孤独症医学诊断与治疗

孤独症谱系障碍诊断治疗进展

中山大学附属第三医院儿童发育行为中心邹小兵2009.3,31北京1943年由Kanner首先描述了儿童孤独症，又叫自闭症名称问题自闭症孤独症Kanner综合征（三联症）广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍孤独症谱系障碍，包括、孤独症、阿斯伯格综合征、未能分类的广泛性发育障碍Kanner孤独症临床表现交流障碍，缺乏目光注视、无肢体语言、听力正常不理睬人语言障碍，没有语言、鹦鹉学舌狭隘兴趣和重复刻板行为，例如转圈、看电视广告孤独症诊断根据典型的临床表现诊断，典型病例诊断不难没有特异性实验室诊断手段，CT、MRI、PET、SPECT、脑电图、染色体、听力检查等检查有助鉴别诊断诊断可根据DSM-IV或ICD-10为标准CHAT、CARS、ABC是国内常用筛查量表ADI-R、ADOS是诊断“金标准”上述量表普遍没有考虑谱系障碍的概念孤独症流行病病学1943-1985年间，孤独症被认为是罕见病，患病率万分之二-三。近二十年来，患病率不断升高，现在达到1/150，成为严重影响儿童精神健康的最常见疾病孤独症发病率提高了吗？答案并不确定，医学界和公众对该病认识水平的提高、诊断标准的修订和诊断替代可能是患病率升高的主要原因中国的孤独症谱系障碍发病率几个城市的调查患病率1-2/1000是否意味着患病率低？调查的是孤独症，不包括高功能，没有包含阿斯伯格综合征和PDD-NOS孤独症的定义和诊断标准

发生了什么变化？临床表现症状典型性（Atypicality）严重中度轻度社会交往没有目光接触没有亲密身体接触情感不能参与模仿性的游戏中有一定的目光接触按照自己的规则表现情感接触会侵入别人的空间（并非情感）可以参与一些模仿性游戏，但存在困难目光接触好对他人有兴趣，但不知如何加入可以进行模仿性游戏刻板：当规则被打破，不知所措显得不会猜测别人的想法临床表现症状典型性（Atypicality）严重中度轻度语言(语用学、韵律学）1.没有语言2.对声音反应像“聋哑”3.不会利用身体姿势来代偿语言缺乏4.常常抓大人手去获得想要的物品1.回声或延迟的回声语言2,使用“备用词语”（stockphrase)交流3.重复语言4.可能使用象征卡片或信号语言交流奇怪的语调1.语言流畅但是不能理解声音的微小差异、推理和幽默2.不能揣摩他人语言的意思（例如小诡计、小伎俩、欺骗，不能修补谈话）表现症状典型性（Atypicality）严重中度轻度重复刻板行为1.对常规或环境的变化极端抗拒或压抑2.对特别物品的过度兴趣3.频繁强烈的刻板动作（拍手转圈脚尖行走等）1.同左，但程度轻，如果事先语言告知抗拒或不快减轻2.复杂的重复游戏，排列物品、数数、认文字或等单词3.偶然发生刻板动作，特别是兴奋时常见1.表现出对某些常规的喜好，但容易自我调节2.游戏依然重复，但显得不那么明显，游戏时脑子里常常喜充满一些神秘的话题3.很少或没有运动刻板临床表现症状典型性（Atypicality）严重中度轻度感知运动强烈地喜欢或讨厌某些感觉刺激1.听觉敏感，却表现像聋哑2.喜欢用奇怪的角度去看物品3.喜好摩擦、舔、咬物品，喜欢深压，避开某些光线4.喜好嗅物品5.对食物极度挑剔6对痛觉不敏感或过度敏感7.恐高或恐惧钝性物体相似，但是程度较轻相似，但是程度较轻Coplan2008孤独症的病因研究“冰箱母亲”理论是错误的麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗与孤独症的相关关系目前基本被否认，与此有关的汞中毒学说以及肠道麻疹病毒感染学说也不被主流医学所支持越来越多的证据表明孤独症与基因组的异常（突变）有关，与遗传有关基因研究进展脆性X染色体、Mecp-2基因、RELN基因、HoxA1基因、WNT2基因、(HTT)7、15、16号染色体有可重复性的发现15q11-q13的GABRB3基因16P11.2微缺失或重复(Jan10）Contactin4基因常染色体隐性遗传,与六个基因有关（中东地区的发现，July,10，Walch2008)多数学者认为，孤独症谱系障碍是遗传或基因异常造成，单个基因或多个基因都有可能。孤独症的治疗

关注孤独症的自然病程

1987年Lovaas发表文章，介绍他用应用行为分析疗法治疗孤独症19例，其中9例恢复正常学习能力，此后，世界各国相继开展了孤独症教育训练治疗，显著改变了孤独症的预后。目前ASD的主要治疗方法应用行为分析疗法（ABA）结构化教育（TEACCH）人际关系发展干预（RDI)地板时光(Floortime)社交故事(socialstory)图片词汇交换系统(PECS)ASD其他训练治疗感觉统合训练音乐治疗挤压治疗和按压捏脊治疗拥抱治疗视觉统合训练海豚疗法（宠物疗法）ASD精神药物治疗多动行为：利他林；胍法新攻击行为：氟哌啶醇、维思通、心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂。自伤行为：纳曲酮。刻板僵直行为：百忧解、安那芬尼。睡眠障碍：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛情绪障碍：抗抑郁药物ASD的其他药物治疗大剂量VB6加镁治疗、DMG治疗SECRETIN治疗大剂量VC治疗免疫治疗：IVIG、抗霉菌治疗膳食治疗：不吃面类和牛奶排汞疗法（螯合剂）中医中药、针灸治疗新发现最近研究发现，雷帕霉素可以明显的逆转结节性硬化症小鼠的行为症状2008年，有研究发现：脆性X患者（表现为孤独症和智力落后）中谷氨酸作为信使的信号传导被过度激活，而代谢型谷氨酸受体拮抗剂对此有抑制作用。一项小规模临床试验结果表明，在12名脆性X成人患者中，6名患者在使用mGLuR5拮抗剂后其认知缺陷得到改善。这些似乎让人们看到了利用药物治疗类似的自闭症相关的神经发育性疾病的曙光。孤独症的预后孤独症的“痊愈”孤独症是可能“痊愈”的（recovery），MollyHelt最近撰文指出，不同研究者报道的“痊愈”率为3%-25%。实际病例中近年来有越来越多的患儿经过我们的评估已经与正常儿童没有差别（不是个别的神奇个案）