤停,应请外科医师立即停止操作,必要时静注阿托品。（4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关,偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显,无需特殊处理。频发房性早搏有引发心房纤颤的可能,应给予毛花昔C治疗。（5）麻醉下发生的偶发室性早搏无需特殊治疗。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏,适当加深麻醉或排出CO2后多可缓解。如室性早搏为多源性、频发或伴有R-on-T现象,表明有心肌灌注不足,应积极治疗。如发生心室纤颤,应立即进行电除颤,并进行心肺复苏。8.恶性高热为一隐匿性的药物引起的肌肉代谢异常病变,当易感者接受氯琥珀胆碱或氟烷等吸入麻醉药后易诱发此病,病死率很高。易感人群多有先天性肌病,如斜视、眼睑下垂、先天性肌张力增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加,PaCO2迅速升髙、体温急剧上升（l°C/5min）,伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。取骨骼肌活体组织放入咖啡因或氟烷溶液中可呈现强直性收缩。应用丹曲林（1）entrolene）治疗效果较好。第八节气管内插管气管内插管是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内。一、适应证和禁忌证1.全身麻醉,麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用,保持病人的呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气,对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及须俯卧位手术,肿瘤压迫气管等）,全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者,都应行气管内插管。2.支气管成形术、支气管胸膜痿、湿肺及大咯血者,在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人,应选用支气管内插管。3.危重病人,如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者,心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。4.解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌证。二、插管前的准备1.估计插管的难易程度,决定插管的途径和方法。2.检查麻醉机和供氧条件,如麻醉机及回路有无漏气,快速供氧无障碍,麻醉面罩是否合适等。3.插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯,选择管径合适的导管,并备用比选用导管大及小一号的导管各1根,准备口塞、衔接管等。4.备用吸引装置、吸引导管等。三、操作基本原则1.选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管,估计插管有困难者应选用淸醒插管方法。2.按插管操作顺序进行,动作应轻柔,避免组织损伤,力求视野清楚显露声门。3.无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管,都应要求麻醉完善,避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。4.插管完成后,要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有：（1）压胸部时,导管口有气流。（2）人工呼吸时,可见双侧胸廓对称起伏,并可听到清晰的肺泡呼吸音。（3）如用透明导管时,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化。（4）病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。（5）如能监测呼气末CO2分压（PetCO2）则更易判断,PetCO2有显示则可确认无误。四、常用气管内插管方法1.经口腔明视插管借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经口腔插入气管内。（1）将病人头后仰,双手将下颌向前、向上托起以使口张开。或以右手拇指对着下齿列,示指对着上齿列,借旋转力量使口腔张开。