血透室应急预案(共19篇)

血透室应急预案（共19篇）

一、血液透析中低血压的应急预案（一）发生原因：有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因。（二）临床表现：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。（三）防治措施：对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的生，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快，严格控制透析间期体重增加量。改进透析技术如应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析，透析中钠模式超滤模式的应用。（四）透析中低血压的应急示意图：12二、血液透析中高血压的应急预案（一）发生原因：由于患者对疾病认识不足而产生紧张情绪，导致交感神经兴奋；失衡综合症、硬水综合症；水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；降压药在透析过程中被透出；肾素依赖型高血压；透析时肾上腺皮质激素分泌过多。（二）临床表现：透析中血压升高，患者头痛、焦躁不安或无明显症状但血压较上机前显著升高，血压大于160/100mmHg以上。（三）防治措施：1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析。2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒。4、改变透析方式，对特别严重者应中止透析。（四）高血压的应急流程示意图：34（一）发生原因：患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反应；透析器的生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素-2。（二）临床表现：1、A型：多发生与透析开始后5~30min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛等，严重者可心跳骤停甚至死亡。2、B型：临床较多见，多发生与透析开始后1小时内，表现为胸背部疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。（三）防治措施：1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲。2、改用ｒ射线或高压灭菌消毒的透析器。3、复用透析器或选择生物相容性好的透析器。（四）透析器首次使用综合症的应急流程示意图：56四、失衡综合征的应急预案（一）发生原因：1、血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。2、脑缺氧。3、低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。（二）临床表现：1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛。2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡。3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。（三）防治措施：1、早期透析，充分合理的诱导透析。2、短时间、小剂量、多次透析。3、提高透析液钠浓度，以140~148mmol/L为宜。74、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水。5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。（四）失衡综合征应急流程示意图：8五、空气栓塞的应急预案（一）发生原因：空气进入体内的最重要途径是泵前部分。泵前管道负压部分破损或连接不良，泵前补液、输血，冷冻的透析液，静脉壶液面过低、机器空气监测失灵，透析结束时回血失误等等。（二）临床表现：少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大，漏气速度快，3~4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。空气栓塞的临床表现与病人的体位有关，若病人坐位或颈头抬高时，空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统，引起意识丧失，惊厥，甚至死亡。若病人平卧位或左侧卧位，空气进入右心房和右心室，影响心脏排血功能。若病人右侧卧位，空气经肺动脉进入肺毛细血管，引起肺动脉高压，部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若病人垂头仰卧位，空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。病人常表现突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至呼吸心跳停止死亡。（三）防治措施：上机前严格规范预冲，排尽管路透析器内的空气；静脉壶液面不可过低；透析中输液输血加强巡视，严防空气进入体外循环系统；规范操作透析机，透析机定期维护保养；禁止空气回血。（四）透析中空气栓塞应急流程示意图：910六、管路和透析器凝血的应急预案（一）发生原因：因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂；透析过程中抗凝剂剂量不足；患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。（二）临床表现：肉眼可见体外循环管路动静壶有凝血块；静脉压、跨膜压上升趋势；（三）防治措施：1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。（四）管路和透析器凝血应急流程示意图：1112七、心力衰竭的应急预案（一）发生原因：1、动静脉内瘘流量过大。2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响。3、饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高。4、透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症。5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快。6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。（二）临床表现：典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。（三）防治措施：1.低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分。2.积极纠正贫血。133.注意透析中适当调整透析液浓度。4.积极控制体重增长，随时调整干体重。5.透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数。6.使用碳酸盐透析液。（四）心力衰竭的应急流程示意图：1415八、心律失常的应急预案（一）发生病因：1.尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。2.心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。3.透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。（二）临床表现：高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。（三）防治措施：1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。162、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。.高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。（四）心律失常的应急流程示意图：1718九、溶血的应急预案（一）发生原因：1、透析液温度高于42℃。2、透析液钠浓度过低。3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤。4、消毒液残留。5、透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高（造成慢性溶血）。