血尿的诊断流程

关于血尿的诊断流程定义病因诊断思路中医治疗第2页,共56页，星期六，2024年，5月

血尿基本定义正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：新鲜清洁中段尿10ml，离心沉淀（1500转/分，５min）取尿沉渣镜检。正常人红细胞仅０～２个/高倍视野，若≥３个/高倍视野，则称血尿，表明肾或尿道有异常出血。

镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色第3页,共56页，星期六，2024年，5月

肉眼血尿与镜下血尿

肉眼血尿镜下血尿肉眼可呈洗肉水色或取清洁新鲜中段晨尿10ml鲜血样以1500rpm离5min

尿红细胞>2.5×109/L尿沉渣镜检每1000ml血液中每高倍视野红细胞》3个含有0.5ml血液以上 尿沉渣RBC计数>8000/ml

３次以上才有诊断意义第4页,共56页，星期六，2024年，5月

病因肾实质病变

1.肾小球疾病

原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎

继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热其他：Alport综合征、薄基底膜肾病

第5页,共56页，星期六，2024年，5月病因

2.肾小管-间质疾病

感染性间质性肾炎

肾脏囊性病变

3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成

4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等第6页,共56页，星期六，2024年，5月

病因泌尿生殖道疾病

1.结石、肿瘤、感染等

2.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位、膀胱输尿管返流第7页,共56页，星期六，2024年，5月

病因其它

1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等

2.全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病

3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）第8页,共56页，星期六，2024年，5月血尿的诊治思路鉴别真性血尿与假性血尿询问病史及进一步检查区别肾小球性及非肾小球性血尿

鉴别诊断注意事项第9页,共56页，星期六，2024年，5月鉴别真性血尿与假性血尿

污染血尿：月经、便血等污染尿液红色尿：甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等联苯胺试验（—）；显微镜检（—）第10页,共56页，星期六，2024年，5月鉴别真性血尿与假性血尿

血紫质尿：尿胆原试验（—）联苯胺试验（—）血红蛋白/肌红蛋白尿联苯胺试验（＋）显微镜检（—）伪血尿：某种动机人为制造血尿第11页,共56页，星期六，2024年，5月病史家族血液病或出血倾向病史非洲－美洲人糖尿病滥用止痛药内科抗凝治疗肾囊肿病家族史结石病家族史凝血机制异常血友病血小板减少症血小板减少性紫癜弥漫性血管内凝血24h血清尿钙和尿酸家族性尿石病静脉肾盂造影和肾超声检查肾髓质海绵肾多囊肾炎肾盂静脉造影和镰状细胞检查乳头坏死PT/PTT在正常范围内PT/PTT在正常范围外肾盂静脉造影、肾超声检查膀胱镜排除尿路异常停止抗凝治疗考虑静脉肾盂造影肾脏超声检查膀胱镜询问病史第12页,共56页，星期六，2024年，5月

泌尿道基本构成

肾 上尿路输尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）第13页,共56页，星期六，2024年，5月询问病史及进一步检查：血尿伴随症状腰腹部绞痛并向会阴部放射肾输尿管膀胱结石等腰部肿块单侧：肾下垂、肾肿瘤、积水、结核等双侧：多囊肾第14页,共56页，星期六，2024年，5月询问病史及进一步检查：血尿伴随症状排尿困难/尿流中断膀胱尿道结石、前列腺增生尿道刺激征伴寒战、高热膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等急慢性感染第15页,共56页，星期六，2024年，5月询问病史及进一步检查：血尿伴随症状浮肿、高血压、肾功能受损肾小球肾炎贫血、咯血，肺部阴影小血管炎，Goodpasture综合症伴其他部位出血血液病及有出血倾向的全身性疾病第16页,共56页，星期六，2024年，5月询问病史及进一步检查：

血尿伴随其他尿检异常伴血块、血丝肾小球以外来源血尿

肾小球来源血尿

不凝结为血块伴白细胞尿、菌尿尿路感染伴坏死组织、异形细胞肾、输尿管及膀胱肿瘤尿激酶第17页,共56页，星期六，2024年，5月询问病史及进一步检查：

血尿伴随其他尿检异常伴蛋白尿

>300mg/24h，镜下血尿时肾小球源性血尿

>300mg/24h，肉眼血尿时伴管型尿红细胞管型———肾小球肾炎颗粒管型———慢性肾炎白细胞管型———上尿路感染第18页,共56页，星期六，2024年，5月血尿相关的影像学检查超声：肾脏大小，单侧萎缩，肾下垂，畸形占位病变：结石，囊肿（包括多囊肾），肿瘤，膀胱或前列腺病变血管Doppler：胡桃夹现象第19页,共56页，星期六，2024年，5月血尿相关的影像学检查KUB+IVP:

单侧或双侧肾脏病变肾脏内或外病变泌尿道高位或低位病变第20页,共56页，星期六，2024年，5月第21页,共56页，星期六，2024年，5月第22页,共56页，星期六，2024年，5月第23页,共56页，星期六，2024年，5月第24页,共56页，星期六，2024年，5月血尿相关的影像学检查CT/螺旋CT

适合肾功能不全和造影剂过敏者能发现泌尿系统腔外病变膀胱镜检查膀胱内出血输尿管开口单侧出血—肾小球以外血尿双侧出血—多为肾小球源性血尿第25页,共56页，星期六，2024年，5月血尿的进一步实验室检查（1）尿红细胞形态镜检红细胞通过肾小球基底膜排出，经机械挤压、髓质高渗区后细胞破碎，失去正常形态