（2）左手持喉镜由右口角放入口腔,将舌推向左侧后缓慢推进,可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进,直到看见会厌。（3）挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处（会厌谷）,用力向前上方提起,使舌骨会厌韧带紧张,会厌翘起紧贴喉镜片,即显露声门。如用直镜片插管,应直接挑起会厌,声门即可显露。（4）以右手拇指、示指及中指以持笔式握住导管的中、上段,由口右角进入口腔,直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处,同时双目经过镜片与管壁间的狹窄间隙监视导管的前进方向,准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时,当导管尖端入声门后,应拔出管芯后,再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4〜5cm,导管尖端'至门齿的距离为18〜23cm。2.经鼻腔明视插管术借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经鼻腔插入气管内。（1）选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉,并适量滴入3%麻黄碱,使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。（2）先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入,当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。（3）显露声门后,左手稳固地握住喉镜柄部,右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时,可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深度成人为4〜5cm。（4）插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。3.经鼻腔盲探插管（1）插管时必须保持自主呼吸,根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。（2）以局麻药做鼻腔内表面麻醉,并滴入适量3%麻黄碱使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。（3）选用合适管径的气管导管,以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱,同时左手调整病人头部位置,以寻找呼出气流最强的位置。（4）将导管迅速推进,如进入声门则感到推进阻力减小,管内呼出气流亦极其明显,有时病人有咳嗽反射,接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩,表明导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4〜5cm。（5）如导管推进后呼出气流消失,为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部,将头部稍仰使导管尖端向上翘起,或可对准声门利于插入。4.清醒经口腔明视插管（1）适应证包括估计插管有困难者；有发生误吸危险者；在非清醒状态下难以保持呼吸道通畅者；其他特殊情况,如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经系统功能等。（2）插管前准备。配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用；开放静脉,给予适当的镇静镇痛药；于口咽部、喉头、声带及气管内黏膜部位,进行充分的表面麻醉,以抑制咳嗽反射。（3）操作方法与经口腔明视插管相同。（4）插管成功后,立即注入静脉全麻药,并与麻醉机相连接进行机械通气。5.双腔支气管内插管（1）Carlens导管的插入方法：Carlens导管带有隆突钩,导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部,固定较好。当导管进入声门时,支气管管端指向上方；一旦进入声门应立即将导管左旋180°,使隆突钩转向上方；进入声门后,将导管向右旋转90。并继续推进入左侧支气管。（2）Robershaw导管的插入方法：Robershaw导管没有隆突钩,操作较容易,但其插入位置不易确认。