6、异型输血。（二）临床表现：在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛。典型症状为静脉管内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高钾血症。（三）防治措施：1、发现溶血立即暂停透析，丢弃管道内的血液。2、排除原因后继续透析，同时给患者输注新鲜血。3、严格检测透析液浓度、温度；定时对机器进行检修。194、加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测；根据透析中心的用水量定期更换活性炭。5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机前的预冲。（四）溶血的应急流程示意图：20十、动静脉内瘘穿刺致皮下血肿的应急预案（一）发生原因：患者血管条件差，穿刺难度大；护士穿刺技术不成熟，穿刺失败；患者紧张或穿刺时肢体移动造成穿刺失败。（二）临床表现：局部可见皮肤隆起，迅速形成肿块。（三）防治措施：提高穿刺技术水平；良好的心理素质；嘱患者加强内瘘侧肢体锻炼；穿刺前做好解释按抚工作，消除紧张；对于难穿刺的内瘘相对固定经验丰富的护士进行穿刺，以更好的保护患者的血管；钝针穿刺可以有效减少血肿的发生。（四）动静脉内瘘穿刺致皮下血肿的应急流程示意图：2122十一、透析器破膜的应急预案（一）发生原因：1、透析器质量不合格，或运输、搬运过程中暴力摔打。2、预冲过程不规范，血路管扭曲、夹闭、粗暴敲打等。3、治疗过程中超滤速度过大，超过最大跨膜压承受范围。4、湿膜透析器运输、储存不当。5、复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。6、重复使用的透析器未经压力检测。（二）破膜表现：透析机漏血报警（BloodLeak），透析器膜外可见血液，严重者透析液出口管道液体呈红色。（三）防治措施：1、选择品质优良的透析器。2、规范预冲操作程序，单位时间内超滤量不可过大，不要超过TMP极限。3、湿膜透析器运输、储存的温度要适宜，防止冰冻。4、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复23用机及专用于透析器的消毒液。（四）应急处理：1、机器发出BloodLeak，观察透析器外观，确认破膜，立即停泵、打开透析液旁路，保持超滤状态，查看跨膜压(TMP)的值。2、如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液3、如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃透析器及静脉管路的血液而不应还输给患者。4、另外一人用生理盐水500ML重力预充一支新的透析器5、停泵状态，分别用血管钳夹住动静脉管路，分离破膜透析器，连接新透析器的动静脉接口以及透析液接口，松开动静脉管路上的血管钳。6、开启血泵，低流量观察，进一步排尽透析器小气泡，调高泵速到治疗血流量，继续透析治疗。7做好记录，按抚患者，透析结束后透析机消毒，安全会议上讨论分析原因。（五）透析器破膜的应急流程示意图：2425十二、透析中发生休克的应急预案（一）发生原因：严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭。（二）临床表现：患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。复苏、开放静脉等。（三）预防措施：1、根据血容量的监测确定干体重，超滤总量2、做好宣传工作,透析间体重增长3、透析前根据个体服用或停用降压药物，透析后期限制进食量．4、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。5、危重病人进行心电SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等。6、严格掌握透析适应症。（四）应急处理：1、低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200~300ml，停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%~3.0%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。262、危重病人当SaO23、血压无法纠正，立即回血结束透析，通知相关科室、做好准备，评估、安全转运进一步诊治。（五）透析中发生休克的应急流程示意图：27十三、透析相关性低氧血症的应急预案（一）病因1、肺通气功能下降：①血中二氧化碳从透析液中丢失；②醋酸盐代谢的影响；③碱血症使肺通气量减少。2、肺内弥散障碍：①肺内白细胞滞留；②肺内微小血栓。3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致低氧血症。（二）临床表现：对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生危机生命的心肺功能不全；老年人因心肺储备功能不足，易在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。（三）防治措施：吸氧大多有效，对于CO2潴留的患者应予面罩吸氧。使用碳酸氢盐透析液，提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。（四）透析相关性低氧血症的应急流程示意图：2829十四、血液透析中肌肉痉挛的应急预案（一）病因：超滤过快、透析中低血压、低血容量、低钠透析液导致肌肉血流灌注降低；电解质紊乱和酸碱失衡如低钙、低钾、低镁血症等也可引起肌肉痉挛；还有交感神经系统兴奋性过高也可使肌肉痉挛发生率增加。（二）临床表现：肢体肌肉痉挛，也有腹肌痉挛，患者诉肌肉抽搐、疼痛，重者表现为肌肉坚硬极度疼痛、患者大汗、低血压等。（三）防治措施：1、防止透析低血压及透析间期体重增长过多，不超过干体重的5%，对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤，2、透当提高透析液钠浓度或者序贯钠透析。3、透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。4、透析过程中适当活动肢体避免长时间制动。（四）血液透析中肌肉痉挛的应急流程示意图：3031十五、透析中低血糖的应急预案（一）原因：葡萄糖的分子量为179Dal，为小分子物质，可通过透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丢失，可出现低血糖，严重者可出现一系列症状，甚至危及生命。原因有透析前空腹、糖尿病患者透析前降糖药应用未作相应调整；透析中未按时酌情补充饮食或糖份进行预防。（二）临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。测血糖，对非糖尿病的患者低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。（三）防治措施：1、应定时定量进餐。2、酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。3、糖尿病透析患者需谨慎周密的调整降糖药剂量，透析当天通常需要减量或不用。4、糖尿病透析患者常规备用碳水化合物类食品，在初始透析阶段透32析中监测血糖，了解血糖波动情况，摸索出透析中补充食物的时机，做到提前预防。5、糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖。（四）血液透析中低血糖的应急流程示意图：33十六、血液透析中癫痫的应急预案癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。（一）透析中癫痫发作的应急流程示意图：34十七、无肝素透析凝血的应急预案无肝素透析是有活动性出血.、出血危险性大或有肝素使用禁忌证患者的抗凝选择。使用无肝素透析时透析器及血管路的完全凝血风险高。（一）发生凝血的原因：未使用抗凝剂，诱发因素有血流速度减慢、通路流量差、回输生理盐水不及时、透析中输入血制品或脂肪制剂等。（二）临床表现：凝血前静脉压升高，透析器颜色变深，静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫；完全凝血时则静脉压冲顶、血泵声音异常。（三）预防措施：1、对肝素有吸附作用的透析器，可在透析前使用肝素盐水循环吸附法处理透析器即500ml生理盐水中加入100mg肝素循环吸附，血泵速为100ml/min吸附30′钟后排空透析器中的肝素盐水。再用500ml生理盐水预冲透析器管路，将残留肝素全部冲干净。