健康评诂知识点复习总结

第一章绪论

1,健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心

理社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。

2,主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作

人员述诉，评估对象健康状况的描述。

3,客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听

第二章问诊

1,症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病

态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。

2,体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。

一、发热

学习内容及目标发热的定义、病因、临床表现、问诊要点、相关护理诊断与合作性问题

1：体温的定义

体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。

特点：温度较皮肤温度高且稳定。

成人正常体温范围及平均值

部位正常范围平均温度

口腔36.3-37.2℃37.0℃

直肠36.5-37.7C37.5℃

腋窝36.037.0℃36.5℃

（一）定义

发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减

少，体温升高超过正常范围，称为发热。

（―）病因

1、感染性发热：各种病原体

2、非感染性发热【类型要知道】

（1）无菌性坏死物质吸收：手术热（2）抗原抗体反应

（3）内分泌与代谢障碍：甲亢（4）皮肤散热障碍：广泛皮炎

（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤（高热无汗）（6）自主神经功能紊乱：绝经期发热

（三）临床表现

1.临床分度

以口腔温度为例低热：37.3—38.0℃中等热：38.1-39.0℃

高热：39.1-41.0℃超高热：41.0℃以上

®人体最高的耐受热为40.6—41.4℃

©高达43℃极少存活

2.热程

急性发热：病程两周以内长期发热：发热持续两周以上

3.发热的临床过程与特点（3个阶段）

体温上升期特点：产热〉散热，体温升高

上升形式：有骤升和缓升

临床表现：皮肤苍白无汗，畏寒或寒战

高热期特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态

持续时间：因病情和治疗效果而异

临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出汗并增多

体温下降期特点：散热〉产热体温恢复正常

退热方式：骤降(出汗易休克)和渐降

临床表现：皮肤潮红，血压可轻度I

4.热型(6种)【名解+特点】

发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型

a)稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。常

见于大叶性肺炎

b)弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。常

见于败血症

c)间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数

天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于急性肾盂肾炎

d)回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期

各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病

e)波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐

升，如此反复多次，又称为“反复发热”。见于布氏杆菌病

f)不规则热：发热的体温曲线无一定规律见于结核病、支气管肺炎等

>伴随症状

1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。

2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。

3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。

4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病

5.肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤

6.出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。

7.关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。

8.皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等

9.昏迷:先发热后昏迷一一乙脑、流脑等；先昏迷后发热一一脑出血、中毒等

(四)问诊要点

1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症

状等

2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无

追语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。

3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发

热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。

4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取

的措施及其效果。

(五)护理诊断

1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关

2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关

3、营养失调：低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关

4、潜在并发症：惊厥

5、潜在并发症：意识障碍

三、水肿(Edema)

要点；定义，临床表现，护理评估，护理诊断

一、定义(definition)

1.过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚

至有液体渗出称为水肿。

2.体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。

3.凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。(多数)

4.非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。

5.显性水肿与隐形水肿

二、发生机制

1,维持血管内外液体交换平衡因素：毛细血管内静脉压；组织液胶体渗透压；血浆胶体渗

透压；组织内静脉压

2,产生水肿的主要因素：钠水潴留；毛细血管静脉压增高；毛细血管壁通透性增高；血浆

胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻

三、病因和临床表现

1.全身水肿【病因+机制+临床表现】

(1)心源性水肿(cardiacedema)：右心衰竭

发生机制：右心衰竭一有效循环血量I―肾血流量I-醛固酮t-水钠潴留静脉淤血一毛细

血管滤过压t-组织液t

特点：(重力效应)

♦首先出现于身体下垂部位,活动后明显，休息后减轻或消失(上行性水肿)

♦水肿为对称性、凹陷性

♦通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等

(2)肾源性水肿(renaledema)可见于各型肾炎和肾病。

发生机制：>肾小球滤过率(一水钠潴留

►蛋白尿f低蛋白血症一血浆胶体渗透压If水分外渗

特点：(组织结构特点)

♦疾病早期晨起眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿(下行性水肿)

♦常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现

心源性和肾源性水肿的区别

鉴别点肾源性水肿心源性水肿

开始部位脸部开始下行性足部开始上行性

发展快慢常迅速较缓慢

水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小

伴随症状其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿、心功能不全体征，如心脏增大、

高血压、管型尿、眼底改变等心杂音、肝大、静脉压升高

(3)肝源性水肿(hepaticedema)：见于失代偿期肝硬化(cirrhosisofliver)

