晚期恶性肿瘤治疗对策

晚期恶性肿瘤治疗对策云南省肿瘤医院昆明医学院第三附属医院肿瘤化疗研究中心沈丽达内容提要一、恶性肿瘤诊治现状二、化疗的临床应用三、癌症疼痛治疗四、晚期癌症的营养支持治疗五、老年癌症患者的治疗一、恶性肿瘤诊治现状

癌症是对人类健康和生命威胁最大的一类疾病，它和心血管疾病已成为医学上的两大难关，构成死亡原因的头两位。

我国常见的恶性肿瘤有：肺癌、胃癌、食管癌、肠癌、肝癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、鼻咽癌等十种。

肿瘤治疗现状

虽然癌症患者逐年增多，但一半患者未得到规范治疗：·临床医师未经专科培训，治疗存在随意性和不规范性；·各科医生往往“单打独斗”，不能视病人具体情况而采取规范、适宜的综合治疗手段，只给予单纯的手术、放疗、化疗。有些不具备专科医师资质的医务人员在临床中的漏诊、误诊或低水平重复诊治，浪费了卫生资源，降低了治疗的有效率。·确诊后因治疗方案不正确而走了弯路——加重经济负担，延误最佳治疗时机，加速死亡；·由于缺乏规范治疗，中国肿瘤患者五年生存率不足25%，京津沪大城市也仅为40%，而美国等发达国家则高达68%。肿瘤治疗不规范的原因

（中国工程院院士郝希山）第一：因为肿瘤治疗的研究发展很快，但缺乏相应的规范诊治培训以及肿瘤专科医师准入制，甚至有的社区卫生院也在治疗肿瘤；第二：受利益趋动，医疗市场混乱，夸大疗效和虚假广告满天飞。专家呼吁建立全国统一的癌症信息数据库，完善癌症信息登记系统；推行主要癌症的临床诊治规范指南，成立各病种专家团队；实行专科医生转入制；发挥中医中药在肿瘤防治中的作用；重视心理康复治疗，关注患者生存发展，提高治疗效果。

进入21世纪，肿瘤的治疗强调

循证医学诊疗标准化个体化已成为发展趋势和共识。

癌症≠絕症

晚期癌症≠末期癌症著名的三个1/3●三分之一的癌症可以预防其发生；●三分之一的癌症可以通过早期发现而治愈；●三分之一虽已不能治愈，但仍可通过有效治疗，提高生活质量，延长生存时间。不论癌症的早期发现或预防，关键措施是提高人们对癌症的认识，普及有关癌症防治知识。肿瘤的主要治疗方法

治疗方法主要有：手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物免疫治疗、分子靶向治疗、内分泌治疗、中医中药治疗等。

多学科综合治疗！1、手术治疗：是早期癌症治疗的主要方法，约60%的癌症以手术为主要治疗手段，外科手术日趋完善、成熟。2、放射治疗：用高能量x射线或γ射线来杀伤癌细胞。放射治疗在机制研究、设备和疗效方面均有明显进步，加速器的广泛使用、适形调强放疗技术的开展，使放疗的适应症增加、疗效提高而对正常组织的损伤减少。

3、化学治疗：指运用化学药物治疗癌症，是肿瘤诊疗中发展最快的一个领域，大量针对不同靶点的新药应用于临床，药物作用机制及药代动力学研究的进展，也使临床给药途径与方式更加适合于杀伤肿瘤细胞、保护正常组织。4、生物免疫治疗：生物免疫治疗在近年内蓬勃兴起，尽管其技术本身有待改善、疗效有待提高，但已经看到了希望。5、分子靶向治疗：近年分子靶向治疗发展迅速，对部分肿瘤的治疗取得了可喜的成效。6、中医中药治疗：祖国医学在肿瘤的治疗方面有其独特之处，对放化疗患者的减毒增效，提高肿瘤患者的生活质量取得了较好的效果。常用靶向治疗药物·吉非替尼（IRESSA易瑞沙)、厄罗替尼（特罗凯）