Robershaw有左、右双腔导管两种。其插管方法与一般导管相同,但应根据所用导管种类（左、右双腔导管）来判断其位置。（3）双腔支气管导管位置的确认：①应用左双腔管时,将双套囊充气后先夹闭左侧导管,然后听诊。若右侧呼吸音（+）、左侧（一）,说明导管位置正确；若左侧呼吸音（+）,右侧（一）,说明左侧导管误入到右侧；若双肺都未听到呼吸音,且通气阻力大,说明导管插入过浅,导管两个开口均在总气管内。如果夹闭右侧导管后听诊,若左侧呼吸音（+）、右侧（一）,证明导管位置正确；若双侧呼吸音都存在,说明导管插入过浅。②以同样方法鉴定右双腔管的位置。③如果右双腔管插入过深,夹闭右侧导管时,左肺和右上叶肺可能都有呼吸音。五、拔管术1.全麻后拔管指征（1）手术结束停止麻醉后,病人神志恢复,有指令性动作,循环功能稳定。（2）自主呼吸恢复,呼吸频率达14〜20/min,吸空气时,SpO2>95%。（3）肌松残余作用消失,呼吸运动正常,两侧呼吸对称,胸、腹式呼吸对称。（4）必要时测定潮气量（Vt）、PetCC）2、动脉血气分析。吸入空气10min后,PaO2和PaCO2在正常范围内或接近术前水平。2.拔管方法（1）拔管前准备：吸尽口腔、咽部及气管内的分泌物；吸纯氧2〜3min；准备口咽通气道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要时应准备喉镜和气管插管。（2）拔管方法：松开套囊。①直接将导管拔除；②在以麻醉机膨肺时将导管拔除；③将吸痰管经导管插入气管内,一边吸引一边将导管拔除。（3）拔管后密切观察：观察自主呼吸是否恢复,呼吸道是否通畅,通气及氧合情况等。3.延迟拔管指征（1）术前有明显呼吸功能障碍,或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。（2）手术时间过长及手术创伤严重者。（3）术前或术中循环功能不稳定者。（4）苏醒延迟,难以保持呼吸道通畅者。第九节监护性麻醉监护性麻醉（monitoredanesthesiacare,MAC）是指静脉麻醉和区域阻滞麻醉相结合的麻醉技术,即在区域阻滞麻醉期间,由麻醉科医师负责实施镇静镇痛,并监测病人的生命体征。一、目的1.消除病人的焦虑,并遗忘术中发生的不适和恐惧。2.缓解疼痛和其他伤害性刺激。二、适应证在局麻或区域阻滞下施行外科手术或各种诊断治疗性操作。如：消化道内镜或纤维支气管镜的检査和治疗,血管造影,介入性治疗,牙科、眼及耳鼻喉科手术,体外碎石,儿科影像术,体表及其他整形外科手术,关节镜及肢体手术,膀胱镜检查及手术等。三、麻醉前准备1.常规回顾病史、体检和必要的实验室检查。2.术前常规禁食。3.对于ASAIII〜IV级的病人必须确定目前的生理状态是否适宜择期手术,须进行哪些实验室检查和特殊处理。四、常用药物1.MAC期间所用药物应根据不同手术或操作的要求,选择不同的镇静和（或）镇痛药物。2.所选药物应具备以下特点：起效快；对呼吸、循环干扰小；消除方式不依赖于肝、肾功能,消除半衰期短；代谢产物无生物学活性；停药后恢复快。3.常用药物。（1）镇静-抗焦虑药：地西泮、咪达哩仑、丙泊酚等。（2）镇静-镇痛药：氯胺酮。（3）阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。其中丙泊酚和短效阿片类镇痛药以其独特的药效学特点在MAC中得到较广泛的应用。4.用药方式有单次静脉注射、持续泵入、靶控输注（TCI）、病人自控镇痛（PCA）和自控镇静（PCS）等。五、术中监测与管理MAC的基本监测与全身麻醉相同。1.专职麻醉医师全程监测。2.呼吸功能监测,包括脉搏氧饱和度、呼吸频率和幅度,必要时用鼻导管监测呼气末二氧化碳分压。3.循环功能监测,包括持续监测心电图（ECG）、血压和心率。4.并发症的观察和处理,如恶心、呕吐、注射痛等。六、病人离开的标准1.神志完全清醒,能按指令活动。2.各种保护性反射恢复。3.呼吸、循环功能稳定。4.能自主站立,对于无站立能力者,应恢复到术前水平。七、注意事项1.术中镇静镇痛药的应用不应妨碍病人口头交流或呼吸道保护的能力。2.常规的监测和急救装置必须随手可得,一旦出现并发症应及时处理。第十节控制性降压利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平,以利于手术操作,减少手术失血或改善血流动力学的方法,称为控制性降压。一、适应证和禁忌证1.适应证（1）降低血管张力,提高手术安全性,如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管瘤的手术时。（2）减少手术渗血,方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官施行手术,包括髄关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术,包括颅后窝、垂体、内耳及显微外科手术等。