ICU病人的镇痛治疗

1/1ICU病人的镇痛治疗ICU病人的镇痛治疗汕头大学医学院第一附属医院程明华一、ICU病人镇痛治疗的适应征在ICU病人的临床诊治过程中，往往强调治疗的安全性和有效性，而对病人的舒适性重视不够。

然而，ICU病人在诊治期间的疼痛不适往往引起机体明显的病理生理改变，如疼痛可引起：

①交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症；③限制咳嗽和深呼吸，并加重机体的应激反应。

疼痛可致许多有不良后果的生理反应，包括创伤、手术或危重应激反应时，自主神经系统受到刺激而释放体液因子如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、白细胞三烯、前列腺素、血管紧张素和内啡肽；交感神经系统的激活使心率、血压和心肌耗氧量增加，从而可导致心肌缺血或梗死。

这些应激激素能引起血液凝固性增高及纤维蛋白溶解作用受抑制，以及诱发对胰岛素抵抗、代谢率增高和蛋白质加快分解。

由于淋巴细胞和粒细胞数量减少而易发生免疫抑制。

已有许多研究指出，疼痛的恰当治疗能减轻上述不良反应强度，减少并发症。

在ICU病人倡导和进行疼痛治疗，除了人道和伦理方面的考虑之外，其临床意义尚在于：

①调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常；②改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持免疫功能；③减少腹部和胸部手术后的肺部并发症；④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和肺梗塞的发生。

二、疼痛的评估一、疼痛评估：

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。

使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。

常用评分方法有：

（一）语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

（二）视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：

用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。

由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。

VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图1）。

不痛疼痛难忍0100图1.视觉模拟评分法（VAS）（三）数字评分法(Numericratingscale,NRS)：

NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图2）。

其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍图2.数字疼痛评分尺（五）面部表情评分法：

（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。

由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图3）。

FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍图3面部表情疼痛评分法（六）术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。

从0分到4分共分为5级，评分方法如下(表1)：

表1.术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0～4的选择。

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。

VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。

当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。

在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。

但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。

三、常用镇痛药物ICU病人最好选用纯阿片类激动剂进行疼痛治疗。

常用的阿片类制剂都作用于受体,要根据各自的药代动力学来选用。

最近的一份临床准则中所推荐的此类药物只限于吗啡、芬太尼和羟氢吗啡酮，而非甾体抗炎镇痛药和局部麻醉药的应用也日益引人关注（表2）。

（一）阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：

起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。

临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。

所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。

阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。

阿片类药诱导的意识障碍可干扰对重症病人的病情观察，在些病人还可引起幻觉、加重烦躁。

1.吗啡吗啡（Morphine）被推荐为ICU中使用的一线药，它溶于水，与脂溶性阿片类药如芬太尼相比，其峰效应出现晚(吗啡为30min，而芬太尼为4min)。

摄入后通过阻滞交感神经及对窦房结的直接作用而导致静脉扩张及心率变慢。

其主要不良反应为易于造成呼吸抑制，其他还有瘙痒、恶心、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛，而不依赖于受体的不良反应则为释放组胺而导致的低血压、心动过速，敏感患者可能发生支气管痉挛。

吗啡的排除半衰期为2～4ｈ。

其活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸可发生蓄积而导致肾衰患者发生镇静过度。

2.芬太尼芬太尼（Fentanyl）是人工合成的阿片类优选止痛药，它比吗啡的药效高80～100倍，尤其适应有血液动力学不稳定或对吗啡过敏的危重患者。

它与吗啡有类似的基于阿片受体的不良反应，但不释放组胺。

只引起轻微的血液动力学改变，且不影响心肌收缩力。

快速摄入大剂量时可引起心动过缓与胸壁僵硬。

由于芬太尼溶于脂类，故小剂量时因从脑再分布至其他组织而使作用短暂。

较大的蓄积剂量则依赖于排除而非再分布，在此情况下其作用时间延长而与吗啡相似（两者排除半衰期相似）。

在肝或肾功能不全的患者，芬太尼的药代动力学无显著改变。

芬太尼的代谢产物虽可发生蓄积，但大多无活性、无毒。

只有当肝功能严重不全患者摄入大剂量时，芬太尼的药代动力学才可能发生改变。

3.瑞芬太尼瑞芬太尼（Remifentanil）是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。

瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。

代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。

在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。

对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。

4.舒芬太尼舒芬太尼（Sufentanil）的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。

一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。

5.哌替啶哌替啶（Pethidine）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。

哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。

所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。

6.羟氢吗啡酮氢吗啡酮（Oxymorphone）为一种半合成阿片类药，药效为吗啡的5～10倍。

其起效时间与作用持续时间均与吗啡相似。

不引起组胺释放，对血液动力学只有轻度作用，而且诱发瘙痒、镇静、恶心和呕吐的不良反应也小于吗啡，因而对于不能耐受吗啡的患者是一个良好的替换药。

氢吗啡酮与吗啡相同，也是借与葡糖醛酸苷缀合而被代谢的，但也被还原型辅酶Ⅱ还原酶还原成两种活性代谢物，后者比母体化合物的止痛作用强，但产量很少，只有在肾衰患者或在较长时间内摄入大剂量时才蓄积到有毒性的数量。

