新生儿疾病-新生儿颅内出血的病因临床表现及诊疗（儿科学课件）

新生儿颅内出血围生期脑损伤是永恒主题围生期是脑发育成熟的最关键时期。早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重儿。早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。早产儿颅内出血是其脑损伤的最主要原因。

新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的诊断及治疗次重点

病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防病因和发病机制早产缺血缺氧外伤(以产伤为主)其他早产<32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于Galen静脉胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质缺氧窒息窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压产伤胎儿头部过分受压机械性损伤胎儿头部过分受压

胎儿过大

产程延长

胎位不正

胎头吸引

臀牵引

急产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血

产钳助产医源性频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、吸痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设置不当等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。多数患儿先出现兴奋症状然后转为抑制。如果开始就表现抑制症状者病情多危重，易留有后遗症，如智力低下、瘫痪、癫痫等。产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主，而缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不典型，常表现为抑制症状，也可缺乏明显症状。常见症状与体征意识障碍先兴奋（烦躁不安、易激若）后抑制（嗜睡、昏迷）

颅内高压骨缝裂开、囟门凸起

、呕吐、脑性尖叫、角弓反张、抽搐呼吸障碍增快或减慢，不规则或呼吸暂停肌张力早期增高，以后减低或消失

眼征

（凝视）斜视、眼球震颤、对光反射迟钝

无原因可解释的黄疸和贫血临床表现常见症状和体征脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血硬脑膜下出血小脑出血

脑实质出血分型根据出血部位不同

脑室周围-脑室内出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ级室管膜下出血

Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大

Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大

Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率

GA愈小、BW愈低，发病率愈高

GA<32周、BW<1500g高达40%～50%以上出血发生时间

50%在生后＜24h，90%在＜72h，仅少数发病较晚预后

Ⅰ级～Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好

Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症A左矢状切面

B右矢状切面双侧室管膜下强回声光团（箭头）

室管膜下出血头颅CT侧脑室积血(蓝箭头）、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头）右室管膜下出血(粉红箭头）

脑室内出血(绿箭头）

脑室扩大（黄箭头）脑室内出血、脑室扩大原发性蛛网膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展

蛛网膜下腔（箭头所示）是新生儿常见的出血类型,尤其是早产儿病因主要为缺氧、酸中毒、产伤预后大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常极少数病例大量出血短期内死亡主要后遗症交通性或阻塞性脑积水

头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿

硬脑膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂

出生后数小时死亡

头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）

小脑出血CH——胎龄<32w早产儿

CerebellarHemorrhage包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡

临床特点小脑出血（箭头所示）

脑实质出血IPH——多见于足月儿小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不同，临床表现及预后而异脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成脑穿通性囊肿脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头)右侧室管膜下出血（红箭头）白质血肿

（绿箭头）头颅CT弥漫性皮层下出血（绿箭头）及基底节出血（黄箭头），弥漫性水肿分型擦伤、瘀斑和头皮血肿头颅血肿病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防诊断病史、症状、体征提供诊断线索

头颅B超CT、MRI确诊头颅B超

无创、价廉、床边操作、连续进行对PVH-IVH及白质软化（PVL）、多囊脑软化分辨率高→首选生后3～7天进行，1周后动态监测检查PVL最佳时间是生后3～4周CT

有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2～5天MRI

分辨率高，无创、无X线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段

病因与发病机制

临床表现诊断

治疗预后预防治疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压治疗脑积水支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH维持正常的渗透压及灌注压止血维生素K15mg/d维生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d新鲜冰冻血浆控制惊厥首选苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg，

12～24小时后给维持量，5mg/(kg·d)

安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～0.5mg/kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用

降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH

病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水脑室-腹腔分流术

病因与发病机制

临床表现诊断治疗

预后预防与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关神经系统后遗症早产儿

脑实质大量出血严重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH预后差!预后较好者：足月儿、急性缺氧、20分钟Apgar评分正常、小量蛛网膜下腔出血。预后不良者：早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟Apgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血。后遗症：脑瘫、癫痫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调。

病因与发病机制

临床表现诊断治疗预后

预防加强孕妇保健工作，提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。提高医护质量，避免医源性颅内出血发生新生儿颅内出血

病因及发病机制

1.早产胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留有胚胎生发基质，对缺氧、酸中毒、血压等的变化适应能力差，易发生毛细血管破裂出血。2.缺氧凡能引起缺氧的因素均可导致颅内出血。围生期窒息可导致脑血管通透性增加而引起渗血或点状出血。部位多发生于脑室管膜下、蛛网膜下腔、脑室或脑实质。以早产儿多见。3.产伤因分娩损伤导致颅内血管破裂出血。常见于胎头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳、胎头吸引等，部位多发生于硬脑膜下和小脑天幕附近。以足月儿、巨大儿多见。4.其他

