问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之提高护理文书书写质量

XX科 XXX品管圈成果汇报—提高护理文书书写质量圈的组成2019/6/17

圈名：同心圈

成立日期：2020年08月11日

成员人数：10人

平均年龄：25岁

圈长:XXX

辅 导 员：XXX

所属部门：XX科

圈员:XX、XX、XX、XX

活动期间：2020年8月11号——2021年4月30号圈名的选定2019/6/17圈名意义同心圈通过医护人员的共同努力，用爱心、责任心寄予您生存的希望2019/6/17圈徽的意义绿色代表希望树苗代表生命双手代表呵护生命不息，救护不止放置圈徽的图片2019/6/17启动PDCA的循环2019/6/171、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定10检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2020年8月XX科QCC主题选定2019/6/172020年8月内三科QCC主题选定主题评价题目上

级

政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高患者健康健康教育的成效25162516822提高留置针穿

刺成功高住院病人

手腕带佩戴高护理文书书写质量25232525981提高出院病人的健康宣教16151513596降低压疮风险发生率19171315644注：以评分进行主题评论，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。2019/6/17主题选定的理由1、对患者而言：正确、及时的记录病情，有利于医生对患者病情的判断。２、对同仁而言：可以迅速提高各层级护士正确书写护理文书的质量。3、对于医院而言：可以使二甲评审少一个薄弱点，也可以避免因护理文书书写不当而

引起的医疗纠纷。2019/6/17启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定计划Plan实施Do确认Check8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2019/6/17

2019/6/1710检讨与改进处置Action活动拟定计划月步骤月份周次份周PDC月份 2020年

8月15年

9月15年10

月15年11

月15年

12月16年1到2

月16年3到4

月负责人步 周次 1234123周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周2周4周6周8周2周4周6周8周骤 周周周周周周主题选定刘、李活动计划拟定刘、李把握刘、代目标拟定刘、李解析刘、代对策拟定刘、李对策实施与检讨刘、张效果确认刘、周标准化刘、熊检讨与改进A刘、陈成果发20表19/6/17刘、李启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定计划Plan实施Do确认Check8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2019/6/17

2019/6/1710检讨与改进处置Action书写流程图书写文书改进检查结束yes检查NONO2019/6/17yes医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则总要求15分1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.1/项医嘱单20分1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.体温单10分2019/6/171.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/项住院期间1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/

处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.1分/

处/项6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.做不到扣5分8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.做不到扣3分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.做不到扣4分抢救记录1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则入院评估单5分1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分交班本5分1.各楣栏和项目填写规范，无代签名.2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项医嘱查对本5分1.班次、时间填写完整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确，清楚，无代签名.未按要求查对扣1分/项其他5分2019/6/171.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名.1分/项改善前查检列表百人项次目检查次数项目总

计健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉记录错误首次评估错误特殊体温书写错误评估记录错误16853221272841710021320500108合计1612111033156平均次数5.3343.663.33110.3318.65累计百分比（%）2019/6/17295070889398100通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。查检数据总汇项目累计次数百分比健康教育不合理1629血压错记、漏记1221护理记录不简洁1120主诉记录错误1018首次评估错误35特殊体温书写错误35评估记录错误2019/6/1712护理文书改善前柏拉图确定改善重点柏拉图5.333.663.33110.3329450708893981000246810健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉记录错误首次评估错误特殊体温书写错误评估记录错误平均次数0204060801001201234567累计百分比项目何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。2019/6/17需改善的目标如下:2019/6/17

1、健康教育不合理

2、血压错记、漏记

3、护理记录不简洁

4、主诉记录错误启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定计划Plan实施Do确认Check8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2019/6/17

2019/6/1710检讨与改进处置Action目标设定

现状值=平均次数=18.65

圈能力=自评圈能力评分={（5*5）+（3*2）+（1*3）/10}/5*100%=68%

改善重点=来自柏拉图累计百分比=88%

目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=18.65-【18.65×88%×68%】 =7.49