发生机制：

■门脉高压〉低蛋白血症》肝淋巴液回流受阻〉继发醛固酮t

特点：

♦主要表现为腹水(ascites),也可首先出现踝部水肿，渐向上发展

♦头、面部及上肢常无水肿

(4)营养不良性水肿：

机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水

肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。

（5）黏液性水肿（6）经前期紧张综合征（7）药物性水肿（8）特发性水肿

2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。

局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象

皮肿和过敏等。

3、水肿对病人的影响

严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。

四、问诊要点

1.水肿的临床表现：时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因

2.水肿对病人的影响：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史

3.有无疾病史或用药史

4.诊断、治疗、护理经过

五、护理诊断

1.体液过多：水肿与右心功能不全所致水钠潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等

2.皮肤完整性受损：与水肿所致组织，细胞营养不良有关

3.活动无耐力：与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关

4.潜在并发症：急性肺水肿

五、呼吸困难

一、定义

主观上感到空气不足，呼吸费力.客观上呼吸运动用力，呼吸频率、深度与节律的改变重者

鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫蛇辅助呼吸肌参与活动.

二、病因分类

1,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难

2,神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难

三、临床表现

肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起

—分类：

1）吸气性呼吸困难

A.原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。

B.特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“三凹征”

C.常见疾病：①喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎

②气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压

2）呼气性呼吸困难

A.原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。

B.特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。

C.常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿

3）混合性呼吸困难

A.原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。

B.特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

C.常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。

4）心源性呼吸困难

原因：左心衰竭呼吸困难特点

a.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解

b.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻一心源性哮喘

c.端坐呼吸

右心衰竭呼吸困难特点

右心衰：右房、上腔静脉压力增高一刺激压力感受器一反射性兴奋呼吸中枢

血氧含量减少一酸性代谢产物增多一兴奋呼吸中枢

肝肿大、腹水、胸水一呼吸运动受限一气体交换面积减少

四、问诊要点

①呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难

②起病缓急，是突发性、还是渐进性

③呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样

④有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史

⑤对活动的影响：轻度、中度、重度

⑥诊断、治疗、护理经过：氧疗

五、护理诊断

1,低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关

2活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关

3,气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关

4,自理能力缺陷：与呼吸困难有关

5,语言沟通障碍：与呼吸困难有关

思考题：

1、简述肺性呼吸困难的分类和特点？

(1)吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“三凹征”

(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。

(3)混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

2、心源性呼吸困难的特点是什么？

(1)左心衰竭呼吸困难：①.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解②.

夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻一心源性哮喘。③.端坐呼吸

(2)右心衰竭呼吸困难：①右房、上腔静脉压力增高一刺激压力感受器一射性兴奋呼吸中

枢②血氧含量减少一一酸性代谢产物增多一一兴奋③肝肿大、腹水、胸水一一呼吸运动受

限一一气体交换面积减少体位：半坐位

3、三凹征属于呼吸困难中的哪一类？在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症

4、夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？

左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸困难.由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响,