7.美沙酮美沙酮(Methadone)为合成的阿片类药，具有类似吗啡的特性并可经肠道内或肠道外给药。

其作用时间较吗啡长很多，并具有类似的与受体相关的不良反应谱，但镇静作用较差。

它的口服生物利用度为口服吗啡的3倍，半衰期也长。

对于将有较长恢复期的患者是吗啡的一种良好替代药，患者病情一旦稳定，就可由滴注芬太尼或吗啡过渡为借饲管摄入美沙酮，从而使护理工作简化。

美沙酮没有活性代谢产物，它在肝中被代谢，并有一小部分从肾排出，而60%则不经肾排除，故肾衰患者不会发生蓄积作用。

（二）非阿片类中枢性镇痛药1.曲马多近年来合成的镇痛药曲马多(Tramal)属于非阿片类中枢性镇痛药。

曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和受体的亲和力则仅为对受体的1/25。

临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。

治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。

主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。

2.可乐定可乐定（Clonidine）是一种中枢性降压药，作用于2受体激动剂，近10多年来已广泛用于麻醉镇痛治疗，但用于ICU还仍属个案报道。

可乐定用于镇痛有其独特的优点，包括与局麻药合用能延长和增强麻醉效果，与阿片类药物合用于术后镇痛能减少全麻药的用量，以及有助于产生完善的术前镇静、稳定血流动力学等等。

临床使用中大多建议局部用药，经脊髓给药效果优于全身用药。

目前普遍看好本品用于镇静镇痛方面的广阔前景。

3.氯胺酮氯胺酮（Ketamine）为一种苯环已哌啶类全身麻醉药，是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药。

它通过N甲基D天冬氨酸受体及受体起作用。

在ICU中它主要用于造成剧痛的操作如给烧伤患者清创和更换敷料等。

本品镇痛效能强，毒性较低，使用安全，可反复给药，易被医患人员所接受，其在ICU中的应用正逐渐增多。

氯胺酮的最大优点是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，并能通过其交感神经兴奋作用缓解哮喘的发作。

但本品能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用0.02mg/kg的阿托品以减少气道分泌物。

氯胺酮被肝的微粒体系统代谢为去甲氯胺酮，后者的活性约为母体化合物的20%～30%。

氯胺酮的排泄受肝肾功能影响，肝肾功能不全者，用药剂量要适当降低。

本品还可引起颅内压、眼内压的升高，出现精神症状，因此禁用于颅内压升高者及头部外伤、高血压、精神病、眼球开放性创伤者。

氯胺酮一方面可因引起儿茶酚胺释放而使血压、心率及心输出量增加，另一方面则对心肌有直接抑制作用。

长期病情危重患者的儿茶酚胺贮备已消耗殆尽，故可发生氯胺酮的心肌抑制作用。

滴注亚催眠剂量的氯胺酮曾用于极难借麻醉药和苯二氮卓类药镇静的患者。

这种低剂量（＜5ug/mg/min）的滴注不致发生氯胺酮的常见不良反应，如血压增高、心动过速、颅压升高、过度分泌，以及生动的梦境和幻觉。

长期推注大剂量的氯胺酮能产生耐药性。

由于它潜在的不良反应，故不推荐常规用于危重患者，但在较难于控制病情时使用还是有益的。

它也有扩张支气管的作用，故而对气管内插管麻醉的患者有好处。

（三）非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药(Nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)，适用于轻至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛为主的镇痛治疗。

对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，能减少不良反应的发生率，并能促进肠功能的早期恢复及降低膀胱痉挛的发生率。

由于NSAIDs不能产生即刻的镇痛效应，所以掌握给药时间相当重要。

除酮洛酸（Ketorolac）、酮洛芬(Ketoprofen)外，一般不用担心NSAIDs引起的出血问题，但NSAIDs仍禁用于需禁食、消化道溃疡、有凝血功能障碍者。