（3）手术创面较大,减少失血量。（4）麻醉期间控制血压过度升高,防止发生心血管并发症,如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭等手术时。2.禁忌证（1）有严重器官疾病者。如心脏病,髙血压病,脑供血不足,肺、肝、肾功能障碍等。（2）酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。二、施行控制性降压的基本原则1.保证组织器官的血液灌注量,以满足机体基本代谢功能的需要。（1）降压时主要降低外周血管阻力,避免或减轻对心排血量（CO）的影响。（2）维持正常的血管内容量。（3）手术野的渗血量有明显减少,但仍有微量渗血,表现为红润潮湿；如手术野苍白干燥时,应及时调整血压水平。2.血压控制水平。（1）一般认为,术前血压正常者,控制收缩血压不低于80mmHg,或平均动脉压（MAP）在50〜65mmHg。（2）以降低基础血压的30%为标准,并根据术野渗血情况进行适当调节。3.控制性降压的时间。（1）主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压,尽量缩短降压时间。（2）MAP降至50mmHg时,每次降压时间不宜超过30min。（3）以降低基础收缩血压的30%为标准时,每次降压时间不宜超过1.5h。4.注意体位对局部血压的影响。（1）尽量让术野位于最高位置,这样可以保证全身血压降低较少,而局部渗血显著减少。（2）充分利用下肢位置对血压的影响,如下肢降低15°可使血压降低10〜20mmHg,有利于血压的控制。（3）俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量,使心排血量（CO）锐减,因而是控制性降压的风险体位,应妥善处理。三、监测1.ECG、SpO）2、尿量。2.直接动脉内测压。3.手术时间长者,应监测CVP、血细胞比容（HCT）、体温及动脉血气分析。四、并发症1.苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊。2.急性肾衰竭,表现为少尿或无尿。3.血栓形成,包括脑血管、冠状动脉及其他血管。4.循环虚脱,甚至心搏停止。第十一节控制性低温控制性低温是一种将机体体温降低到一定程度以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动的方法。一、适应证1.与体外循环配合行心内手术。2.中度低温（32〜28°C）可为短小的心内手术创造条件。3.大血管手术必须阻断动脉主干时用以保护远心端的脏器。4.神经外科应用来延长阻断脑循环的时间,减少血压对脑组织的不利影响,降低颅内压,减轻脑水肿。5.用于临床其他方法难以控制的高热。6.脑复苏。二、常用方法1.体表降温（1）冰水浸浴法：将麻醉后的病人浸浴于2〜4°C的冰水内。该法降温迅速,身体各部位降温较一致。（2）冰袋法：将冰袋置于病人颈部、腋窝、腹股沟及脂窝等大血管处。该法降温较慢,适合小儿在成人常用于发热的物理降温。（3）变温毯法：将病人置于特制的变温毯上。该法降温较慢,但实施比较方便容易。（4）冷空腔法：将病人置于塑料箱内,将空气降温后吹入。该法降温慢且设备要求及实施繁复,临床很少使用。2.体腔降温将冰盐水注入胸腔或腹腔,可使体温迅速降低,复温时采用温盐水（35〜42°C）。该法操作复杂,目前已基本不用。3.体外降温（1）动脉-静脉降温法：将血液由动脉引出,流经降温装置,回输入静脉。该法可增加右心负担,影响血流动力。（2）静脉-静脉降温法：将静脉血（一般为上腔静脉）引出,流经降温装置,利用压力泵将降温后的血液回输入另一静脉（一般为大隐静脉）。该法降温迅速且易于控制温度。（3）体外循环法：利用体外循环技术,降温迅速、安全,为目前广泛采用的方法。三、注意事项1.降温中寒战（防御反应）的预防。全身麻醉复合肌肉松弛药；辅助应用神经节阻滞药、丙嗪类药物、安神药。2.降温中的体温测定。采用多点测温,测温部位包括腋下（体表温度）、直肠（内脏温度）、食管（心脏温度）、口咽或鼓膜（脑温度）。3.体温的“再度下降”。体表降温因周身各部位降温速率不一致,停止主动降温后体温仍会继续下降。此现象以冰水浴法明显,降温至34〜32°C后,将病人从冰水中取出,体温仍可继续下降2〜6°C。促进此现象的因素包括降温迅速,小儿、老年及肥胖病人、应用丙嗪类药物。4.降温后1〜2h开始自行复温,约l°C/h。如果未如期复温应注意循环功能是否发生障碍。5.降温中密切观察病人的心率、心律、血压、氧合情况,并详细记录及分析。血压监测一般采用动脉内直接测压法。6.复温。