病人平卧时淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起.轻者经数分钟至数十分钟后症状消失

5、Kussmaul呼吸常见于什么疾病？糖尿病酮症酸中毒

6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？急性左心衰

七、咯血

一、定义：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。

二、临床表现

1、咯血量的划分：少量咯血：<100ml

中等量咯血：100-500ml

大量咯血：>500ml或一次300-500ml

咯血量与受损血管相关，与病情程度不完全一致

2、颜色和性状：鲜红色：见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病

铁锈色样痰：见于肺炎球菌性肺炎

暗红色痰：见于肺梗死

粉红色泡沫样痰：见于左心衰、肺水肿

砖红色胶冻样痰：见于肺炎杆菌性肺炎

3、并发症：窒息：直接致死原因；肺不张；继发感染；失血性休克

一、问诊要点：疾病史或诱发因素

与鼻咽口出血、呕血鉴别，发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰

量及性状；是否伴随并发症；对功能性健康型态的影响

咯血与呕血的鉴别诊断

咯血呕血

定义咯血是指喉部以下的呼吸道任何部指屈氏韧带以上的消化道出血，血

位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。液经口腔呕出的现象。（上消化道

出血）

病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出

肿、肺癌、心脏病等血性胃炎、胆道出血等

出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等

出血方式咯出呕出，可为喷射状

血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红

血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液

酸碱反应碱性酸性

黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍

持续数日

出血后痰性状常有血痰数日无痰

二、护理诊断

恐惧：与咯血不止有关焦虑：与大量咯血有关体液不足

潜在并发症：窒息潜在并发症：肺部继发感染

潜在并发症：肺不张潜在并发症：失血性休克

八、发绢

一、定义：亦称紫寿,是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。

二、常见部位：在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位，如口唇、鼻尖、颊部和

甲床等处较为明显。

三、发病机制、（记住三个数字就可以）

1、动脉血氧饱和度下降、血流慢、组织耗氧率增加--还原血红蛋白增多

毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫组。

2、结合点异常—血液中异常血红蛋白衍生物增多

当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L,都可出现紫络。

四、临床表现：【原因+特点】

1.血液中还原血红蛋白增多

（1）中心性发绢：

肺性发组：

心性发维：Fallot四联征：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚

特点：发维的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜（包括舌及口腔粘膜）与躯

干的皮肤皮肤温暖伴有杵状指和红细胞增多。

（2）周围性发绢

特点：发绢特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖

皮肤温度低、发凉按摩、加温消失

（3）混合性发组：中心性发绢与周围性发绢并存

比较中心性发绡与周围性发绡

中心性发绢周围性发维

病因

由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低周围循环血流障碍、血管收缩所致

引起。

分类

肺性发缉：见于气道阻塞（肺通气）、肺淤血性周围性发绢：常见于右衰

淤血（肺换气）、肺水肿（弥散功能障碍）

缺血性周围性发绢：重症休克

心性发组：心衰、异常通道分流（分流量周围毛细血管收缩：寒冷

超过心输出量1/3即可出现发组）

临床表现

发络的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦发纲特点是常见于肢体末梢与下

见于粘膜（包括舌及口腔粘膜）与躯干的皮垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖

肤

皮肤温度低、发凉

皮肤温暖

按摩、加温消失

伴有杵状指和红细胞增多。

2.血液中存在异常血红蛋白衍化物

（1）药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症（静脉注射亚甲蓝溶液、硫代硫酸钠

或大剂量维生素C,均可使青紫消退）

紫组的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，静脉血深棕，若静脉注射亚甲蓝溶

液、大量维生素C或硫代硫酸钠，紫绢可消退。

（2）硫化血红蛋白血症：

紫绢的特点：紫维持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触，仍

然不变为鲜红色。

五、护理评估要点：

1、有无相关病史或药物、变质蔬菜摄入史2、发绡的特点：起病、分布、持续时间

3、运动型态的改变、心理应对型态的改变4、诊断、治疗、护理经过

六、护理诊断

1、活动无耐力：与心悸发作所致疲乏无力有2、低效型呼吸型态：

3、睡眠形态紊乱：与心悸发作所致不适有关4、焦虑/恐惧：与心悸发作所致不适有关

H^一、呕血与黑便

一、定义：

呕血：指屈氏韧带以上的消化道出血，血液经口腔呕出的现象。（上消化道出血）

黑便：上消化道出血时血液经肠道排出，色黑而称之。柏油便（上消化道出血）

便血：消化道出血，自肛门排出（下消化道出血）

上下消化道的分界线为屈氏韧带也称Treitz韧带

二、常见病因：

呕血：食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病

黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病较为常见）

上消化道疾病小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：全身性疾病

【判断】上述呕血与黑便的病因中，以消化性溃疡引起者最为常见，其次为食管或胃底静

脉曲张破裂，再次为急性糜烂性胃炎和胃癌。

三、临床表现：

1,呕血：过程：前兆，呕出血性胃内容物，继而黑便

出血部位：幽门以上：呕血+黑便

幽门以下：黑便

出血量及在胃内停留时间：出血量大，时间短，呕血鲜红色，紫红色稀便

出血量小，时间长，呕血咖啡色，稠厚黑便

2,黑便：

出血量与时间：量多时呈鲜红色，停留时间长则为暗红色

部位：小肠、结肠、直肠肛管肛门

血色鲜红附粪便表面，便后滴血（直肠肛管）

病因：洗肉水样血性便、腥臭（急性出血性坏死性肠炎）

粘液血便或脓血便（急性细菌性痢疾）

暗红色果酱便（阿米巴痢疾）

黑便与便血的区别：

黑便便血

既往史多曾有溃疡病肝，胆疾患病史或有呕多有下腹部疼痛块及排便异常病史或

血史。便血史。

出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心中、下腹不适或下坠，欲排大便

出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血

便血特点柏油样便，稠或成形，无血块.暗红或鲜红，稀

多不成形,大量出血时可有血块

四、问诊要点

1,相关疾病史及诱发因素（饮食.药物）2,呕血咯血鉴别.黑便（食物.药物），并排除相关情况

3,特点：次数.量•颜色.性状及变化4,对功能性健康型态的影响：循环血量不足.情绪

五、护理诊断（出并发症外其余诊断要写相关原因）

1,组织灌注量不足：与上消化道出血所致血容量不足有关4,潜在并发症：休克

3,恐惧：与大量呕血与黑便有关2,活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关