——肺癌·贝伐单抗——肺癌、大肠癌、肾癌·利妥昔单抗（美罗华）——CD20阳性的B细胞淋巴瘤·曲妥珠单抗（赫赛汀）——Her-2高表达的乳腺癌·索拉非尼——肾癌、肝癌·伊马替尼——慢性粒细胞白血病、表达CD117胃肠间质细胞瘤·西妥昔单抗——头颈部癌、大肠癌恶性肿瘤综合治疗原则肿瘤综合治疗的定义：根据病人的机体情况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。肿瘤综合治疗的主要原则1、目的要明确，安排的顺序要符合肿瘤细胞生物学规律；处理病人时要明确以下四点：患者的机体状况，特别是免疫和骨髓功能与肿瘤负荷之间的对比；肿瘤的局限与播散，哪一个是主要威胁或哪一个是急需解决的问题；肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因的表达情况；治疗给患者带来的益处和负担。肿瘤综合治疗的主要原则2、安排要合理：如何制定合理、有计划的综合治疗方案非常重要。肿瘤综合治疗的几种模式1、辅助放化疗：如乳腺癌、非小细胞肺癌、大肠癌等；2、术前放化疗：如乳腺癌、骨肉瘤等；3、通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可手术；4、放、化疗同步；5、化放疗加生物免疫治疗各种不同治疗手段组合的理由、方式和范例治疗手段理由方式范例手术+化疗手术处理局部、化疗照顾全身术前化疗术后化疗术中化疗乳腺癌大肠癌食管癌化疗+放疗放疗处理区域性肿瘤、化疗照顾全身、某些化疗有放疗增敏作用化疗后放疗放疗后化疗交替进行同时进行小细胞肺癌晚期头颈肿瘤淋巴瘤食管癌综合治疗组的组成理想的综合治疗组需多学科介入包括：诊断、病理、临床医生护士及康复部门。临床肿瘤学医生：内科、外科、放疗科非肿瘤学医生：病理学家、内科学家、精神病学家、放射学家、物理医学家、麻醉学家其他专业人员：护士（肿瘤学或一般）、社会工作者、营养师、心理学家、药师、物理治疗等二、化疗的临床应用1、化疗前的准备和评估收集资料——

病史体格检查临床检查实验室检查影像检查

病理诊断分期（TNM分期）分期的目的——

指导临床医生制定治疗计划；正确判断预后；客观评价疗效；有利于交流；有助于对癌症的继续研究。病人生活质量评价（PS评分）ECOG(美国东部肿瘤协作组)评分Karnofsky活动自如，能无约束地进行发病前全部活动0100

90一切正常，无不适或病征能进行正常活动，有轻微病征体力活动受影响，但不用卧床，并能进行较轻或坐着做的工作，如轻的家务，办公室工作。180

70勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活自理，但不能维持正常活动或工作不用卧床，生活亦能自理，但不能进行任何工作活动，白天过半时间仍可行走坐立260

50偶尔需要扶助，但大多数时间可自理需要人帮助或医疗护理生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅340

30生活不能自理，需要特别护理和帮助生活严重不能自理；需住院，但无死亡危险完全失去活动力，完全不能自理，强迫卧床或坐椅420

10病重；需住院积极支持治疗病危，临近死亡死亡50死亡化疗的适应症和禁忌症化疗的适应症——造血系统恶性肿瘤；已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗的恶性实体瘤；化疗效果较好的某些恶性实体瘤；实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗；实体瘤手术切除或放疗后复发或播散者；癌性体腔积液；肿瘤所致上腔静脉压迫，呼吸道压迫，脊髓压迫等。化疗相对禁忌症3个月内的婴儿；老年；活动能力极差，KPS评分低于40分；严重器官衰竭；未获病理学或细胞学确诊者；病人不能按时来门诊治疗；依从性较差的患者；缺乏适当的支持设施。化疗的实施制定合理的化疗方案；化疗方案的应用；化疗毒副反应的观察；疗效的评价；随访。三、癌症疼痛的治疗癌症疼痛现状调查

据世界卫生组织统计每年新发癌症患者每年癌症死亡人数每年癌症疼痛人数世界1000多万600多万500多万中国180多万140多万100多万癌症确诊时约30~40%的患者有疼痛；在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛；晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。癌痛患者中约50%有中到重度疼痛；30%的患者为难以忍受的重度疼痛；50%~80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。对于癌症患者，我们能做什么？