32〜28°C的低温,经2〜3h的手术后多已恢复到30°C以上,可以自行缓慢复温,无需主动复温。发生心律紊乱无法纠正或循环功能障碍者应即刻采用降温方法相反的方法予以升温。四、并发症1.室颤为低温时最严重的并发症,一旦发生临床处理较为困难。影响因素如下。（1）温度：30°C以上很少发生；28〜26°C时发生率增加；25°C时极易发生；20°C以下几乎全部发生。（2）循环间断与间断时间：术中循环间断室颤发生率增高。间断超过10min,室颤发生率明显增加。（3）手术：室间隔或右室手术较房间隔或肺动脉瓣手术的室颤发生率高。（4）心脏条件：心室负荷过重,过度充盈。（5）血液pH值：酸中毒时较易发生室颤,应在阻断循环前及时纠正。（6）电解质平衡：高血钙及低血钾者室颤发生率增加。（7）儿茶酚胺类制剂：可增加心脏的应激性,诱发室颤。2.复温休克（1）复温过速时机体耗氧迅速增加,各器官功能未恢复正常,因此形成全身代谢障碍。（2）临床表现为低血压、周围循环不良、心率增快、心排血量锐减、呼吸困难。血气分析可见明显的代谢性酸中毒。（3）治疗首先应减缓复温速率,其他同一般抗休克治疗。3.其他并发症血小板减少,局部组织冻伤、烫伤,小儿可发生皮下脂肪硬结及坏死。

第3章有创监测技术操作规范第一节桡动脉穿刺置管技术操作规范一、适应证1.体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。2.术中可能出现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。3.合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。4.心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。5.控制性降压或须持续应用血管活性药物者。6.不能行无创测压者。二、禁忌证局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象（Raynaud'ssyndrome）和脉管炎（Buerger'sdisease）。三、动脉置管部位1.椀动脉最为常用,穿刺较容易,管理较方便。但在穿刺前应做Allen试验,手掌颜色一般在5s以内恢复正常,如长于15s应为禁忌。2.股动脉穿刺和置管都较容易,尤其对小儿更有优越性。但护理较困难,置管时间较长易发生感染。3.腋动脉离主动脉近,侧支循环丰富,穿刺和置管都较容易,适用于较长时间置管。但导管固定较困难,容易发生扭折。4.足背动脉和尺动脉比较少用。所测收缩压偏高,而舒张压偏低。四、梯动脉穿刺置管方法1.病人平卧,上肢外展,掌侧朝上,腕背部垫一小枕,四指固定使腕部呈背曲抬高30°〜45°。2.在棧骨茎突内侧触及棧动脉搏动最明显处,选其远端约0.5cm处为穿刺点。3.常规消毒后,以20或22号套管针与皮肤呈30°角,向桡动脉直接刺入。4.见针尾有血液流出,即可固定针芯并将套管针向前推进,然后将针芯退岀。5.如果针已穿透动脉后壁,可先将针芯退出,以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退,直到回吸血流通畅后再向前推进。6.穿刺成功后与冲洗装置相连,并固定。五、并发症1.血栓形成和栓塞引起远端缺血坏死。与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有关。2.局部血肿、皮肤坏死和感染。3.假性动脉瘤。六、并发症的预防1.必须做Allen试验。2.严格无菌操作,避免反复穿刺。3.采用持续肝素液冲洗,肝素为2〜4U/ml,冲洗速度为2〜3ml/h。4.发现凝血块应吸出,不可注入。5.置管时间一般为5〜7d,如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范一、适应证1.各种原因引起休克及心力衰竭。2.失血、脱水及血容量不足,须大量输液、输血或须应用血管活性药物。3.心脏直视手术,创伤大失血多的手术,有发生气栓危险的手术。4.不能测定尿量或无尿。5.需静脉内营养。二、禁忌证1.有上腔静脉综合征者,不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻而不能准确反应右房压。2.穿剌部位感染。3.凝血功能障碍。4.近期放置心脏起搏器电极。三、穿剌和置管方法1.穿刺方法包括针内置管法、针外置管法和导丝外置管法（Seidinger）。以Seidinger方法最为常用。Seidinger法（1）病人体位为去枕平卧,头低位5°〜15°,常规皮肤消毒后铺巾。（2）试穿。穿刺点选定后,以20或22号针试穿,边进针边回吸。确定进入静脉后,退出试穿针。（3）以18或16号针进行穿刺,当回血血流通畅并确定是静脉后,将J形导丝经穿刺针插入到静脉内,并将穿刺针退出。