十三、腹泻

一、定义：（相对正常排便的定义）

排便次数增多：增加》3次/日

性状：稀薄（含水分〉80%）或带有黏液脓血或未消化食物

量：总量增加＞200克/日

二、病理生理学分类和临床表现：（临床表现要记住！）

1.分泌性腹泻：

机制：分泌〉吸收分泌性腹泻分泌增加吸收不变

临床表现：大量水泻，水样便，便量大于1000ml/d无脓血粘液，与进食无关，禁食后

腹泻不止，一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高，渗透压接近血浆。因丢失引起严重

低钾血症和酸中毒。

2.渗透性腹泻：

机制吸收〈分泌：吸收减小分泌不变

临床表现：粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物，泡沫，有恶臭。禁食或停药后腹

泻停止，不伴有腹痛，肠腔内的渗透压超过血浆渗透压。粪中电解质含量不高

3.渗出性腹泻；

机制；黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引

起的腹泻。

临床表现：粪中脓血粘液，伴有腹痛发热

部位：小肠（脐周）、结肠（下腹部）、直肠（里急后重）

4.动力性腹泻：

机制：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻

临床表现：粪便稀烂或水样，无脓血及粘液，腹泻伴有肠鸣音亢进，不伴有腹痛

5.吸收不良性腹泻：

机制：肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起，小肠大部分切除、吸收不良综合征等

吸收（分泌；吸收减少分泌不变

临床表现：粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可减轻腹泻，粪的渗透压由未吸收

的电解质或其它物质所组成

三、伴随症状：发热，里急后重感，明显消瘦，皮疹或皮下出血，关节痛或肿胀

腹部包块，重度失水

四、问诊要点：

腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史

腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味，腹泻加重、缓解的因素

功能性健康型态的影响：营养、皮肤、水电解质

诊断治疗及护理经过

五、护理诊断

腹泻：与肠道感染，炎症或胃大部切除等有关

体液不足：与长期腹泻有关

营养失调：与长期腹泻有关

皮肤完整性受损：与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关

十四、便秘

一、定义：便秘是指排便频率减少，一周少于3次，粪便干结，并常有排便困难的感觉。

二、发生条件：1、内容物足量2、肠道功能（肌肉张力和蠕动功能）3、排便反射

4、排便肌肉功能正常

三、临床表现：次数减少，粪便量少，干结，排便困难；腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感;

肛门疼痛、肛裂、痔疮

四、问诊要点：疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动

排便频率、性状、量、费力程度

对功能性健康型态的影响：有无肛周疼痛、知识、心理应对

诊断、治疗及护理经过

五、护理诊断

•便秘：与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少；与体液摄入不足有关；与排便环境

改变有关；与长期卧床有关；与精神紧张有关

•慢性疼痛：与粪便过于干硬及排便困难有关

•组织完整性受损：与便秘所致肛周组织损伤有关

•知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便知识

十五、黄疸

一、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常值：血清胆红素浓度为（umol/L）：1.7—17.1为正常17.1—34.2为隐性黄疸超过

34.2为黄疸

二、分类：按病因学：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（梗阻性）

【原因+临床表现+实验室检查结果】

三、溶血性黄疸：由于红细胞破坏过多，形成大量的游离胆红素超过肝脏的处理能力，导致

血中游离胆红素增高而引起的黄疸。（也是溶血性黄疸的病因）

1、发病机制：如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。（这句话

也是溶血性黄疸常见疾病）由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞

的摄取、结合与排泄能力；另一方面，由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性

作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高超

过正常水平而出现黄疸。

2、临床表现：

溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。

急性溶血：高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿

慢性溶血：贫血、黄疸、脾大

实验室检查：总胆红素增加，游离胆红素增高，结合胆红素正常，尿结合胆红素（-）,粪

胆原增加

四、肝细胞性黄疸：

1、最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）

其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝等。

肝硬化、肝癌。

2、由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低，致血中非结合胆红素

增高，又由于未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素.结合胆红素一部分经

毛细胆管从胆道排除，一部分经已受损或坏死的高细胞反流入血。此外，因肝细胞肿胀、汇

管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成，使胆汁排除受阻而反流进入血液循环，导

致血中结合胆红素升高而引起黄疸。

3、临床表现：肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食

欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。

实验室检查：游离胆红素、结合胆红素均增加，尿结合胆红素（+）

五、胆汁淤积性黄疸

1、病因：（1）肝内：①胆汁淤积性肝炎，原发性胆汁型肝硬化

②肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等

（2）肝外：①胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等；

②壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。

2、发病机制：由于肝道梗阻、胆汁淤积，阻塞上方的胆管内压力升高，胆管扩张，最终导

致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，使血中结合血红胆红素增高，引起黄

疸。此外，胆内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管

的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成所致。

3、临床表现：胆汁淤积性黄疸：黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，

甚至绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。腹泻、出血。

实验室检查：总胆红素增高，结合胆红素增高为主，尿结合胆红素（+）,尿胆原粪胆素

减少或缺如

六、诊断要点：1、病因与诱因2、确定有无黄疸：通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程

度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。3、黄疸的程度：粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是