增幅=（现状值-目标值）/现状值×100%=（18.65-7.49）/18.65×100% =59.8%目标设定柱状图目标设定柱状图02468101214161820改善前 改善后2019/6/1718.6511.167.49启动PDCA的循环2019/6/171、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定10检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写因素直接使用模板不善于运用专业术语健康教育不合理，

过不

于看

粘医

贴嘱

复制对年轻护士培训不够，专科知识不全面护士长监管不到位，护士书写力不够错误次数未纳入绩效扣分管理因素护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多。质控护士次数不够2019/6/17其他原因一、健康教育不合理鱼骨图专科知识缺乏健康教育不合理评价表编原

因李佩熊辉代林霞张娜刘丽萍周敏陈水桂王小平干芳芳刘露露总分号1专科知识缺乏5553555355462年轻护士责任心不强3333333333303内容缺乏针对性3115313135264对病情评估不全面5353553335405不善于运用专业术语1313333113226直接使用模板1113111133167质控护士次数不够5335335553408过于粘贴复制，不看医嘱3113111311169错误次数未纳入绩效扣分11131133111610护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多11131331111611护士长监管不到位，护士书写力不够31153131112012201对年轻护士培训不够，专科知识不全面9/6/17553553355544健康教育不合理（要因分析柏拉图）根据80/20原则，选定排名前4的为要因。46444040302622201616161613.82739516067.874.480.485.390.295.1100020406080100120健康教育不合理主要原因有：

1、专科知识缺乏

2、对年轻护士培训不够，专科知识不全面

3、对病情评估不全面

4、质控护士次数不够启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定计划Plan实施Do确认Check8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2019/6/17

2019/6/1710检讨与改进处置Action对策拟定问题要 因对策方

案评 价提案人实施计

划负责人备注可行性经济性效益性得分选定健康教育不合理专科知识缺乏科室进行业务学习403030100执行XXX2020.12.28-2021.1.14XXX增加各个病种的健康教育模板22242066对病情评估不全面管床护士每天进行病情询问30302080熟悉各个药物的副作用40302494执行XXX2020.12.28-2021.1.14XX质控次数不够增加质控次数424030112执行XXX2020.12.28-2021.1.14XX护士长每周检查22242066年轻护士培训不够专科知识不全面2019/6/17安排新护士理论学习40302494执行XXX2020.12.28-2021.1.14XX科室专科病例做成教材20222264对策拟定•科室进行业务学习•

熟悉各个药物的副作用•增加质控次数•安排新护士理论学习对策一、对策二、对策三、对策四、2019/6/17启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定计划Plan实施Do确认Check8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2019/6/17

2019/6/1710检讨与改进处置Action对策实施…一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺乏导少对策内容：对策实施：改善前：1、新护士未加强指

负责人：XXX2、科室组织学习次数

实施时间：2020.12.28-2021.1.14实施地点：XX科、示教室课程2. 形成规范化1. 列为科室新入护士的必学

对策效果确认：因“业务学习”增加对健康教育不合理的前后比较8765432101.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验老师进行带教2. 每个月安排1~2

次的全科

护士业务学习3. 业务学习后进行效果评价4. 安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈 P

D2019/6/1712A

C对策处置：对策实施一2019/6/17

首次培训科室主任进行新入护士的业务学习

二次培训科室护士长进行新入护士的业务学习

制定高年资护士一对一的带教确保新入护士学习的系统性及完整性对策实施…二对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因 对病情评估不全面导有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或有经验的护士带教2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：改善前：1、新护士未加强指

负责人：XX2、跟自身经验不足

实施时间：2020.12.28-2021.1.14实施地点：XX科、示教室课程2、形成规范化1、列为科室新入护士的必学

对策效果确认：因“询问病情”的增加对健康教育不合理的前后比较0246810121412P D2019/6/17A C对策处置：对策实施二2019/6/17

1、要求护士上班时全面了解患者的情况，后结合医师病程记录书写护理记录。

2、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施…对策名称增加质控次数2、质控内容不够全面对策内容：1. 增加质控次数2. 加强质控检查力度3. 及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改对策三 主要原因 质控次数不够对策实施：改善前：