（4）将扩张器套在导丝外,借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。（5）将CVP导管套在导丝外,借助导丝将导管推进,直达静脉腔内。（6）退出导丝,回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。2.常用途径颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉。3.经颈内静脉穿刺置管颈内静脉（internaljugularvein）位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘,轴向正对同侧乳头,其内侧为颈动脉。常用右侧静脉,因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致,右侧胸膜顶较低,胸导管也在左侧。中路进针法：以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向,右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角的顶点穿刺,穿刺针与皮肤呈30°〜45°,并指向同侧乳头进针。前路进针法：穿刺点在喉结水平,胸锁乳突肌的内缘,紧靠颈动脉的外缘。穿剌针的方向同中路法。优点：成功率较高,并发症较少,距离上腔静脉最近,也适于放置Swan-Ganz导管。缺点：限制病人的颈部活动,对气管切开者难以保持其清洁。4.经锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是腋静脉的延续,其上方是锁骨,下方是第1肋骨,后上方是锁骨上动脉,前斜角肌将动、静脉隔开。该静脉呈弓形向上,在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺,因为左侧有胸导管注入。锁骨下路进针法：病人垂头仰卧,双肩胛尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点,穿刺针紧贴锁骨后缘,指向同侧胸锁关节,边进针边回吸。当回吸血流通畅,并确定为静脉血时,即穿刺成功。锁骨上进针法：病人仰卧头低位,头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点,穿刺针沿该夹角的平分线,与皮肤呈15°〜20。的方向边进针边回吸。此处血管较浅,为1〜2cm,距离无名动脉和胸膜都较近。优点：穿刺成功率较高,但低于颈内静脉；容易固定和护理,不限制病人活动,适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。缺点：并发症的发生率较高,如气胸、穿破动脉等。四、并发症1.穿破动脉由于常用静脉离动脉都很近,且变异较大,容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿,引起上呼吸道梗阻。因此,应严格掌握适应证,并先以小针试穿。2.血气胸多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺,穿刺后应仔细检査,必要时照胸片。3.乳糜胸于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿剌时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗,应尽量选择右侧穿刺。4.心脏压塞（心包填塞）很少发生,多因导丝或导管穿破心脏壁所致。5.气栓在头高位或用力吸气时（如呼吸道梗阻）容易发生。因此,穿刺时应取头低位,保持呼吸道通畅,置管后应立即回吸并与输液器相连接。6.心律失常因导丝进入心房或心室,刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏,严重者可发生心室纤颤。因此,导丝插入不应超过腔静脉。第三节放置Swan-Ganz漂浮导管技术操作规范一、适应证1.复杂手术,需大量输液和输血者。2.手术病人合并近期心肌梗死或不稳定型心绞痛、COPD、肺动脉高压者。3.各种原因引起休克,多器官功能衰竭者。4.左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、需高PEEP治疗者。5.血流动力学不稳定,须用血管活性药物治疗者。二、禁忌证1.绝对禁忌证三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室肿瘤、法洛四联症。2.相对禁忌证严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置心脏起搏器。