酮洛酸、酮洛芬的镇痛效果强，用于ICU患儿术后急性疼痛的治疗，是阿片类药物的重要辅助用药。

酮洛酸对炎性疼痛、骨骼肌肉疼痛、胸膜性疼痛及镰状细胞病引起的血管闭塞危象有效。

通常经静脉给药，剂量为每次0.5mg／kg（每次最大剂量为30mg），每6小时1次，使用时间不宜超过5天。

本品会影响血小板功能，故应在手术结束并在有效止血后才能使用。

对乙酰氨基酚（Acetaminophen，醋氨酚）是NSAIDs中最常用的药物，安全性高，但对于其镇痛作用的合理应用还有待于进一步研究。

（四）局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为左旋布比卡因和罗哌卡因。

左旋布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比丁卡因长25%。

但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复。

降低左旋布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。

罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。

大量资料证实，局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。

但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。

除此之外，临床上还应关注硬膜外镇痛带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降及可能发生的神经并发症。

合理选择药物、适时调整剂量及加强监测，是降低并发症的保证。

表2.ICU常用镇痛药物的药理学特点药物半衰期（h）代谢方式活性代谢产物副作用芬太尼1.6-6氧化无蓄积吗啡3-7葡萄糖醛酸化有（肾衰）组织胺释放羟氢吗啡酮2-3葡萄糖醛酸化无酮洛酸2.4-8.6肾排泄无出血（胃肠道、肾）醋氨酚2化合反应无肝细胞毒性四、镇痛治疗的实施疼痛对重症患者产生负面影响，如心动过速、心肌氧耗增加、血液高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等，适当的镇痛是重症患者的首要目标之一，美国麻省总医院危重症监测治疗手册推荐的镇痛方式包括：

（一）药物镇痛治疗阿片类药物仍是ICU病人的主要镇痛药物，阿阿片类药物的选择取决于该药物的药代动力学、药效动力学、药物的副作用和病人的合并症状况等。

应优先选择起效快、易于调控、价格低廉、蓄积少的镇痛药物。

芬太尼起效作用快速，主要用于要求尽快镇痛的病人，但重复使用可因药物蓄积而使作用时间延长。

吗啡作用持续时间长于芬太尼，但因其可引起血管扩张和组织胺释放而导致低血压，吗啡代谢产物可导致肾功能不全（脓毒症病人常见）的病人作用延长。

羟氢吗啡酮作用持续时间与吗啡类似，但没有活性代谢产物和副性血液动力学效应。

因此，吗啡和羟氢吗啡酮因作用持续时间长而可采用间断给药。

芬太尼和羟氢吗啡酮可用于血液动力学不稳定或肾功能不全的病人。

哌替定的活性代谢产物可引起神经刺激，故不推荐重复使用。

超短效阿片类药物雷米芬太尼常采用静脉持续输入给药，因其作用时间短、易于调控，对常要求进行神经功能评估的病人或进行短时间疼痛性操作的病人中应用具有优势。

非甾体类抗炎药物在ICU病人的镇痛作用还未被进行系统研究。

非甾体类抗炎药物可降低要求镇痛的病人的阿片类药物需求量，醋氨酚经口服给药并与阿片类药物联合应用时，其镇痛作用要明显强于阿片类药物单独使用。

醋氨酚应避免使用肝毒性剂量，已存在肝功能不全的病人应避免使用醋氨酚。

（二）病人自控镇痛(PCA技术)PCA泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间追加剂量，基础速度连续输入，它使病人自己控制疼痛治疗，血药浓度稳定，病人满意。

PCA技术是术后病人镇痛的理想选择。

（三）硬膜外镇痛硬膜外给予阿片类或局麻药，镇痛效果好，分为单次、连续和病人自控镇痛（PECA技术，即在硬膜外程序化连续给药的基础上，病人自控追加药物的方法），硬膜外镇痛改善病人术后心血管、肺、胃肠、免疫及凝血功能。

（四）外周神经阻滞是外科和创伤后控制疼痛的特有方式，当硬膜外给药或胃肠道外给阿片类禁忌或不适时，可选择局麻药行外周神经阻滞，方法有：

①肋间神经阻滞，用于胸腹切口及肋骨骨折。

②臂丛神经阻滞，用于上肢骨折术后镇痛。

③股神经阻滞，用于控制髋部、股骨干及膝部的疼痛。

④坐骨神经阻滞，用于足和踝部的镇痛。

（五）．非药物治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。

研究证实[25]，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。

在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。

Kolonic从解除病人疼痛入手，将病人分为三类：

(1)控制通气的病人，