否伴有瘙痒及其程度4、对功能性健康型态的影响：皮肤、形象、睡眠

七、护理诊断：1、睡眠型态紊乱：与胆汁淤积性黄疸所致瘙痒有关2、体象紊乱：与黄疸

所致皮肤，黏膜和巩膜发黄有关3、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒有关4、舒适度减弱：皮

肤瘙痒与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关

十八、抽搐与惊厥

1.定义：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩,常引起关节运动与强直。

惊厥：肌群收缩表现为强直性与阵挛性,多为全身性与对称性，伴有或不伴有意识丧失。

惊厥与癫痫并非等同，癫痫的多种发作中只有大发作与惊厥概念等同。

2临床表现

全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现典型：癫痫大发作(grandmal)

高热惊厥it症性惊厥：青年女性子痫

局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现

常见部位：口角，眼睑，手足等

手部最典型一一“助产士”手

踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似芭蕾舞足。

3.伴随症状

a发热：小儿的急性感染b窒息：舌后坠

c缺氧：耗氧增加d跌伤、舌咬伤、两便失禁

e血压增高:高血压病、肾炎、子痫f脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血

g剧烈头痛:颅内占位性病变、急性感染h意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病

4问诊要点

a相关病史、诱因b抽搐惊厥发作频率、时间、范围、性质、意识状态

c发作意外：有无大小便失禁、舌咬伤d伴随症状与体征

e功能性健康型态的影响：排泄型态、压力应对型态、营养代谢型态(体温过高)