1

、

每月质控一次

负责人：XX实施时间：2020.12.28-2021.1.14实施地点：XX科、示教室对策处置：1. 列入每月绩效考核内容2. 形成制度化对策效果确认：因“及时反馈”的增加对健康教育不合理的前后比较021210864三141612P D2019/6/17A C对策实施三2019/6/17

1、增加质控次数

2、加强质控检查力度

3、及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改对策实施…四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士培训不够，专科知识不全面导有关对策实施：改善前：1、新护士未加强指

负责人：XX2、跟自身经验不足

实施时间：2020.12.28-2021.1.14实施地点：XX科、示教室对策处置：课程2、形成规范化1、列为科室新入护士的必学

对策效果确认：因“经验丰富的带教”实施对健康教育不合理的前后对比18161412108642012对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排1~2次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈P DA C2019/6/17对策实施四2019/6/17

1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教

2、每个月安排1~2次的全科护士业务学习

3、业务学习后进行效果评价

4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定计划Plan实施Do确认Check8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2019/6/17

2019/6/1710检讨与改进处置Action检查

次数项目总

计健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉记录错误首次评估错误特殊体温书写错误评估记录错误1343102013222001005310010013合计663212121平均次数2210.670.330.670.337累计百分比（%）2019/6/28.61757.271.480.985.795.2100效果确认通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。成果比较2019/6/175.3343.663.33110.33295070889398020406080100

10012012345670246810项目确定改善重点柏拉图2210.670.330.670.3328.657.271.480.985.795.2020406080100

10012000.511.522.5目标达到率、进步率

目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%

=（7-18.65）/（7.49-18.65）*100%=104.39%

进步率=（改善前-改善后）/改善前*100%

=（18.65-7）/18.65*100%=62.47%2019/6/17改善前后的直观图2019/6/177.497064282018.651816141210改善前目标值改善后无形成果2019/6/17改善前改善后项目活动成长正̸负向总分平均分总 分平均分品管手法2023031团队精神252.5353.51头脑风暴181.8252.50.7沟通协调191.9252.50.6活动信心151.5252.51责任荣誉181.8292.91.1活动前后雷达图3025252505101520253035品管手法35团队精神头脑风暴沟通协调活动信心责任荣誉29改善前改善后2019/6/17启动PDCA的循环1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定计划Plan实施Do确认Check8、效果确认9、标准化7、对策实施与检讨无效果2019/6/17

2019/6/1710检讨与改进处置Action标准化2019/6/17类别：■流程改善□提升质量□临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：XX科一、目的为使新进人员（包括轮转护士）熟练掌握科室工作流程，能胜任每个工作岗位，能规范化操作，正确并及时提供患者所需要的服务，提高患者满意度。二、使用范围内三科所有护理工作人员三、说明（一）操作流程类别：■流程改善□提升质量□临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：内三科（一）操作流程1、新进人员到岗2、护理部岗前培训3、科室理论、操作培训4、电脑操作培训5、白班、夜班工作培训不合格6、考核合格7、新进人员上岗2019/6/17类别：■流程改善□提升质量□临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：内三科内容1、新进人员到岗护理部按照人事规定，安排新进人员进行岗前培训。2、护理部岗前培训由护理部人员选定老师进行下科室前，对医院环境、规模、注意事项进行系统化培训。3、科室理论、操作培训由护士长对新进人员安排带教老师，并进行科室内部理论与操作的培训。4、电脑操作培训由护士长安排排班，由主班带教，进行电脑操作培训。5、白班、夜班工作培训由护士长排班，跟带教老师同时上下班，熟悉并掌握各班职责。6、考核培训结束，由护士长对新进人员进行考核（分理论和操作两项），并将成绩记入《新进人员培训表》。7、新进人员上岗考核合格者上岗，不合格者根据考核情况继续参加培训。注意事项无附则1、实施日期新进人员规范化标准化于2020年4月1日正式全面实施。2、