2、在透析过程中根据凝血观察情况每30－60min阻断血流用100－200ml生理盐水冲洗透析器及管路，观察透析器及动静脉壶凝血程度，冲洗量应计算在超滤总量内，以免超滤量达不到预先要求。3、采用高通量高血流量透析，血泵速度在300ml/min左右为宜。4、确保无肝素透析的患者血管通路功能良好。355、透析中避免输入血制品或脂肪制剂。（四）应急预案：1、在无肝素透析过程中静脉压突然上升达300－400mmh，此时切忌停止血泵，因为在停顿拔针的瞬间，可导致整个体外循环凝血，应减慢血流速度，开动脉管路上的补液通路，回输生理盐水，然后再将动脉管路夹住，停止引血。2、将血流速调至100ml/min，轻轻拍打透析器，当回血成功后停血泵。3、打开动脉管路，回输动脉端血液，如果凝固，可拔针丢弃动脉管路上的少量血液。4、如果回血过程遇有阻力，静脉压持续升高，体外循环完全凝血则不能强行回血，丢弃血液。5、评估凝血分级并做好记录，进行原因分析，持续改进。（五）无肝素透析凝血的应急流程示意图：3637十八、动静脉内瘘发生血栓的应急预案（一）好生原因：患者高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、内瘘血管狭窄、创伤、感染、拔针压迫不当等。（二）血栓表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。（三）预防措施：1、内瘘术后大于6周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。2、动静脉内瘘要采用绳梯式或扣眼穿刺法，避免在同一小范围内反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。3、避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血压。5、根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。6、经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、38渗出等情况，发现异常立即就诊。7、加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生，经常活动有瘘肢体，如握拳运动。8、皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜2~3次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。（四）动静脉内瘘发生血栓的应急流程示意图：3940十九、患者透析中如厕的应急预案（一）目的：本预案是为患者透析中出现如厕需求时，能得到及时正确有效的处理，保障患者安全制订的应急处理方案。（二）发生原因：确实有大便，需如厕解决；血压过低，导致肛门括约肌松弛有便意。（三）临床表现：确有大便者，一般伴有腹痛，烦躁、着急；血压低者，有便意主诉往往伴有精神状态差、出虚汗、面色苍白、哈欠、流泪等低血压表现。（四）预防措施1、指导患者养成按时排便的习惯；2、嘱注意饮食卫生、有节，透析当天避免进食生冷食物刺激肠胃；3、准确评估干体重、合理控制透析间期体重增长，尽量避免透析中低血压发生；4、年老体弱大便失控的患者嘱家属透析当天使用纸尿裤以备用。（五）应急方案：1、患者主诉如厕，测量生命体征，评估病情，汇报医生，判断是否为低血压反应，是按低血压处理流程；412、若为正常解大便需求，以屏风遮挡，通知家属或护工予便盆床上处置；3、不习惯或拒绝床上排便要求离机去卫生间如厕的患者，遵医嘱生理盐水回血，分离中心静脉留置导管或内瘘穿刺针与体外循环管路的连接，旋上无菌肝素帽并妥善固定；另一护士负责将透析机管路动静脉接口连接于无菌废液袋，并准备一支10ML生理盐水于20ML注射器中；4、再次测量血压，评估病情，责任护士陪同测体重、如厕，防止内瘘针移位、滑脱确保安全，观察病情及大便有无异常；5、如厕完毕，再次测量体重、生命体征，检查穿刺针或导管，用生理盐水注射器回抽确认畅通、无血栓；6、按程序引血上机，遵医嘱重新计算设定脱水量。7、继续透析，在透析单上做好记录。（六）患者透析中如厕的应急流程示意图：4243二十、透析中发热的应急预案（一）发生原因：透析相关非感染性发热与透析用水微生物、内毒素超标热源反应，透析器复用、透析机消毒不规范消毒液残留溶血反应，抗凝剂等过敏反应，透析机温度控制失常等等有关。感染性发热的原因有非透析引起的如肺部感染、泌尿系感染、细菌性心内膜炎等，有透析引起的如血管通路、透析水污染等感染引起继发姓菌血症、败血症等等。（二）临床表现：非感染性发热透析前无发热，透析1小时左右出现发热、畏寒等，体温多为38℃左右，可表现为多个患者同时出现。感染性发热一般在透析前即有低热或身体不适，透析间期和透析后发热可持续存在，导管内细菌定植可仅表现为透析中发热。（三）预防措施：1、严格进行水处理、透析机的消毒维护，保证透析用水质量，并确保无消毒液残留。2、接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。3、复用透析器进行严格消毒并测残留。4、定期监测透析用水、透析液中内毒素、细菌含量。5、详细询问药物过敏史。446、做好导管与内瘘的护理，防止感染发生。7、积极治疗原发疾病。（四）血液透析中发热的应急处理示意图：4546二十一、透析用CVC导管滑脱的应急预案透析用中心静脉留置导管包括：颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管，又分带绦纶套隧道式和不带绦纶套无隧道式两种方式。（一）发生原因：导管缝线脱落；皮下组织太过松驰；导管未与隧道融合；卡夫距离导管出口太近（二）临床表现：导管不全滑脱，导管末端尚在体内；导管完全滑脱，与身体分离，出口处出血，出血量大可伴随失血症状。（三）预防措施：1、临时导管每次透析时检查固定的缝线是否脱开，及时缝上，敷料包扎固定严密。2、嘱患者穿脱衣裤要小心，不可因为瘙痒抓挠导管口周围，做好生活护理指导。3、长期导管卡夫放置的位置要合适，不可距出口太近；等隧道愈合再拆除固定的缝线；每次透析时检查CUFF的位置，如有脱出及时汇报处理。（四）处理方法：导管不全滑脱，报告医生，酌情是否原位无菌处理后送入固定或是拔管重置。导管完全滑脱的处理分二种情况：一）透析中导管滑脱1、立即停止血泵并顺着血管走行按压止血，通知医生，处理伤口的同时安慰病人，消除其紧张情绪。2、立即边测量血压，脉搏，边用内瘘针开放一路外周静脉通路，将47体外循环的血液回入体入，评估失血量、备血。3、协助医生进行伤口处理，止血后穿刺点给予无菌敷料覆盖固定，预防感染。4、根据需要选择时机重新置入新的导管。二）非透析中导管脱落1、如在医院外非透析时间发生导管滑脱，患者或家属立即用手掌顺着血管走行压住静脉，进行止血。2、立即电话通知透析室医生的同时来院进行处理，根据实际情况是否呼叫救护车，透析室做好应急准备工作。3、到院后协助医生进行伤口处理，监测生命体征，评估失血量、备血。止血后穿刺点给予无菌敷料覆盖固定，预防感染。4、根据需要选择时机重新置入新的导管。（五）透析用CVC导管完全滑脱的应急处理示意图：4849二十二、内瘘穿刺针脱落的应急预案（一）发生原因：穿刺针固定欠妥善；穿刺部位在近关节处；宣教不到位，患者肢体活动过度；患者精神障碍或透析中出现并发症出现烦躁、意识障碍等。（二）临床表现：动脉端穿刺针脱落表现为空气立即进入体外循环，未及时发现随即透析机出现空气报警，伴随穿刺点出出；静脉端穿刺针脱落表现为血液回到体外，静脉压报警，伴随穿刺点出血。出血量大者出现失血症状。（三）预防措施：1、穿刺针固定妥善，管道长度留有活动空间，透析中加强巡视，协助进食等；2、穿刺部位尽量避开关节处，减少活动对针的移位；3、加强宣教，嘱患者肢体不可过度活动，尤其是关节活动；4、对精神障碍的患者加用约束带及专人看护；做到安全无症状透析，尽可能避免出现并发症。（四）内瘘穿刺针脱落的应急处理示意图：50透析时电源中断的应急预案（一）、发生原因突然停电、透析机短路、电线老化等。（二）、停电表现停电报警、血泵停止。（三）、停电预案1、在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，防止凝血。2、要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。3、如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不心忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20-30min。四、预防措施1、血透室应双路供电。2、定期对透析机进行检修维护。透析时水源中断的应急预案（一）、发生原因驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。