病历书写基本规范制度

病历书写基本规范制度一、前言

为加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度旨在明确病历书写、保存、管理等相关要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循及时、准确、完整、规范的原则，确保病历的保存质量。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式，确保病历的安全、保密和便捷。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，纸质病历保存期限为患者出院后30年，电子病历长期保存。

4.病历保存要求：

（1）病历应及时归档，避免丢失、损坏或篡改。

（2）病历应按照规定顺序摆放，确保查阅方便。

（3）病历应保持整洁，不得随意涂改、折叠、破损。

（4）病历应定期检查，发现问题及时处理。

5.病历保存环境：应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防霉、防盗等条件，确保病历安全。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经审核批准后，按照规定程序进行销毁。

7.病历保存责任：各级医务人员应严格按照本制度要求，履行病历保存责任，确保病历质量。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔或红墨水。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。

（4）病历书写应注明日期和时间，由相应医务人员签名或盖章。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

3.病历书写时限

（1）门（急）诊病历：应在就诊结束后24小时内完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、手术记录、护理记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）病历归档应遵循谁书写、谁归档的原则。

（2）病历归档应确保完整、有序、便于查阅。

2.病历归档流程

（1）门（急）诊病历：由接诊医师在规定时限内完成病历书写，交由门诊护士站归档。

（2）住院病历：由责任医师、护士在患者出院前完成病历书写，交由病案室归档。

3.病历归档要求

（1）病历归档应按照规定顺序整理，确保病历的完整性。

（2）病历归档时应检查病历内容是否齐全、规范，发现问题及时整改。

（3）病历归档后，应定期对归档病历进行质量检查，确保病历质量。

4.病历归档责任

（1）各级医务人员应严格按照病历归档管理制度，履行病历归档责任。

（2）病案室应加强对病历归档工作的管理，确保病历安全、完整、便于查阅。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）病历查阅应遵循保护患者隐私、确保医疗信息安全的原则。

（2）病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等活动，且需有正当理由。

（3）病历查阅应严格按照相关规定和程序进行，不得随意泄露患者信息。

2.病历查阅权限

（1）医务人员：在医疗活动范围内，有权查阅所负责患者的病历。

（2）患者本人或法定代理人：有权查阅和复制其本人的病历资料。

（3）其他人员：需经患者本人或法定代理人同意，或具备法律规定的查阅权限。

3.病历查阅流程

（1）医务人员查阅病历：需向病案室或相关管理部门提出申请，经批准后进行查阅。

（2）患者或法定代理人查阅病历：向病案室或医疗服务窗口提出申请，并提供有效身份证明。

4.病历查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的完整、整洁，不得随意涂改、折叠、损坏。

（2）查阅病历应在规定的时间和场所进行，不得带出指定区域。

（3）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

5.病历查阅记录

（1）病历查阅过程中，应详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）病案室应定期对病历查阅记录进行汇总、分析，以确保病历查阅管理的合规性。

6.病历查阅违规处理

（1）对违反病历查阅规定的人员，视情节轻重，给予相应处罚。

（2）如发现病历泄露、损坏等情形，应立即采取措施予以制止，并及时报告上级部门。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护、医疗信息安全的原则。

（2）病历复制应限于患者本人或其法定代理人、司法机关、医疗保险机构等因正当理由需要使用病历资料的情况。

（3）病历复制应严格按照相关规定和程序进行，确保复制的病历资料的真实性和完整性。

2.病历复制权限

（1）患者本人或法定代理人：有权要求复制其本人的病历资料。

（2）司法机关：因司法调查需要，有权复制相关病历资料。

（3）医疗保险机构：在审核患者医疗费用时，有权复制相关病历资料。

3.病历复制流程

（1）患者或法定代理人申请复制病历：向病案室或医疗服务窗口提出申请，并提供有效身份证明。

（2）其他机构申请复制病历：需提供合法的查阅病历权限证明，向病案室或相关管理部门提出申请。

4.病历复制要求

（1）病历复制应确保内容的真实、完整，不得进行任何形式的篡改。

（2）病历复制应采用医院指定的复制设备和材料，确保复制质量。

（3）病历复制后，应在病历资料上注明复制日期、复制用途、复制人等信息。

5.病历复制记录

（1）病历复制过程中，应详细记录复制人员、复制时间、复制用途等信息。

（2）病案室应定期对病历复制记录进行审核、归档，确保病历复制管理的合规性。

6.病历复制违规处理

（1）对违反病历复制规定的人员，视情节轻重，给予相应处罚。

（2）如发现病历复制过程中出现泄露、篡改等问题，应立即采取措施予以制止，并及时报告上级部门处理。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

（1）病历封存应遵循保护患者权益、确保病历真实性的原则。

（2）病历封存适用于医疗纠纷、司法调查等需要固定病历证据的情况。

（3）病历封存应严格按照规定程序进行，确保封存病历的安全、完整。

2.病历封存条件

（1）发生医疗纠纷时，经患者或法定代理人申请，由医疗机构封存相关病历。

（2）司法机关因调查需要，要求封存相关病历。

（3）其他因正当理由需要封存病历的情况。

3.病历封存流程

（1）申请封存：患者或法定代理人、司法机关等向医疗机构提出封存申请。

（2）审核批准：医疗机构对封存申请进行审核，批准后实施封存。

（3）封存实施：由病案室或相关部门在申请人见证下，对病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存原因等信息。

4.病历启封管理

（1）病历启封应遵循封存时的目的和原则。

（2）启封病历需经医疗机构负责人批准，并在申请人见证下进行。

（3）启封病历时应详细记录启封时间、启封原因、启封人等信息。

（4）启封后，应确保病历的完整性，不得随意篡改、损坏。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循持续改进、客观公正的原则。

（2）病历质量管理旨在提高医疗质量、保障患者安全。

2.病历质量管理措施

（1）定期开展病历质量培训，提高医务人员病历书写水平。

（2）设立病历质量监控小组，负责病历质量检查、评价和反馈。

（3）实施病历质量评价制度，对病历书写及时性、准确性、完整性等方面进行评价。

3.病历质量问题处理

（1）发现病历质量问题，应立即通知相关医务人员