f诊断、治疗、护理经过

5护理诊断

a有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的强制性肌肉收缩和意识丧失有关

b潜在并发症：窒息、高热

c排尿障碍或排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关

d恐惧：与不可预知的惊厥发作有关

e照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性有关

十九、意识障碍

1.定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态

2.病因

1)感染性因素a.颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等

b.全身严重感染：中毒性菌痢、败血症、伤寒

2)非感染性因素a.颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫

b.内分泌与代谢障碍：酮症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖等

c.心血管疾病：重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes

d.中毒：各种化学毒品和药品

e.物理损伤：电击、中暑、淹溺等

3.临床表现

以觉醒状态改变为主的意识障碍

(-)嗜睡：持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝

(-)昏睡：沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问

(三)昏迷

■浅度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应,

角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳

■中度昏迷：对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射

减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化

■深度昏迷

（四）意识模糊（confusion）保持简单的精神活动，时间、地点、人物等定向力障碍

（五）谑妄（delirium）意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱

意识完全丧失，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变

4.问诊要点

1）有无与意识障碍相关的疾病史或诱因

2）意识障碍程度（动态观察）

a）给予言语和各种剌激，观察患者反应

b）格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgowcomascale,GCS）（文）

3）生命体征及瞳孔变化

4）有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状

5）意识障碍对人体功能性健康形态的影响

a）有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变

b）有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变

c）有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变

d）有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变

5、相关护理诊断

1）急性意识障碍与脑出血有关；与肝性脑病有关。

2）清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。

3）口腔粘膜受损与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。

4）排尿障碍与意识丧失所致排尿失控有关。

5）排便失禁与意识丧失所致排便失控有关。

6）有外伤的危险与意识障碍所致躁动不安有关。

7）营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。

8）有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排

尿、排便失控有关。

9）有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装

置有关。

10）照顾者角色困难与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。

第三章体格检查

第一节概述

1,体格检查：是指护士运用自己的感官，或借助体温表、血压计、听诊器、电筒和叩诊锤

等检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查方法，一般于采集完护理病史后开始。

2,基本检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅

3,一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压）

头一颈一胸一腹一脊柱四肢一生殖器、肛门~神经反射等

（-）视诊

1视诊是护士观察病情的一种基本方法。

2观察全身一般状态：年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势等。

3视诊最好在适宜的自然光线和温暖的环境下进行。

4灯光下不能正确地辨别黄疸和轻度紫络，苍白和某些皮疹也不易看清楚。

5人工光线下：如瞳孔、眼底检查

（二）触诊

1.触诊内容体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛以及包快（位置、大小、轮廓、表面

性质、硬度、移动度）等

2.触诊方法

〈1〉浅部触诊法

〈2〉深部触诊法：常用方法a深部滑行触诊法b双手触诊法c深压触诊法d冲击触诊法

（三）叩诊

1.叩诊方法：〈1〉间接叩诊法〈2〉直接叩诊法

2.叩诊音

（1）清音：正常肺部的叩诊音

（2）浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如心脏和肝脏的相对浊音区，病

理情况下可见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。

（3）实音：叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏病理状态下见于大量胸腔积液或肺实变等

（4）鼓音：叩击含有大量气体的空腔气官时出现正常见于左前下胸部的肺泡区及腹部，

病理性情况见于肺内空洞、气胸和气腹等。

（5）过清音：介于鼓音与清音之间，正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含

气量增多、弹性减弱时，如肺气肿

（四）听诊

直接听诊法：用耳直接贴于受检部位体表进行听诊的方法

间接听诊法：用听诊器进行听诊的方法

听诊器由耳件、体件及连接胶管所组成

听诊时环境要求要安静、温暖、避风

（五）嗅诊

是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。

异常气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液与血液等。

1呼吸气味：酒味：见于酒后或酒精中毒；刺激性蒜味：有机磷农药中毒；烂苹果味：糖尿

病酮症酸中毒；氨味：见于尿毒症；肝腥味：见于肝性昏迷

2汗液：酸性汗味：见于发热性疾病（活动性风湿病患者）或长期服用解热镇痛药（水杨酸

或阿司匹林）等；狐臭：腋臭；脚臭：多汗者或脚癣合并感染。

3痰液：血腥味：大量咯血的患者；恶臭味：提示可能为厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺

脓肿

4脓液：一般脓液无特殊臭味，如有恶臭应考虑气性坏疽（ju）的可能

5呕吐物：强烈酸味：胃潴留；粪臭味：肠梗阻及胃结肠痿患者；酒味：见于饮酒后

6粪便：腐败性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足；腥臭味：细菌性痢疾。；肝腥味：见

于阿米巴痢疾

7尿液：大蒜味：有机磷农药中毒，大量吃蒜；浓烈的氨味：见于膀胱炎、尿潴留（尿液在

膀胱内被细菌发酵所致）

第二节一般检查

一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和浅表淋巴结检查。

一、全身状态检查

1.性别

2.年龄

3.生命征包括体温、脉搏、呼吸和血压

体温口测法、肛测法和腋测法是常用的体温测量方法

脉搏安静状态下60-100次/分.女〉男，幼儿〉成人测量时每次不能少于1分钟

呼吸正常值：安静状态下16-20次/分

呼吸浅而快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼衰。

呼吸深大而稍快：称酸中毒大呼吸(库斯莫呼吸)。见于尿毒症、糖尿病等所引起的代谢

性酸中毒。

潮式呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始。

见于呼吸中枢兴奋性降低、中枢神经系统疾病、中毒等。

轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时，无临床意义。

血压正常值收缩压12-18.66Kpa(<130mmHg)舒张压8-12Kpa(<85mmHg)

脉压4-5.33Kpa(30-40mmHg)