相差显微镜对尿红细胞形态进行确认分析尿异性红细胞>50%

肾小球源性血尿第26页,共56页，星期六，2024年，5月尿红细胞形态镜检其中

尿畸形红细胞（acanthocytesG1）作为判断指标细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞

—G1》5%为肾小球源性血尿—G1<5%为非肾小球源性血尿第27页,共56页，星期六，2024年，5月血尿的进一步实验室检查（2）外周血和尿中MCV分布曲线

—外周血红细胞体积（MCVB）与尿液红细胞体积（MCVU）之差

—MCVB/MCVU>16fl:肾小球源性血尿

—MCVB/MCVU<16fl:非肾小球源性血尿第28页,共56页，星期六，2024年，5月血尿的进一步实验室检查尿红细胞容积分析、流式细胞、电泳、直径测定等分析手段

并不能完全替代显微镜检尿红细胞形态可作为血尿来源辅助检查

不能作出病因诊断第29页,共56页，星期六，2024年，5月血尿诊疗程序

血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)初始血尿、终末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道镜对因治疗血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄＜40岁（G）由泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄＞40岁（H）内科会诊KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-随访第30页,共56页，星期六，2024年，5月镜下血尿检查流程表所筛选试验阳性血红蛋白或肌红蛋白？假性血尿红细胞形态棘红细胞蛋白尿和或红细胞管型肾小球性血尿眼科检查电测听IV型胶原家族史或近亲婚配史肾活检肾内科治疗随访真性血尿中段尿培养超声，KUB+IVPCT,膀胱镜检查(+)生化、免疫、病毒、肿瘤检查非肾小球性血尿相应治疗行营随访(-)(+)蛋白尿多第31页,共56页，星期六，2024年，5月区别肾小球性及非肾小球性血尿第32页,共56页，星期六，2024年，5月肾小球性血尿诊断要点多不伴随疼痛尿液中无血块伴有蛋白尿或红细胞管型尿红细胞形态异常B超和KUB+IVP多无异常血尿增生性肾小球疾病的突出表现第33页,共56页，星期六，2024年，5月

1.薄基底膜病

40%有家族史，以常染色体显性方式遗传1996年Lemmink：TBMD家系致病基因检测

发现CD4A3/A4基因突变已发现数十种CD4A3/A4基因突变：

﹣突变类型广泛（无义、错义、移码突变等）

﹣分步区域广泛第34页,共56页，星期六，2024年，5月

薄基底膜病临床表现持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少肾功能损害少见无IV型胶原异常EM:GBM呈弥漫变薄<250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现遗传方式：常染色体显性方式遗传致病基因：COL4A3,COL4A4第35页,共56页，星期六，2024年，5月2.Alport综合征

主要表现肾脏肾外﹣血尿﹣高频感音性耳聋﹣蛋白尿﹣前锥形晶体、

﹣黄斑病变﹣肾功能不全第36页,共56页，星期六，2024年，5月Alport综合征年轻起病，以血尿为主要表现家族史或近亲婚育史肾活检光镜：FSGS非增生性肾小球病变血尿？

肾组织和皮肤组织电镜

IV型胶原检测Alport综合征第37页,共56页，星期六，2024年，5月3.胡桃夹综合征

“胡桃夹症”应称胡桃夹现象（nutcrackerphenomenon），也称胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征(leftrenalveinentrapmentsyndrome)。左肾静脉（LRV）汇入下腔静脉（IVC）的行程中，因走行于腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）之间形成的夹角内受到挤压而引起临床症状，称为胡桃现象第38页,共56页，星期六，2024年，5月正常解剖第39页,共56页，星期六，2024年，5月肠系膜上动脉与左肾静脉的相邻关系解剖释义图

第40页,共56页，星期六，2024年，5月症状

好发于青春期至40岁左右,男性多见，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。

①单侧性（左侧）血尿②生殖静脉综合征即LR睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现为胁痛，并于立位或行走时加重③男性精索静脉曲张此外，还有蛋白尿、不规则月经出血、高血压，偶发十二指肠梗阻。第41页,共56页，星期六，2024年，5月诊断标准一侧肾出血尿红细胞形态为非肾小球性尿中钙排泄量正常膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等

第42页,共56页，星期六，2024年，5月4.IgA肾病我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的26％～34％。IgA肾病可发生在任何年龄，但以16～35岁的青少年患者居多，约占80％，通常男性发病率高于女性，我国男女发病率之比为3:1。第43页,共56页，星期六，2024年，5月临床表现1.潜伏期：本病潜伏期较短，常于呼吸道或消化道感染后数小时即出现肉眼血尿，一般不超过3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:发作性肉眼血尿或镜下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可为轻度蛋白尿亦可呈肾病范围蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有：（1）急性肾炎综合症（10%-15%）（2）肾病综合症（10%-20%）（3）急性肾功能衰竭等相应的临床表现。（<10%）第44页,共56页，星期六，2024年，5月MsPGN第45页,共56页，星期六，2024年，5月第46页,共56页，星期六，2024年，5月第47页,共56页，星期六，2024年，5月第48页,共56页，星期六，2024年，5月注意事项①红色的尿液不一定是血尿，尿液检查中如没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。②尿中没有红细胞并不能完全排除血尿。尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解，但是尿液潜血试验必为阳性结果。③尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。许多因素可以影响检查结果，如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时，红细胞可以表现为正常或均一的形态，而非肾小球性血尿在尿液尿渗透压降低时可以出现畸形或多形性的红细胞。第49页,共56页，星期六，2024年，5月④血尿标本中有明显的蛋白尿，尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或镜下血尿的蛋白量大于5