（二）、停水表现透析机低水压报警（LowerWater）（三）、停水预案1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2、寻找故障原因，如在5分钟内不能排除故障，应中止透析。（四）、预防措施1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。2、定期检查驱水泵、输水管。3、定期对水处理机进行维护。水质异常的应急预案（一）、发生原因1、反渗机出现故障2、预处理系统没定时反冲3、没按时消毒及维护（二）、临床表现患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌（三）、应急预案1、病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因2、由水质异常造成的并症停止透析3、及时更换水处理系统4、明确原因后尽快恢复透析（四）、预防措施1、水处理系统每半年消毒一次2、每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准3、每季度检测内毒素1次4、发现异常立即处理血透室医院感染突发事件应急预案为有效控制血透室医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《医院感染管理办法》、《突发公共卫生应急条例》、《医疗机构血液透析室管理规范》，结合我院工作实际，特制定血透室医院感染突发事件应急预案。一、组织领导；1.成立医院感染突发事件应急领导小组。其职责主要是负责组织医院感染突发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出处置意见及整改措施；负责向上级卫生行政部门的报告。组长：副组长：成员：2.成立医院感染突发应急事件专家组。职责主要是负责对医院感染突发事件级别确定以及采取的防控措施提出建议；对医院感染突发事件处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。组长：副组长：成员：3.成立医院感染突发应急事件后勤保障组。其职责主要是提供医院感染突发事件所需应急物资，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，以保障应急工作的顺利进行。组长：副组长：成员：二、医院感染突发事件的紧急报告程序；1.若出现HBsAg、HBeAg、抗HCV阳转患者，经确诊后由血透室主管医生即刻将情况汇报科主任。若出现3例或以上阴转阳患者，应立即报告报告医院感染管理部门；2.医院感染管理部门接到科室报告后应立即向医院感染突发事件应急领导小组组长报告，并向医务科等相关部门通报；3.医院感染管理部门立即组织人员第一时间到现场进行感染调查及监测工作，采取有效措施，使危害程度降至最低；4.经调查及医院感染突发应急处置专家组证实为医院感染突发事件时，医院感染管理部门应在12小时内报告区卫计委及疾控中心。5.确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。三、医院感染突发事件应急处理措施：1.医院感染专职人员积极开展调查，根据有关数据，分析可能的感染源和感染途径。①与阴转阳患者共用机器的其他患者有否出现问题，与其在同一透析房间的其他患者有否出现问题。若出现多名阴转阳患者，则应检查在操作、消毒、隔离等方面是否存在问题。②若阴转阳患者为偶发的，需了解近期有否术、输血、外伤史等，是否外出透析过一段时间，另外，了解家庭成员或最近社会活动中接触人员是否有肝炎病毒感染等情况。2.一旦明确患者出现阴转阳，则需立即转入相应的肝炎阳性专区进行透析治疗。3.落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步感染。4.协助疾控中心开展流行病学调查，查找感染源，对感染乙、丙肝患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行病原学检查。5.查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。7.做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。2016年7月8日血透室“创优护理服务”启动会议时间：2012年1月4日地点：医生办公室主持人：秦蕾记录人：艾金陵参加人员：科室全体医护工作人员秦蕾（护士长）：今天我们召开“创优护理服务”启动会议，为了贯彻落实卫生部《关于优质护理服务示范工程活动方案》，积极开展“夯实基础护理，提供满意服务“为主题的活动，结合我院“优质护理服务示范工程”活动实施方案，为了使病人真正得到优质、满意的服务，我科于今年1月正式启动“优质护理服务”活动。我科现有护理人员6人，副高职称1人，中级职称3人，均为大专以上的学历，我科护理人员文化素质高、服务态度好，业务能力强。受到了患者的一致的好评。血透室专科性强，希望大家献计献策，结合我科特点，做出自己的亮点、做出自己的品牌，体现专科特色。我相信，在我们全体医护人员共同努力下，我们一定能将这项活动展开得有声有色，一定能收到令各方满意的实效。张帆（科室副主任）：“创优护理服务示范工程”活动的主题是：“夯实基础护理、提供满意服务”,我们除了要将各项治疗护理做到位，另外还要让大家对我们的所有服务都要满意，都要这不仅仅需要我们护理工作让大家满意，还需要我们医务人员在治疗及其他方面大力配合，医护关系配合更加密切，医护共同努力，以更优质的服务为患者服务，让患者满意。梁明章（主治医生）：我在临床工作30余年，和护理人员共事多年，对护理工作的感触较深，从以前的整体服务到现在的优质护理服务活动，这是护理工作上的一次重大突破，大家都说：三分治疗，七分护理。治疗处理其实只是护理工作的一部分，大部分的工作还是应该放在加强基础护理、健康教育上。连续、全面的护理服务可以将基础护理、健康教育与专科护理有机结合。作为医生，我们将积极主动地投入到“创优护理服务示范工程”活动中来，按照活动方案要求，尽自己最努力，配合护理人员开展好这次的主题活动，做好各项工作。曹翠英（主管护师）：随着我院创优活动的深入开展，大家都已积极参与活动中去。我科专科性强，应结合我科特点，制定一系列工作计划、重落实。以前我们的工作局限于为病人上下机，治疗占大部分的时间，通过这次活动，我认为，我们的工作内涵要有质的改变，具体要做到：一是加强健康教育，健康宣教一定要有阶段性，实施个体健康教育，包括透析前、中、后的注意事项，血管通路的自我护理，饮食用药指导等所用内容。二是对长期透析病人实行分组管理，建立一对一医疗护理小组，责任护士负责落实工作细则，确保各项工作都做到位。三是改善服务态度，在日常工作中坚持使用文明礼貌用语，到微笑服务。四是保证护理安全，严防差错事故发生；五是重视病人的意见反馈，完善出院病人满意度调差，每月汇总病人的反馈意见，认真分析原因，查找不足，及时改进；六是做好医护和护患沟通，在最短的时间内解决患者的实际问题。我相信，通过我们大家齐心协力地工作，一定能够为患者提供更加优质的服务，使患者满意，促进患者早日康复。胡晓春（科室主任）：今天这个启动大会开得很及时，效果也很好。刚才大家结合各自的工作实际就如何开展好这次创优活动做了很好的发言，谈了自己的感想和具体做法及工作措施。我认为大家都讲得很好，很深刻。如在今后的工作中，遇到困难时我们一定会全力支持，配合大家，我们科人人都很优秀，有强大的医疗、护理技术支撑，有坚实的基础保障，有凝聚力极强的团队，我坚信有院领导的支持，护理部的指导，同志们的努力，我们有责任，有能力，更有信心在这次活动中取得更加优异的成绩。血透室病人安全管理应急预案及处理程序一、失衡综合征发生原因：1、血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高；2、脑缺氧；3、低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。临床表现：1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛；2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡；3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。防治措施：1、早期透析，充分合理的诱导透析；2、短时间、小剂量、多次透析；3、提高透析液钠浓度，以140~148mmol/L为宜；4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水；5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。