4.发育与体型

发育通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来判断。

判断成人正常发育的指标为：

1头部的长度为身高的1/7-1/82胸围等于身高的一半

3两上肢展开的长度等于身高4坐高等于下肢的长度

临床上的病态发育多与内分泌疾病有关

(1)巨人症：在发育成熟前，垂体前叶功能亢进所致。

(2)垂体性侏儒：垂体功能减退所致

(3)体格发育超过正常：发育成熟前患甲亢所致

(4)呆小病：体格矮小、智力低下。发育成熟前患甲状腺功能低下所致

(5)性激素分泌受损时：可导致第二性征的改变.男性表现为“阉人征”，女性表现为男性化

5.营养状态

营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。

营养状态分级1良好2不良3中等

常见的营养异常状态：营养不良和营养过度

6.意识状态

7.面容与表情

1急性面容表情痛苦，躁动不安，面色潮红，有时可有鼻翼扇动，口唇疱疹等。

多见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、疟疾、流脑等。

2慢性面容面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性

肿瘤、肝硬化、严重结核病。

3甲亢面容面容惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。见于甲状腺功能亢进病人

4黏液性水肿面容面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、

头发稀疏。见于甲状腺功能减退症。

5二尖瓣面容

6肢端肥大症面容

8.体位：体位是指患者身体所处的状态。

常见的体位有以下几种：

1自动体位

2被动体位：患者自己调整或变换身体的位置。

3强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

临床见的强迫体位可分为以下几种：

⑤强迫仰卧位②强迫俯卧位③强迫侧卧位④强迫坐位

⑤强迫蹲位⑥强迫停立位⑦辗转体位⑧角弓反张位

9.步态：1蹒跚步态2醉酒步态3共济失调步态4慌张步态5跨阈步态

6剪刀式步态7间歇性跛行

二、皮肤

（-）颜色皮肤颜色与种族和遗传有关，因色素量、毛细血管分布、血液充盈度及皮下脂肪

的厚薄而不同。

1苍白2发红3发绢4黄染5色素沉着6色素脱失

（二）湿度皮肤的湿度与汗腺分泌功能、气温、湿度的变化有关

（三）温度

（四）弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液（水、血液、淋巴液）量有关。

（五）水肿

（六）皮肤损害

1.皮疹2.压疮3.皮下出血（淤点：一般不超过2mm；紫瘢：直径2-5mm之间；淤斑：直

径5mm以上；血肿：片状出血并伴有皮肤隆起）

>小出血点与红色皮疹或小红痣的鉴别

>皮肤及黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、

>某些血管损害的疾病，以及工业毒物或农药中毒等。

令小出血点与红色皮疹或小红痣的鉴别：皮疹在加压时可褪色；出血点于加压时不褪色;

小红痣则表面光亮，高出皮面，加压后不褪色

4.蜘蛛痣

是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形如蜘蛛，多见于头面部、颈部、胸、上臂

等处。常见于慢性肝脏疾病的病人。特点为压迫痣中心，其辐射状小血管网消失，去除压力

后又复出现。

肝掌：慢性肝病患者的手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，临床意义与

蜘蛛痣同。

一般认为蜘蛛痣的出现和肝学的发生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱，体内雌激素水平升高

有关，常见于急慢性肝炎和肝硬化。

三、浅表淋巴结

检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车

上、腹股沟、蛔窝等

检查内容：大小、数目、硬度、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、触痛等。

★淋巴结肿大的临床意义

1,局限性肿大

非特异性淋巴结炎有压痛、质软、无粘连。常见于引流区域的急慢性炎症。（慢性炎症时

淋巴结较硬）。

淋巴结核大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，常发生于颈部血管周围，晚期脓肿

破溃后形成瘦管

恶性肿瘤淋巴结转移质地硬，无压痛，与周围组织粘连，表面可光滑或突起。

肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结转移；

胃癌可向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，称Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。

2,全身性淋巴结肿大

淋巴结肿大遍及全身，大小不等，无粘连，见于淋巴瘤、白血病、慢性淋巴结炎等。

第四节颈部检查

一、颈部血管

1颈静脉正常坐位时看不到搏动及怒张

颈静脉怒张：坐位或半坐位时颈静脉充盈，卧位时充盈超过正常水平

正常静脉不出现搏动，出现时见于三尖瓣关闭不全

2颈动脉正常人颈动脉搏动只在剧烈活动后出现且很弱，安静状态不易看到

安静时出现搏动：见于高血压、甲亢、主动脉瓣关闭不全等

3颈部血管听诊

二、甲状腺

作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包快鉴别。

甲状腺检查法

听诊：低调的连续性静脉“嗡鸣”音：甲亢

收缩期动脉杂音：弥漫性甲状腺肿伴功能亢进

★甲状腺肿大分度肿大分三度

I度：不能看出肿大而能触及者

n度：既能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者

in度：超过胸锁乳突肌外缘者

三、气管：正常人气管位于颈前正中部

气管移位

|）健侧移位见于：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大

2）患侧移位见于：肺不张、肺纤维化、胸末粘连肥厚

Oliver征：随心脏搏动可触到气管下移，此现象称气管牵曳，见于主动脉弓动脉瘤

第五节胸部检查

第一节胸部的体表标志

一、骨骼标志

胸骨角：又称Louis角，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与左右第

二肋软骨连接，为前胸壁计数肋骨和肋间隙的重要标志。

>腹上角：为前胸下缘左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角，又称胸骨下角（正常

70-110度）

脊柱棘突：为后正中线的标志，第7颈椎棘突最为突出。

>肩胛骨：肩胛下角相当于7-8肋间水平，或相当第8胸椎的水平

>肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域

第二节胸壁胸廓与乳房

常见异常胸廓

扁平胸：胸廓扁平状，前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗

性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。

桶状胸：前后径增加，与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见

于：支气管哮喘、肺气肿、老年人、矮胖体型的人

佝偻病胸：前后经大于横经。多见于儿童，包括鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸、肋膈沟。