新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患有其他出血性疾病；快速输入高渗液体、机械通气不当等可导致毛细血管破裂。新生儿颅内出血的辅助检查

一、头颅影像学检查

头颅B超、CT、MRI是确诊颅内出血和评估预后的检测手段。

头颅B超（以上图片来源于网络）CT资料脑室内出血脑实质出血（以上图片来源于网络）CT表现硬脑膜下出血蛛网膜下腔出血（以上图片来源于网络）CT表现小脑出血头皮下血肿和腱膜下出血（以上图片来源于网络）二、脑脊液检查

不是颅内出血的常规检查。当需与其他中枢神经系统疾病相鉴别时，可行脑脊液检查。颅内出血时有皱缩红细胞，蛋白含量明显升高。新生儿颅内出血概述病例导入

足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：T36.3℃，P140次/分，R45次/分，前囟饱满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下1㎝。化验：WBC10×109/L，N0.65。血钙2.2mmol/L。请问该患儿的诊断是什么？

病例分析答案：新生儿颅内出血新生儿颅内出血是主要由缺氧或产伤引起的一种严重脑损伤，临床上以中枢神经系统的兴奋、抑制症状相继出现为特征。补充说明1.早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。2.缺氧和产伤是引起本病的主要病因，同时要注意的是，全身性出血性疾病（例如新生儿出血症、血小板减少症等）、颅内血管畸形亦可引起新生儿颅内出血。新生儿颅内出血的临床表现

一、常见表现1.神志改变：激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；2.颅内压增高：脑性尖叫、惊厥、前囟隆起、颅缝增宽等；

一、常见表现3.眼征：凝视、斜视、眼球固定、眼震颤，并发脑疝时可出现双侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失；4.呼吸改变：增快或减慢、不规则或暂停等；

一、常见表现5.肌张力及原始反射改变：肌张力早期增高以后减低，原始反射减弱或消失；6.其他：不明原因的苍白、黄疸和贫血；7.后遗症：脑积水、智力低下、癫痫、脑瘫等。

以上临床表现的个体差异主要与出血部位和出血量有关。二、根据出血部位的临床分型1.脑室周围-脑室内出血常因缺氧引起，多见于胎龄<32周、体重<1500g的早产儿，是引起早产儿死亡和伤残的主要原因之一。出血时间50%在生后第1天、90%在生后72小时内。临床上出现头围迅速增大、前囟饱满、颅缝分离，并遗留智力、运动发育障碍等后遗症。二、根据出血部位的临床分型1.脑室周围-脑室内出血根据头颅影像学检查分为4级：Ⅰ级：室管膜下生发基质出血Ⅱ级：脑室内出血，但无脑室扩大Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室扩大伴脑室旁白质损伤或出血性梗死。二、根据出血部位的临床分型2.硬脑膜下出血是产伤性颅内出血最常见类型，足月巨大儿多见。出血量少者可无症状。出血量多者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可导致严重后颅凹出血而引起脑干压迫症状，于生后数小时内死亡。二、根据出血部位的临床分型3.蛛网膜下腔出血与缺氧、酸中毒、产伤等因素有关。大多数出血量少，无临床症状；部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇正常。大量出血者可引起反复中枢性呼吸暂停、惊厥、昏迷，于短期内死亡。主要后遗症为脑积水。二、根据出血部位的临床分型4.脑实质出血多因小静脉栓塞后毛细血管内压力增高、破裂出血，足月儿多见。由于出血部位和量不同，临床症状差异很大。二、根据出血部位的临床分型4.脑实质出血若少量点片状出血可无明显症状；若出血部位在脑干，早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和智力或运动功能发育迟缓，下肢运动障碍较多见。二、根据出血部位的临床分型5.小脑出血

多见于胎龄<32周、体重<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿。临床症状与病因和出血量有关。严重者除一般神经系统症状外，主要表现为脑干压迫症状，可于短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿。小结

颅内出血的临床表现主要与出血部位、出血量有关，其根据出血部位的临床分型与胎龄及其他围生期因素有关。根据病史和临床表现，往往能推断出颅内出血的部位和预后。

新生儿颅内出血的预后及预防

一、预后主要与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关。早产儿以及Ⅲ、Ⅳ级脑室周围-脑室内出血、慢性缺氧、脑实质大量出血预后差，幸存活者常留有不同程度的神经系统后遗症。预防1.加强孕妇保健，避免早产；2.提高产科技术，减少围生期窒