撒拉纳克湖畔的铭言有时——去治愈常常——去帮助总是——去安慰

T怎样去帮助？了解癌症对病人造成的危害提供患者所需信息目标:缓解症状,提高生活质量怎样去安慰?准备与病人共度难关使病人感到没有被放弃使家属感到尽了全力无痛是人与生具来的基本状态，基本权利，基本需求。控制疼痛——让癌痛患者活的有尊严！WHO的策略

1982年成立了WHO癌痛治疗专家委员会，提出了“癌痛能够控制，而且必须得到控制”、“到2000年让癌症病人无痛苦”的奋斗目标。制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案。

2001年2月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议（APSPC），学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权”2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病我国癌痛工作取得的成效1、开展各层次的癌症疼痛培训工作；2、调整有关麻醉药品供应的政策；3、我国吗啡的医疗年消耗量明显增长，从1989年的10kg增加到1994年的106kg和2001年的211kg。保证了癌痛病人的止疼需要。4、加强麻醉药品的生产和研制，保证麻醉药品的医疗供应：麻醉性镇痛新药品种增多，如吗啡控、缓释片，制剂种类增多如口服、舌下含片、栓剂等。如何为患者解除疼痛？科学评估癌性疼痛

——是充分镇痛的开始评估的步骤和方法1.相信患者的主诉2.收集全面、详细的疼痛病史3.注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素4.仔细体格检查5.评估患者疼痛程度

疼痛评估三要素评估依据：相信病人的疼痛主诉评估方法：病人自我评估为主评估态度：动态评估疼痛目前常用的评估疼痛的四种疼痛分级法1、根据主诉疼痛程度分级法（VRS）

0级：无痛

1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。

2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。

3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0

1

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9102、数字评分晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！3、目测模拟法（VAS，划线法）

“请标出您认为的疼痛程度”无痛最剧烈疼痛012345678910

无痛（0）轻度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）4、疼痛强度评分Wong-Baker脸谱法

解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker脸适用于3岁及以上人群

疼痛评估的三个重点1、疼痛原因：癌症，非癌症2、描述部位，持续时间等3、发病机制及类型：

病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）功能性因素（躯体；内脏）

动态评估要点疼痛程度及疗效滴定用药剂量调整治疗方案

癌痛控制不理想的原因患者的依从性差——历史因素医生对癌痛的管理欠规范——专业教育方面的不足，包括对疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏管理部门——政府政策与西方国家截然不同的价值观——不愿就诊，费用对成瘾性和副反应的危惧癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）癌症疼痛的治疗

药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。

未来的给药趋势——靶向给药：如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方法等。WHO癌症镇痛三阶梯原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服／无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类

±可乐定

±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）

±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案

遵循三阶梯治疗原则-1口服给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法口服—癌痛治疗的首选给药途径不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服不同无创给药途径的比较-2直肠给药的特点：首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择不同无创给药途径的比较-3舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。不同无创给药途径的比较-4经皮肤给药的特点：无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。对患者生活习惯有影响专家通常建议：不能口服时的一种选择口服给药的优势简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强

遵循三阶梯止痛原则-2按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。目的——使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱遵循三阶梯止痛原则-2遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。

遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。处方内容及形式医嘱内容：止痛药+辅助用药+暴发痛用药+预防不良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛临时医嘱处理突发痛非甾体类抗炎药弱阿片类药物强阿片类药物辅助用药三环类抗抑郁药抗惊厥药三阶梯为癌痛病人提供的药物

吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物——WHO推荐的常用止痛药几类镇痛药物的比较优势劣势适应症非甾类无耐受性无成瘾性有封顶效应；有器官毒性用于骨关节和炎性疼痛“弱”阿片较易接受，副作用较轻止痛作用弱；仍有阿片类副作用部分中度疼痛“强”阿片止痛作用强无封顶效应耐受性，成瘾性；社会性恐阿片症中到重度疼痛硫酸吗啡控释片的剂量滴定初始剂量的确定根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药史，一般从10~30mgq12h开始剂量滴定原则剂量滴定方案（TIME）原则硫酸吗啡控释片剂量滴定方法TIME原则