第三节肺和胸膜（视触叩听）

一、视诊

正常成年男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的运动幅度较大，形成

腹式呼吸；成年女性呼吸以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。

1,异常呼吸运动

a）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于胸部病变。

b）胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱：见于腹部病变。

c）呼吸运动减弱或消失：见于肺组织炎症、实变、肿瘤积液等

d）呼吸运动增强：见于代偿性肺气肿、酸中毒大呼吸等。

e）吸气性呼吸困难：三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），上呼吸道梗阻多见，吸气

时间延长。

f）呼气性呼吸困难：下呼吸道狭窄或部分梗阻时，见于慢阻肺、支气管哮喘发作期。

g）混合性呼吸困难广泛肺部组织病变时，呼吸面积减少，影响肺换气功能，吸气及呼气均

感费力，呼吸频率增加

2,呼吸频率、深度和节律

（1）呼吸过速：指呼吸频率过快，超过24次/分。

呼吸过缓：指呼吸频率缓慢，低于10次/分。

（2）呼吸过度（深度呼吸）：呼吸的深度增加但有规则。

呼吸浅快（浅快呼吸）：呼吸浅表而不规则。

（3）潮式呼吸：呼吸由浅慢到深快，然后再有深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停，

再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始象潮水涨退样的呼吸节律。

间停呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，

如此反复交替，常在临终前发生。

二、触诊

肺下界：锁骨中线第六肋间隙，腋中线第八肋间隙，肩胛线第十肋间隙。

胸廓扩张度〈1〉一侧I另一侧代偿性t：积液、气胸、肺不张、肺炎等。

<2>两侧I:肺气肿、双侧胸膜炎、支肺等。

〈3〉呼吸运动t：酸中毒等。

语音震颤：语音震颤的检查对判断检查部位肺组织密度及胸腔病变有重要价值。

胸膜摩擦感：有皮革样相互摩擦的感觉，见于胸膜炎

三、叩诊

常见异常叩诊音的临床意义

1浊音及实音：见于肺炎、肺癌、结核等。2过清音：慢阻肺

3鼓音：见于气胸、直径大于3-4厘米的空洞。

四、听诊

1、气管呼吸音（无临床意义，不予介绍）

2、支气管呼吸音位置：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。

3、肺泡呼吸音位置：除管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外的部位均可闻及，以乳房下

部、肩胛下部最强，其次为腋窝下部，肺尖和肺下缘较弱。

4、支气管肺泡呼吸音位置：胸骨角两侧第1、2肋间及肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖

前后部

★啰音一机制+有什么？

干啰音特点：吸气、呼气时均能听到，呼气清楚；部位不固定；性质数量易发生变化

湿啰音特点；吸气时清楚，呼气末更为清楚；同一吸气过程中，常连续多个出现；部位恒定,

易变性小；可有大中或小水泡音同时存在；咳嗽后可出现或消失。

湿罗音与干啰音比较

湿啰音干啰音

产生机理气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水气流通过狭窄或部分阻塞的形成的

泡破裂所产生的声音。或气道因分泌物水泡破裂所产生的声音

粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充

气所产生的爆破音

啰音音调音调可高可低、断续而短暂音调较高、持续时间较长

听诊时相于吸气时或吸气终末较明显，有时也出吸气及呼气均可听到，但以呼气时

现在呼气早期明显

部位性质部位较恒定，性质不易变，可中小湿啰部位易变换，在瞬间内数量可明显

音同时存在增减。

咳嗽咳嗽后可减轻或消失与咳嗽关系不明显

分类响亮性、非响亮性湿啰音，另分为粗、高调一哮鸣音发生在较小的支气

中、细湿啰音和捻发音管或细支气管

低调干啰音一鼾音发生在气管或

主支气管

肺部局限性湿啰音一一见于肺炎、肺结核、支气管扩张症。

两侧肺底湿啰音一一见于心衰所致的肺淤血、支气管肺炎。

两肺满布湿啰音一一见于急性肺水肿、严重支气管炎。

★胸膜摩擦音

特点①最明显部位在肺移动度大部位如腋前、后线第5-7肋间处。

②吸气和呼气均可闻，吸气末及呼气初时最清楚，屏气听不到。

③深呼吸或用听诊器体件加压胸壁时声音可增强

心脏（视触叩听）

一、视诊

1心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-l.Ocm处，搏动范围的直径为2.0-2.5cm

2,心尖搏动移位因素

（1）位置改变的生理因素

a仰卧位时：稍上移.

b左侧卧位时：向左移2-3厘米.

c右侧卧位时：向右移1-2.5厘米.

d小儿及肥胖：心脏呈横位，向上外方移位，甚至移到第四肋间隙.

e瘦长体型：心脏呈悬垂位，向下移至第六肋间.

（2）位置改变的病理因素

a心脏疾病左心室增大：向左下移位

右心室增大：向左移位

先天右位心：位于右侧第5