处理应急程序示意图：血透中发生失衡综合征↓安慰患者，避免患者过度紧张↓减慢血流速或缩短透析时间↓↓重度患者立即终止透析轻者去枕平卧偏向一侧↓补充高渗钠或高渗糖水减轻脑水肿，二、透析中的高血压（一）、发生原因：1、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；2、失衡综合症、硬水综合症；3、水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；4、降压药在透析过程中被透出；5、肾素依赖型高血压；6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。（二）、临床表现：血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。（三）、防治措施：1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析；2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；4、改变透析方式，对特别严重者应中止透析。（四）、应急流程示意图：血透中发生高血压↓↓做好宣教工作，通知医生解除其紧张心理↓适当降低透析液钠浓度↓根据需要监测血压，注意观察有无脑出血、脑水肿的早期征象↓根据医嘱使用降压药，密切观察降压效果三、心力衰竭（一）、发生原因：1、动静脉流量过大；2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；3、饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；4、透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。（二）、临床表现：典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。（三）、防治措施：1、低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；2、积极纠正贫血；3、注意透析中适当调整透析液浓度；4、积极控制体重增长，随时调整干体重；5、透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；6、使用碳酸盐透析液。（四）、应急处理程序示意图：发生心力衰竭↓↓协助患者取半卧位或坐位，通知医生↓两腿下垂，以减少回心血量，向患者做好解释工作，使患者安静下来，注意防止坠床以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量↓↓高流量吸氧，必要时给予单纯超滤，排除体内过多水分，给予20~30%酒精湿化控制血流量为150~200ml/min↓根据医嘱给予强心剂和血管扩张药↓密切观察治疗效果，如呼吸有无改善、心率有无减慢、咳嗽有无好转等↓加强对患者的宣教，指导患者每日监测血压四、透析中溶血（一）、发生原因：1、透析液温度高于43℃；2、透析液钠浓度过低；3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤；4、消毒液残留；5、透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高（造成慢性溶血）；6、异型输血。（二）、临床表现：在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛；典型症状为静脉管内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高钾血症。（三）、防治措施：1、发现溶血立即暂停透析，丢弃管道内的血液；2、排除原因后继续透析，同时给患者输注新鲜血；3、严格检测透析液浓度、温度；定时对机器进行检修；4、加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测；根据透析中心的用水量定期更换活性炭；5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机前的预冲。（四）、应急处理程序示意图：透析中发生溶血↓↓立即关泵暂停透析，通知医生丢弃管道内的血液↓吸氧、监测生命体征、协助医生做好抢救工作↓采集血标本，做好输血前准备工作↓注意给患者保暖，安慰患者，缓解其焦虑紧张的情绪↓积极寻找诱发溶血的原因，加以解除五、透析器首次使用综合症（一）、发生原因：1、患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反应；2、透析器的生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素2。（二）、临床表现：1、A型：多发生与透析开始后5~30min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛等，严重者可心跳骤停甚至死亡；2、B型：临床较多见，多发生与透析开始后1小时内，表现为胸背部疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。（三）、防治措施：1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲；2、改用ｒ射线或高压灭菌消毒的透析器；3、复用透析器或选择生物相容性好的透析器；（四）、应急流程示意图：透析中发生首次使用综合症↓↓鼓励、安慰患者，通知医生减轻患者的紧张情绪↓↓轻者无须特别处理重者应立即停止透析↓↓丢弃透析器及管路内的血液↓减慢血流量，给予吸氧，给予吸氧，生命体征监测，监测血压、心率、心律变化观察呼吸情况，防止喉头水肿↓对症治疗及护理根据医嘱使用肾上腺素、抗组胺或肾上腺皮质激素↓观察药物疗效，对症护理六、透析器破膜（一）、发生原因：1、重复使用的透析器未经压力检测。2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3、透析器本身质量不合格。4、复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。（二）、破膜表现：透析机漏血报警（BloodLeak），透析液颜色变淡红。（三）、防治措施：1、单位时间内超滤量要适中，不可过多，不要超过TMP极限。2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。3、选用质量好的透析器。（四）、破膜应急预案：1、破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。2、单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。七、血液透析中肌肉痉挛的处理规范肌肉痉挛在血液透析中较为常见，常发生于透析后半时段，多见于下肢。其发病机制尚不明了。过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等，可使肌肉痉挛发生率增加。虽然此并发症并不危及生命，但可严重影响透析质量和患者依从性。1.对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤，或增加透析液钠浓度。2.透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。3.钙离子拮抗剂如心痛定可扩张血管，缓解痉挛症状，但长期使用并不能防止痉挛发生。4.透析前服用受体拮抗剂如哌唑嗪，可减少透析中痉挛发生率。但伴发的透析中低血压限制其临床使用。5.有报道，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素(ATII)介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。长期使用ACEI的作用尚需进一步研究证实。6.发生肌肉痉挛时，可使用高张盐水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血浆渗透压，缓解症状。7.透析过程中活动肢体。8.补充L－卡尼叮。9.睡前服用维生素。10.持续检测血容量以调整超滤量。八、血液透析中癫痫的处理规范癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。1.透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。2.保护穿刺针，避免脱落引起大出血。回血。3.若血糖浓度低，予50％葡萄糖静脉缓慢注入。4.使用解痉药。5.患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。九、血液透析中发热的处理规范直接与血液透析相关的发热反应较为少见。一旦发生，应仔细寻找潜在细菌感染源。