三、置管方法1.置管途径首选为右颈内静脉,其次为锁骨下静脉和股静脉,颈外静脉和贵要静脉也可选用。2.置管步骤（1）颈内静脉穿刺成功后将J形导丝置入到上腔静脉内。在进针处以小尖刀将皮肤切一小口,然后将外套有导管鞘的扩张器经导丝插入到静脉腔内。（2）将导丝和扩张器一起退出,导管鞘留于静脉内,并将侧孔与输液器相连接。（3）将漂浮导管套上无菌外套后,远端与压力换能器相连,冲洗并检查其敏感性,然后经导管鞘插入到静脉内。（4）当导管进入右心房时可从监视器上见到右心房压力波形,这时将气囊充气后继续推进导管。经过三尖瓣达到右心室时,可见压力突然升高的右心室压力波形。（5）继续将导管推进至肺动脉时,收缩压无大变化,而舒张压突然上升,即肺动脉波形。当导管进入肺小动脉分支时,压力突然降低,波幅变小,即PCWP波形。松气囊后又可见肺动脉波形,气囊充气又见PCWP波形。（6）松气囊后连续监测肺动脉压（PAP）,并固定好导管位置。四、注意事项1.置管后应摄X线胸片,排除气胸并确定导管位置。当导管尖端位于左心房水平时,PCWP才能准确反映左心房压。2.校准压力换能器的高度和零点,换能器应置于第4肋间腋中线,即右心房水平。3.无论是自主呼吸或机械通气,都应在呼气末测定PCWP。4.每次测定PCWP后应随时将套囊放气,以免发生局部肺缺血或肺梗死。5.应用连续肝素液冲洗保持局部清洁,尽量缩短导管留置时间。五、并发症1.心律失常,包括早搏、室颤、右束支传导阻滞等,放置导管时应备有利多卡因和除颤器。2.血栓形成及肺栓塞。3.感染,包括局部或全身感染。4.肺出血和肺动脉破裂。

第4章麻醉后恢复室的工作规范一、概述麻醉后恢复室（recoveryroom）又称为麻醉后监测治疗室（postanesthesiacareunit,PACU）,是对麻醉后病人进行严密观察和监测,直至病人完全清醒,生命体征恢复稳定的病室。一般白天开放,急诊生命体征不稳定者可转外科重症监护室（SICU）继续治疗。恢复室在麻醉科主任的领导下工作,日常监测治疗工作由麻醉科医师和护士负责,麻醉科医师负责制定该病人的监测和治疗计划,并决定是否转送普通病房或ICU的指征。二、工作内容1.病人由手术室转往恢复室的过程中,麻醉科医师负责维持病人呼吸及循环功能的稳定。2.病人安置稳定后,立即建立常规监测及治疗。包括心电图、血压、脉搏、血氧饱合度；保持呼吸道通畅、吸氧、输液或输血；保留气管插管及呼吸功能未恢复者,应以呼吸器扶助或控制呼吸。3.麻醉科医师向值班医师和护士交班,包括如下内容。（1）病人的一般资料,手术方式、时间及麻醉方法。（2）现病史和既往病史及治疗情况。（3）麻醉用药。包括术前用药、麻醉诱导及维持药、麻醉性镇痛药和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量、拮抗药及其他药物。（4）术中失血量、输液输血量、尿量。（5）麻醉和手术的异常情况及其处理,如插管困难、支气管痉挛,ECG改变或血流动力不稳定、异常出血等。（6）目前存在的问题和处理措施,可耐受的生命体征范围,转出计划。4.值班医师应全面检査病人并对麻醉后恢复情况作出评价,主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。5.至少每15min测定并记录1次血压、脉搏、心率、SpO2、呼吸频率及神志恢复情况,以判断恢复程度和速度。对于恢复缓慢者应进行治疗,如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。6.当病人达到转出标准后或需要送往ICU继续治疗,应详细记录各种检查结果,将病人及所有病历记录送到普通病房或ICU。三、转出标准1.中枢神经系统标准。术前神志正常者意识恢复,神志清楚,有指定性动作；定向能力恢复,能辨认时间和地点；肌张力恢复,平卧抬头能持续5s以上。2.呼吸系统标准。能自行保持呼吸道通畅,吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常,呼吸频率为12〜30/min,PaCO2在正常范围或达术前水平,吸入空气条件下PaO2高于70mmHg,或SpO2高于95%。3.循环系统标准。心率、血压不超过术前值的±20%并稳定30min以上；心律正常,ECG无ST-T改变或恢复到术前水平。4.椎管内麻醉后,感觉及运动神经阻滞已有恢复,交感神经阻滞已恢复；循环功能稳定,不须用升压药。5.术后用麻醉性镇痛药或镇静药后,观察30min无异常反应。6.无急性麻醉或手术并发症,如气胸、活动性出血等。

第5章颈部手术的麻醉颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等的手术。虽然颈部手术的范围不太广泛,但因毗邻气管、颈部大血管和神经,部分甲