Elevate

当患者使用MST后达不到12小时镇痛并需要增加即释吗啡时，应考虑增加下一次MST用量；

Manage

当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理，剂量是12小时吗啡的1/4—1/3；

Increase

应按30％—50％的幅度增加剂量；

Titrate

每24小时调整剂量一次。

硫酸吗啡控释片初始剂量的确定疼痛强度评估既往用药（是否服用过强阿片类药物）初始剂量的确定中度疼痛未服用过10mg中度疼痛服用过30mg重度疼痛未服用过30mg重度疼痛服用过30-60mg

阿片类药物常见不良反应

及处理办法多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）

——慢性中重度疼痛一线用药1.作用于μ受体的强阿片类药物2.强效止痛：疗效至少等同于Morphine3.无创用药，安全方便，患者满意度高多瑞吉－独特的芬太尼透皮控释系统芬太尼透皮贴剂72小时药时曲线潜伏期药物浓度持续期残留期药峰时间药峰浓度最低有效镇痛浓度12～2472多瑞吉处方信息从未使用过阿片类药物的癌痛患者通常从25ug/h剂量开始VAS7可从50ug/h开始增量幅度：

VAS 7 增量50－100％

5－6 增量25－50％

4 增量25％ 多瑞吉处方信息如何转换（NCCN）多瑞吉ug/hq72h＝口服吗啡mg/日×1/2剂量范围重度疼痛VAS≥7:

50－75

g/h*终末期的重度癌痛:

75

g/h*以上骨转移性疼痛的诊断症状体征SPECTX线CTMRIPET—CT必要时骨活检骨密度测定骨转移性疼痛的治疗化疗－－化疗敏感肿瘤放疗－－局部手术－－指征介入－－核素治疗－－慎用药物：止痛药物双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性减少骨质吸收分类不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等癌症疼痛控制的标准控制疼痛的标准-1—3-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS评分法<3分或达到024小时暴发痛次数<

324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛需要进一步进行剂量调整的依据治疗后疼痛强度评估NRS评分≥3分24小时内爆发痛出现的次数≥3次24小时内给予解救药物的次数≥3次规范化疼痛治疗任重道远！疼痛控制是全社会的问题，应得到政府、媒体、慈善机关人士的鼎力支持，还患者以无痛的权力；肿瘤专家要参与癌痛及姑息治疗的指导与任教；从事姑息治疗工作的医务人员、医政、药政人员有不可推卸的责任来宣传、教育、指导、考核癌痛规范化处理的落实。

口服吗啡将继续成为重度癌痛治疗的一线首选用药；中心城市，大医院：重点应放在提高口服吗啡的规范性使用方面；基层单位，周边地区：重点放在止痛观念的转变，停止度冷丁针剂在癌痛治疗中的使用，确立口服吗啡在治疗重度癌痛时的一线首选地位；加强管理政策的落实，真正实现包括口服吗啡在内的麻药管理的放宽，满足患者合理的用药需要；继续进行宣传，引导患者、大众重视疼痛的治疗，消除对吗啡及阿片类药物的“成瘾恐惧”。消除疼痛患者的权利医生的职责管理部门能力的体现人道主义的义务四、晚期癌症的营养与支持治疗肿瘤组织肿瘤组织肿瘤病人的代谢特点蒋朱明蔡威<<临床肠外与肠内营养>>P466营养不良肿瘤患者存活期是无营养不良的1/2蒋朱明蔡威<<临床肠外与肠内营养>>P464-P46587%的消化道肿瘤患者发生恶液质晚期癌症患者的生活质量研究生活质量研究在肿瘤临床研究中的三大作用：评价癌症患者及其癌症疼痛的治疗效果，进行治疗方法的选择；有利于抗癌药物、镇痛药物、止吐药物的筛选与评价；有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态。晚期癌症恶液质的预测●癌性恶液质是恶性肿瘤病人死亡的常见原因之一；●10~22％的肿瘤患者死于营养不良所至的全身衰竭；●营养支持治疗可提高生活质量，但也可能促进肿瘤生长；●近年研究发现几种细胞因子可能与恶液质的发生有关，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素6（IL-6）等（RT-PCR技术检测）。

预测——干预——营养支持治疗临床营养操作指南,2004优先选择肠内营养支持总热量为25-30Kcal/Kg.d.糖脂比为1-2:1为宜.可选用高脂低碳水化合物配方或肿瘤专用型配方肿瘤病人营养支持目的及原则目的原则营养机体，增强治疗效果，延长生命