透析相关发热往往与透析用水污染、含内毒素水平过高、透析器复用等有关。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更为严格，否则，热源反应的发生率增加。1.仔细体检，除外其它引起发热的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。2.留取透析器出口处透析液，进行细菌培养和内毒素检测。3.严格进行水处理及消毒，保证透析用水治疗。4.接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。5.复用透析器进行严格消毒。6.定期监测透析水中内毒素含量。7.根据患者临床病情，使用降温治疗。十、乙型肝炎病毒标记物阳性透析病人管理血液透析患者中乙肝发生率明显高于正常人群。新感染患者在感染后8周可检测到表面抗原(HBsAg)，急性乙型肝炎及随后6个月可检测到抗IgM型，若患者恢复。2~3月血中HBsAg被清除，恢复期产生。血透患者常呈慢性感染，血清中HBsAg和HbcAb阳性。十一、透析中心血透病人常通过以下途径获得HBV感染：1.穿刺部位、注射的药物、空针或针头感染2.通过粘膜或破损皮肤与感染物接触。1.预防性隔离以防止患者和工作人员之间血液和体液接触。2对所有患者和工作人员常规检测3.对HbsAg阳性患者进行分机器透析。4.透析患者之间不共用仪器、药物和容器。5.HbsAg阳性患者透析器尽量不复用，若复用，则应在复用池中将其分开。6.常规清洁和消毒机器和复用设备。7.所有未感染HBV的患者和工作人员应注射乙肝疫苗。十五、丙型肝炎病毒(HCV)标记物阳性透析病人管理规范1、预防性隔离以防止患者和职员之间血液和体液接触。2、对血透患者每月检测肝功能。3、对长期输血患者定期检测抗HCV。5、透析患者之间不共用仪器、药物和容器。6、抗HCV阳性患者可复用透析器，应在复用池中将其分开。7、常规清洁和消毒机器和复用设备。十二、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染透析病人管理规范1985至1995年，美国为HIV感染患者提供血透的透析中心从11％增加至39％，而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV的传播主要为针刺意外。HIV病毒血症的水平远较HBV为低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常规的预防措施足以防止HIV的传播。十1、健康人(工作人员)：于0、1、6月注射，每次20mg。2、透析患者：于0、1、2、6月注射，每次20－40mg。对于未注射疫苗、注射疫苗后反应差或抗HBV抗体滴度下降至10mIU/ml以下的透析患者和工作人员，均应定期检查HbsAg和抗HbsAb。十四、停电紧急处理程序1、电力突然中断；2、选择应急灯或电筒照明；3、了解病人情况，安抚病人；4、检查使用中的仪器功能，必要时人工维持仪器的正常运行；5、通知电工或配电间值班人员，问清停电时间；6、通知总值班；7、维持透析室秩序及安全；8、电力恢复后再检查使用中的仪器运转是否正常；9、暂时不能供电的马上回血下机。透析时电源中断的应急预案一、发生原因突然停电、透析机短路、电线老化等。二、停电表现停电报警、血泵停止。三、停电预案1、在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，防止凝血。2、要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。3、如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不心忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20-30min。四、预防措施1、血透室应双路供电。2、定时对透析机进行检修维护。透析时水源中断的应急预案一、发生原因驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。二、停水表现透析机低水压报警（LowerWater）三、停水预案1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2、寻找故障原因，如在1-2h内不能排除故障，应中止透析。四、预防措施1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。2、定期维修驱水泵、输水管。2015年临床护士工作能力考核试卷(血透)科室：姓名：工作年限：得分：一、单选题（共10题，每小题2分）1、血透发热最常见的原因是（）A、感染B、内毒素热原反应C、血透机温失控D、透析热2、每一个透析单元面积不少于（）A、2.0B、2.5C、3.2D、4.53、慢性肾病缩写为（）A、ESRDB、NKFC、CVDD、CKDE、LVH4、下列哪项不是血透中发生急性溶血的并发症原理（）A、透析液低渗B、透析液温度过高C、消毒剂残留D、透析液温度过低5、每次透析结束后，如果血液污染到透析机，应立即用（）mg/l浓度的含氯消毒剂擦拭去掉血迹后，再用（）mg/l浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器。A、500,200B、500,250C、1000,500D、1500,5006、减少透析器首次使用综合症的措施为（）A、更换透析器膜类型，更换透析器干湿膜B、更换透析器消毒方式C、采用化学消毒后复用处理D、采用自身血液包裹E、以上都是7、透析用水的内毒素应小于（）A、2EU/mlB、0.2EU/mlC、1EU/mlD、0.1EU/ml8、在血液透析滤过过程中，为防止跨膜压报警，置换量的设定应根据（）来调整。A、静脉压B、血流速度C、透析液流速D、动脉压9、透析用反渗水电导度应（）检查A、小时B、每天C、每月D、每季10、透析液碳酸氢盐浓度为（）A、10—20mmol/LB、20—30mmol/LC、30—40mmol/LD、40—50mmol/L二、多选题（共10题，每小题2分）1、利用超滤清除溶质的主要决定因素有（）1A、超滤率B、膜对溶质的筛选系数C、膜压力D、血液流速E、透析液流速2、血液透析机器由三部分组成（）A、安全监控系统B、平衡腔或流量表C、血液循环控制系统D、反渗水供给系统E、透析液供给系统3、下列哪项是影响超滤的因素（）A、膜的特性B、血液成分C、血流动力学D、液体动力学E、以上都对4、患者透析使用抗凝剂前应评估（）A、病人有无出血病史B、病人是否在用抗凝药物C、病人透析时使用抗凝剂及其效果D、近期有无外伤或手术5、血液净化室必须具备的功能区包括（）A、清洁区B、半清洁区C、污染区D、生活区E、以上都不是6、內瘘成熟不良或者发育不全的指征包括（）A、术后8周静脉未充分扩张B、血流量D、瘘口震荡不易接触E、以上都是7、尿毒症小分子清除主要通过弥散和对流实现，增加清除效果与以下什么因素有关（）A、透析器面积B、血流量C、干体重D、血色素E、透析液流量8、从原水经过一系列水处理方法制成反渗水，其中经过的方法有（）A、砂滤B、活性炭吸附C、软化D、反渗透装置E、透析液配制9、急性肺水肿的护理措施正确的是（）A、按医嘱静脉注射西地兰B、取坐位，两腿下垂C、持续低流量吸氧D、遵医嘱吗啡皮下注射E、遵医嘱静脉注射氨茶碱10、血液透析室的工作区域应当达到以下要求（）A、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换B、透析治疗室、治疗区的区域应当达到III类环境要求C、透析治疗室、治疗区等区域应当达到II类环境要求D、患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区三、简答题（共2题，每题10分）1、A型透析器反应的紧急处理及预防措施是什么？2、水处理的前处理系统包括哪些？四、案例分析题（共2题，第一小题16分，第二小题24分）1、患者，干体重55KG，透析前体重59KG，上机前血压155/90mmHg，设置脱水量为4500ml，透析2个小时，患者出汗，心慌，测量血压70/40mmHg。（1）此患者发生了什么情况？（2）如何处理？2、患者周某，男，55岁，维持性透析10余年，血管通路为颈内长期留置导管已4年，每周透析三次，在一次透析开始20分钟时，出现畏寒、发热症状。（1）请判断出出现了什么并发症？（2）此并发症发生的原因是？（3）护理干预措施是？（4）作为护理管理者还应从哪些方面做好质量控制。血液净化室汇报资料一、科室人员血液净化室现有医务人员8名，2名肾内科医生；6名专业血透护士，其中主管护师1名，护师4名，护士1名；1名兼职技术员。医护人员多次到四川大学华西医院内肾科、重庆新桥医院肾内科进修培训，参加各种学术交流，发表多篇论著论文。某某，，肾内科副主任医师，血液净化室主任。