围手术时期镇痛药物合理应用

围手术期镇痛药物合理使用主要内容一、ERAS、围术期镇痛现状、多模式镇痛二、围手术期镇痛药物选择三、镇痛药物加速康复外科（ERAS）ERAS的主要内容围术期疼痛管理WHOPainLadder三阶梯镇痛的原则1按阶梯；2按时；3口服给药；4个体化；5注意具体细节不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物二阶梯弱化，一阶梯药物效果可直接上三阶梯一阶梯可以和三阶梯联合WHOPainLadder–proposedadaptation围术期疼痛管理手术可引发慢性疼痛手术发生率因素截肢术30–81%幻肢痛、残肢痛开胸术47%持续术后疼痛、肋间神经损伤乳腺手术11–57%持续术后疼痛、手术类型、肋间神经损伤胆囊手术3–56%心理创伤、手术前较长的静置期、症状腹股沟疝11%强烈的早期术后疼痛、神经损伤PerkinsandKehlet,Anesthesiology93:1123,2000术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌血缺及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素中国成人手术后疼痛处理与专家共识（2014）围术期疼痛管理与镇痛药物合理使用目前我国ERAS共识

均主张预防性、定时、多模式镇痛的镇痛理念预防性镇痛

多模式镇痛疼痛机制复杂，迄今为止，尚无一种镇痛药对所有类型疼痛均可止痛而无副作用

多模式术后镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制发挥更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。其优点主要体现在：

减少每一种镇痛药物的剂量；通过协同或相加作用而增强镇痛效果；减轻每一种镇痛药副作用的严重程度。多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比通过联合应用能减弱CNS疼痛信号的阿片类药和区域阻滞，与主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非甾体抗炎药(NSAIDs)而实现临床上常在下列类型药物之间进行组合：局麻药浸润+对乙酰氨基酚、NSAIDs+曲马多或阿片类按时镇痛保证血药浓度，带来疼痛缓解的连续性术后疼痛发生率高、未按时镇痛比率高1. LiuWeiran.PatientPreferenceandAdherence2013:71157–1162.2.贾月姣.外科术后病人镇痛满意度调查及护理对策[J].中国伤残医学.2014;22(21):174-175

围术期疼痛管理与镇痛药物合理使用

其中733例（31.2%）患者存在疼痛或正在忍受疼痛

疼痛主要原因前三位：手术、创伤、癌痛45.6%疼痛患者使用镇痛措施54.4%患者有疼痛存在，但未用任何镇痛措施。主要内容一、ERAS、围术期镇痛现状、多模式镇痛

二、围手术期镇痛药物选择三、镇痛药物阿片类药物的作用特点各种阿片类药物之间不同的理化性质、药动学、药效学特征决定了临床使用和疗效差异阿片类药物作用特点炎症是导致术后疼痛的主要原因围术期疼痛管理与镇痛药物合理使用APS指南强推荐

排除禁忌证儿童和成人患者的术后疼痛管理，都应给予NSAIDs作为多模式镇痛的一部分

推荐对乙酰氨基酚和其他NSAIDs合用NSAIDs的选择标准基于ADR/ADE风险NSAIDs不影响手术后骨愈合、脊柱愈合和吻合口瘘

在围手术期中NSAID禁用于冠状动脉搭桥手术欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药ESRA.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice.ANZCA&FPM急性疼痛管理指南

非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂均可有效治疗术后疼痛

推荐NSAIDs与对乙酰氨基酚联用提高镇痛效果

非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂均可与阿片类药物合用，节俭阿片类药物用量

选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs的心血管风险类似AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine（ANZCAandFPM）.2015.AcutePainManagement:ScientificEvidence.4thedition专家共识对多模式镇痛的推荐镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，可节俭阿片类药物20%-40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSADs可节俭阿片类药物20%-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA

(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。病人自控镇痛PCA主要内容一、ERAS、围术期镇痛现状、多模式镇痛

二、围手术期镇痛药物选择三、镇痛药物镇痛药物第一阶梯药物：非甾体抗炎药第二阶梯药物：弱阿片类第三阶梯药物：强阿片类第一阶梯药物

非甾体抗炎药NSAIDs作用机制非甾体抗炎药(NSAIDs)

是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物

主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成

对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一NSAIDs分类及COX理论最新认识NSAIDs的分类*