1997年毕业于川北医学院，大学本科，学士学位。从事内科工作10多年。分别于2004、2010年在四川大学华西医院肾内科、血液透析中心进修培训学习。发表过多篇论文论著。某某，男，肾内科主治医师，1999年四川大学华西医学院，大学本科，学士学位，从事内科工作10多年。于2008年在四川大学华西医院肾内科、血液透析中心进修培训学习。发表过多篇论文论著。某某，男，肾内科医师，2002年毕业于川北医学院，大学本科，学士学位。从事内科工作多年。2009年重庆新桥医院肾内科、血液透析中心进修培训学习。发表过多篇论文论著。某某，男，肾内科医师，2008年毕业于新疆医科大学，硕士学位，发表过论文论著。某某，女，护师，血液净化室，曾在华西医院进修培训。二、科室布局我院血液净化室始建于2001年，于2008年在我院医技综合楼内以四川省人民医院、华西医院的高标准重新修建，占地245.7平方米。1、均按《血液净化标准操作规程》（SOP）的要求规划：1）清洁区：无菌物品存放间，透析准备间，干库房，湿库房。2）半污染区：透析治疗间，隔离透析间，病人通道，病人休息室，工作人员通道。3）污染区：医用污物通道，医用污物间。三、透析设备1、血液净化室配置了10台血液透析、滤过机，其中德国贝朗Dialog+9台，费森尤斯1台。每台血透机均配有稳压器10台，配有中心供养设备及中心负压设备，水处理机1台，除颤仪1台，心电监护仪1台，抢救车2辆，配液机2台，柜式三氧机：3台，挂式三氧机7台，移动三氧机1台，紫外灯1根，体重秤1台，血压计2个，血糖仪1个。2、每台透析机均有档案，每一台机器建立技术信息和操作信息、操作运转情况维修记录。3、透析机的消毒：1）物表消毒，每一次透析结束后均进行机器表面消毒。2）透析机内部消毒，每次透析完成后均对机器进行消毒。有相应记录。4、水处理机1）有国家药品监督管理局颁发的注册证。2）水处理机器信息，记录水处理技术信息、操作、运转、维修信息。3）水处理机消毒记录，有记录，消毒方法正确。四、透析水质监测1、细菌培养，每月一次，反渗前水、反渗膜后及循环回路，储水箱均2、内毒素，每季一次，有记录。3、硬度，每周1次，有记录。4、电导度，每周1次，有记录。5、游离氯，每周1次，有记录。6、微量元素，每年1次，有记录。五、透析液检查1、透析液干粉，符合国家医疗器械颁发的标准。2、配置透析液的装置，满足配置要求,透析液配制加盖。3、透析液配制方法，配置过程中有查对记录，有记录。4、电解质浓度检查，每月1次，有记录和原始化验单。5、细菌培养，每月一次，有记录和原始化验单。六、复用情况我院从2012年5月开始，一直使用一次性血管通路、透析器、穿刺针等，无复用的情况。七、透析治疗区域的消毒1、消毒设备，柜式三氧机：3台，挂式三氧机7台，移动三氧机1台，紫外灯1根。2、空气培养，每月进行一次，有记录，有原始资料。3、物体表面培养，每月进行一次，有记录，有原始资料。4、机器表面培养，每月进行一次，有记录，有原始资料。八、病人感染筛查1、新病人输血9项，有记录，有原始资料，按照传染病分区。2、长期透析病人每半年复查一次输血前9项，有记录，有原始资料。3、HBV阳性者，专人专机治疗，在隔离透析间治疗，有专用透析机，隔离使用物品及设备。我院无HIV、HCV的隔离间，无专用透析机，故无HIV、HCV阳性病人。4、HBV阳性患者机器、透析床、物品、病历标识清楚。5、阴转阳：自血透净化室成立，先后有2例阴转阳（2011年10月10日1例阴转HBV阳性，2013年5月8日1例阴转HCV阳性）。九、医疗废物处理1、废弃的消耗品按医疗废物分类处理，符合医疗废物管理条例。2、医疗废物处理登记，记录清楚，详细，真实。十、透析病历管理1、透析病人有病历，医嘱。2、透析记录单符合标准。3、透析病历保存完整。十一、透析病人质量控制1、建立标准化操作流程，按照执行。2、有急慢性并发症临床处理规程。3、血管通路，有血管通路登记，长期导管比例4、透析登记及时：本科室有透析登记表，按时网上登记。5、患者质控数据。6、病人透析充分性及检查监测。2015年年终试题姓名日期得分一、名词解释：（每空5分，共10分）1、透析低血压2、血液透析滤过二、填空题：（每空1分，共40分）1、透析用血管通路按使用时间包括（）和（），长期血管通路包括（）、（）、（）2、肌肉痉挛的主要病因是（）、体重低于干体重或应用低钠透析液，导致血管收缩使肌肉缺氧，可应用高张盐水（）或（）静脉输注治疗。3、透析液的电导度主要反映（）的浓度，正常范围为（）。该离子浓度过高时患者易（）或（）；过低有会引起（）、（）4、CRF主要表现为（）（）引起全身各系统症状，（）及（）的一组临床综合症。5、每次内瘘穿此前都应该进行常规的物理检查：视诊主要是内漏穿刺部位有无（）（）、（），触诊主要是摸清內瘘血管（）、（）、（）听诊是用听诊器沿内瘘血管听诊杂音（）、（）、（）6、《血液透析用血管通路护理操作指南》2015年版建议内瘘手术成功后（）周为成熟期，早期内瘘穿刺前5—10次穿刺，采用（）穿刺针7、内瘘穿刺顺序与方法：穿刺部位由（）到（）进行，（）式穿刺8、、密闭式静脉输液时，携用物至床旁，核对患者身份，“反问式”询问患者（）、（），查看（）+（）+（）9、2015心肺复苏指南要求，按压幅度使胸骨下陷（）cm，按压频率（）次/分，除颤成功后继续按压（）分钟三、单项选择题：（每题2分，共20分）1、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤,应在()小时内注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查：A、6小时；B、12小时；C、24小时；D、48小时。2、您在日常医疗活动过程中产生的感染性废物、病理性废物，少量药物性废物的应当分别投入以下那种颜色垃圾袋中（）A、黄色垃圾袋；B、黑色垃圾袋；C、红色垃圾袋；D、以上都可投；E、以上都不可投。3、青霉素G最常见的不良反应是（）A．肝肾损害；B．耳毒性；C．二重感染；D．过敏反应；E．胃肠道反应。4、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：（）A、环境消毒B、合理使用抗菌素C、洗手D、隔离传染病人5、医疗废物在暂存间暂时贮存的时间不得超过（）A、10小时；B、12小时；C、24小时；D、48小时；E、72小时。6、多重耐药菌患者采取的隔离措施是（）A.标准预防+空气隔离；B.标准预防+飞沫隔离；C.标准预防+接触隔离；D.标准预防+严密隔离；E、标准预防+保护性隔离。7、取用无菌溶液时，先倒出少量溶液的目的是（）A．检查液体有无特殊气味；B．冲洗瓶口；C．查看溶液的颜色；D．检查溶液有无沉淀。8、终末消毒是指：（）A、指病人出院、转院或死亡后，对其原居住点的最后一次彻底的消毒；B、指对医院周围环境的彻底消毒；C、指对医院空气进行全面的消毒；D、杀灭或抑制活体组织上微生物的生长繁殖，以防组织感染。E、对所有场所的彻底清洁消毒。四、判断（每题2分，共10分）1、医疗机构收治的隔离传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾均属于感染性物。（）2、预冲前仔细检查血液透析回路外包装如过期、外包装破损、潮湿，不可使用。3、导尿管不慎脱出，应当立即插好导尿管。（）4、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。（）5、血压计袖带、压脉带、听诊器、床头柜、床单等属于低度危险性物品，需按时清洗干净，用低效消毒方法即可，有污染时采取高水平消毒。（）五、简答（每题2分，共10分）1、血液透析的指征？2、血液透析的禁忌症？六、论述题（共10分）患者张某，女，41岁，患肾功能衰竭6年，每周透析3次，今日来透析时血压140/82mmHg，超滤量4000ml，首剂低分子肝素钠3000IU，动静脉内瘘做血管通路，上机时静脉压是40mmHg，透析过程中发现静脉压突然升高至200mmHg，你该如何处理？答案：一、名词解释1、透析低血压是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上并有低血压症状2、血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析和血液滤过清除更多的中小分子物质二、填空题1、临时血管通路、长期血管通路、自体动静脉内瘘、移植物人工血管、带隧道带涤纶套双腔导管2、低血压、50%GS、10%葡萄糖酸钙针3、Na+、13.5~14.5ms/cm、口渴、心力衰竭、抽搐、低血压。4、肾功能的减退、代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调5、红肿、渗血、硬结、走向、搏动、震颤度、大小、清晰度、音调6、4-12周，17G7、近心端、远心端、绳梯8、床号、姓名、输液巡视单、药物、腕带9、5-6cm、100-120次，2分钟三、单项选择题：1C、2A、3D．4C、5D、6C、7B、8a四、判断1（√）2（√）3（X）4（√）5（√）五、简答题1、尿毒症、急性肾衰竭、中毒和药物过量、其他：溶血、代谢紊乱、严重的水负荷过重、肝衰竭2、严格禁忌症：婴幼儿、患晚期肿瘤导致的全身衰竭、严重的缺血性心脏病、升压药不能纠正的严重休克、不能配合的相应人群相对禁忌症：心肌病导致的肺水肿或心衰、严重感染伴休克、非容量依赖性高血压，收缩压大于200mmhg六、论述题1、首先考虑静脉穿刺部位有无堵塞，有无血栓形成或针尖抵触血管壁，还有针尖脱出血管进入基层，如有则重新选择血管做为静脉通路2、其次检查静脉管路是否有静脉管道弯曲，扭曲或受压，如果有立即给予解除3、再次，用生理盐水冲洗管路观察静脉端除气室中有无血块，并根据血凝块大小决定是否继续透析或终止透析，根据情况通知医生调整抗凝剂用量4、最后再次测量血压，如血压升高明显评估透析液侧压力有无突然降低的情况，根据情况对症处理一、透析前护理1.在开始血液透析治疗前，护士应详细了解患者病情及有关化验检查，如是否有透析指征，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。2.告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。解除患者顾虑，同时需经患者及家属签字同意。3.做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析前的血压、心率，呼吸、体温。1二、血液透析中的监测和护理观察要点：1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，并及时处理。3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。4.处理透析机各种报警。护理措施：血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。患者病情观察与监测体温一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透析护理记录单上。脉搏、血压和呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。血管通路的监护21.上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位2.每30～60分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束或夹板固定，防止脱出造成大出血。4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。体外循环血路的监护1.引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。2.每30～60分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导致大量出血。、3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9﹪氯化钠注射液快速从泵前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管路4.加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因并及时处理，安慰患者，避免紧张恐惧心理。透析液路的监测1.准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。正确连接A、B液管路接头。2.每30～60分钟检查浓缩液是否用完，管道是否漏气或扭曲，滤网是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。3.正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重时，应废弃透析器和管路中的血液，更换透析器及管路。4.透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。5.检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度设置是否正确。6.检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正常，每小时记录一次。3三、透析后护理1.遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。2.下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。3.指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水量，两次透析之间的体重变化不超过２～３㎏，避免透析时加重心脏负荷。4.交待好患者透析后注意事项：1)直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫３０～６０分钟或以上。2)深静脉留置导管患者：①保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料。②密切观察敷料有无渗血、渗液。③患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。④股静脉插管的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。3)内瘘穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响内瘘寿命。压迫３０～６０分钟后视情况松解止血纱布或棉球。4)告知患者遵照医嘱按时接受透析，不可随意停止透析，以免加重病情。5、指导患者正确用药和观察药物副作用。6、注意保暖，防止受凉，劳逸结合，增强机体免疫能力。4四、动静脉内瘘的使用及护理动静脉内瘘是指动、静脉在皮下吻合建立的血管通道，他的出现推动了血液净化的发展，延长了患者的生命，故称之为透析患者的“生命线”。內瘘的穿刺穿刺力求准确，争取一次成功，并尽量不用止血带。穿刺点离吻合口3cm以上，动静脉穿刺点的距离应大于6-8cm，以减少血液再循环提高透析效果。首次使用动静脉內瘘应慎重，最好由有经验的专业护士操作，以确保“一针见血”。穿刺部位禁忌定点穿刺，宜选用绳梯式或线式穿刺，使整条瘘管受力均匀，血管粗细均匀。严格无菌技术操作规程，防止动静脉內瘘医源性感染。正确的指压止血方法透析结束后，以拇指用无菌纱布团或棉球轻轻压迫皮肤穿刺点及血管进针点，用弹力绷带包扎。加压止血力度及绷带包扎以不渗血且能扪及震颤或听到血管杂音为宜。日常护理1.透析完毕当日穿刺部位不沾水。密切观察穿刺处有无渗血、肿胀，发现渗血、肿胀应立即压迫止血，力度以不再渗血又扪及震颤或听到血管杂音为宜。有肿胀时给予冰袋冷敷，24小时内禁忌热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。动静脉內瘘处如有硬结或血管硬化，可局部每日热敷数次并涂抹喜疗妥按摩15分钟。2.保持瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤。有动脉瘤者，可采用弹性绷带或护腕加以保护，避免继续扩张及意外破裂，但松紧应适度，以保持瘘管通畅。53．血液透析间期体重不宜过度增加，以2～3㎏为宜，防止血液透析时大量脱水、过度超滤，使血液浓缩粘稠形成血栓或发生低血压造成动静脉内瘘闭塞。4.严禁在瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血等操作，以免造成内瘘闭塞。5.嘱患者做适当的肢体运动，不要从事过重的体力劳动，睡眠时避免有瘘肢体受损伤。五、深静脉留置导管的护理密切观察：注意观察留置导管处皮肤有无渗血，有无红肿、渗液等感染迹象。检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。防止感染：严格无菌操作，定期换药，一般2～3次／周，如发现敷料渗血、渗液或污染时应随时更换；血液透析过程中，导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；遇到血流量不足时，应消毒后在调整导管的位置；遇到导管不完全滑脱或皮肤出口有浓性分泌物时应拔管。防止导管血栓形成：每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入0、9﹪氯化钠注射液5～10毫升，保证导管内无血液后再正压封管。`目前常规采用尿激酶2万U溶于0、9﹪氯化钠注射液4毫升注入动、静脉留置导管腔内各2毫升，每月封管一次，减少了导管血栓发生率。防止导管脱落：置管成功后，用缝线将导管双翼妥善固定于皮肤上，