化学结构分为八大类：水杨酸类、丙酸类、苯乙酸类、吲哚酸类、吡咯酸类、吡唑酮类…….非选择性/选择性NSAIDs

目前尚无证据表明选择性的疗效优于非选择性；

是否用选择性的依据：患者风险评估&money。NSAIDs不良反应和安全风险NSAIDs药物的使用建议：最低有效剂量用起，不超剂量使用，尽量短的疗程，除APA外不合用。Startlow，goslow！NSAIDs的心血管安全性药品已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病CABG(冠脉搭桥旁路移植术)参考文献对乙酰氨基酚√√说明书布洛芬√国外说明书禁忌美洛昔康√×双氯芬酸钠√×吲哚美辛√国外说明书禁忌，栓剂禁用塞来昔布√×氯诺昔康√×目前除对乙酰氨基酚外所有NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术NSAIDs的日限量-天花板效应药物剂量

日限量对乙酰氨基酚650-1000mg/6h≤2g布洛芬400-500mg/6h≤3.2g（急性）

≤2.4g（慢性）美洛昔康7.5-15mg/24h≤15mg

双氯芬酸50mg/q8h≤150mg

塞来昔布100-200mg/12h≤400mg吲哚美辛肠溶片25-75mg/8-12h≤150mg吲哚美辛栓100mg/qd≤200mg帕瑞昔布20-40mg/6-12h≤80mg（40mg）氟比洛芬50-100mg/6-12h≤300mg对乙酰氨基酚的肝损害扑热息痛具有较强的解热镇痛作用，无抗炎抗风湿作用可能与对脑内同工酶COX-3选择性作用相对较高有关OTC，复方感冒药、复方镇痛药中最常见成分最大日剂量不超过2g临床药师术后疼痛管理指引-2019

特殊人群临床药师术后疼痛管理指引-2019

磺胺过敏

药物相互作用ACEI、ARB、利尿剂NSAIDs降低抗高血压效应，增加肾毒性风险酒精NSAIDs增加消化道出血风险双磷酸盐NSAIDs增加消化道溃疡、出血风险糖皮质激素抗凝药NSAIDs增加消化道出血风险SSRINSAIDs增加上消化道出血的风险氨基糖苷类NSAIDs增加肾毒性甲氨蝶呤NSAIDs增加肾毒性合理使用点评标准

剂量个体化，从小剂量开始使用，NSAIDs药物剂量有封顶作用，不推荐超剂量使用

不推荐同时使用两种NSAIDs(对乙酰氨基酚除外)

有2或3种胃肠道危险因素存在时，应考虑加用抑酸药物

避免非选择性NSAIDs药物与肝素、华法林等抗凝药物合用

长期使用每3个月监测血压，BUN，肌酐，肝功能指标，全血细胞计数，大便隐血

不推荐针剂类型长期使用，参考医保要求，疗程小于7天NSAIDs使用的一般原则第二阶梯药物

弱阿片类药物

曲马多（不需开麻醉药品处方）

可待因

曲马多注射剂、缓释剂日限量：400mg弱阿片（镇痛为吗啡1/8-1/10，镇咳为可待因50%），并具有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制作用避免合用作用于5-羟色胺能神经元或单胺氧化酶抑制剂药物，防止出现5-羟色胺综合征精二处方缓释片：奇曼丁-可对半掰开山德士-不可掰开第三阶梯药物强阿片类药物:

吗啡针剂、片剂、缓控释片剂

羟考酮控释片剂

芬太尼针剂和透皮贴剂

瑞芬太尼、舒芬太尼针剂

哌替啶针剂

哌替啶（杜冷丁）作用特点

镇痛作用弱，维持时间短镇咳作用弱不引起便秘，也无止泻作用不延缓产程解救中毒需合用抗惊厥药临床用途

各种剧痛：治疗胆绞痛需合用阿托品麻醉前给药

人工冬眠心源性哮喘阿片类药物使用注意事项麻醉处方拮抗剂：纳洛酮缓控释制剂：应完整吞服，压碎、咀嚼或溶解后服用可导致迅速释放和吸收，有达致死剂量的风险.关注不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等.阿片类药物等效转换剂量

芬太尼透皮贴芬太尼的释放速率(μg／h)贴剂的尺寸(cm²)贴剂芬太尼的含量(mg)相当于一天口服吗啡量2510.54.260mg50218.4120mg