心房颤动的药物治疗选择

心房颤动的药物治疗选择心房颤动（Af），简称房颤，是最常见的心律失常，年龄>65岁发生率约6.5%，年龄>80岁发生率8%~10%。其发生机制与局灶驱动和多发折返有关。Af多发生在有器质性心脏病病人，部分正常人亦可发生，称为特发性房颤。房颤最常见并发症是动脉系统血栓栓塞和心功能损害。房颤的分类临床上房颤有多种分类方法，根据房颤发作持续的时间分为急性和慢性房颤；根据有无器质性心脏病分为器质性房颤和特发性房颤。目前国际统一的临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。初发房颤指首次发作，不论其有无症状和能否自行复律；阵发性房颤指能自行转复，持续时间<7天，大多数持续时间<24小时；持续性房颤指持续时间>7天，不能自行转复，可经药物或电复律；永久性房颤是指房颤长期存在，不能经药物或电转复的房颤房颤的药物治疗转复房颤为窦性心律：房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，转复的机会愈小。药物或电击都可以实现心律转复。目前治疗多推荐在最初48h内的房颤应用药物转复，时间更长的房颤则采用电复律。对于房颤伴快心室率，症状明显，血流动力学不稳定者，如经房室旁路前传的房颤患者则应紧急电复律；对于持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未纠正者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，一般不予复律。房颤复律期间应进行抗凝治疗。药物转复房颤：药物复律主要用于新近发生的阵发性房颤和部分持续性房颤，特别是48小时以内的阵发性房颤。多项临床研究发现，Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物均可以有效复律。Ⅰa类药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺及氟卡尼等，虽然2006年ACC/AHA房颤指南有推荐，目前临床很少应用；Ⅰc类药物，指南推荐普罗帕酮，对新近发生的房颤转复效果较好，而对持续数天的房颤作用有效，该药因有负性肌力作用，不能用于心功能不全、房室传导阻滞及左室肥厚患者；Ⅲ类药物，指南推荐胺碘酮、多非利特、伊布利特，其中胺碘酮对新发房颤的复律效果低于Ⅰc类药物，但是对于持续一周以上的房颤效果优于Ⅰc类药物，用于器质性心脏病和心功能不全患者相对安全。伊布利特和多非利特对于发作时间超过一周以上的房颤复律效果良好，对于心房扑动的转复好于房颤。新近在欧美上市的决奈达隆，2006年指南没有推荐，但目前临床研究显示该药不良反应较胺碘酮少，疗效优于胺碘酮。对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行心律转复，如年轻人无器质性心脏病患者可用普罗帕酮；老年人或有器质性心脏病患者用胺碘酮或多非利特。电复律前应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮可以增加电复律的成功率并预防房颤复发。窦性心律的维持：通常复律有效的药物可减量用于维持窦性心律。原则上，无器质性心脏病，首选普罗帕酮、索他洛尔及莫雷西嗪，其次为胺碘酮或多非利特；有器质性心脏病，如心力衰竭、冠心病及高血压并左室肥厚，首选胺碘酮或多非利特。2、控制心室率：房颤急性发作时最初治疗目标是保持血流动力学稳定。伴有快心室率房颤，如无心绞痛、低血压等情况，控制心室率即可，使心室率控制在100次/分以下，通常是房颤治疗的第一步。静息和日常活动时的心室率必须得到控制，现有的房颤指南将心室率满意控制的标准定为静息时60-80次/分，日常活动时心室率在100-115次/分。控制心室率药物常用的有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂应作为首选药物，因为这些药物能很好地控制静息和运动心室率，但对预防房颤复发无效；伴心功能不全者应首选洋地黄类制剂，如活动时心室率控制不满意者，可合用β-受体阻滞剂。指南不推荐洋地黄类药物单独用于控制阵发性房颤患者的心室率；合并预激房室旁路前传的房颤患者禁用洋地黄、β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。房颤时心房激动经房室旁路前传，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚至诱发室速和（或）室颤。对这些患者，应立即进行直流电复律。对血流动力学稳定者，可用普罗帕酮，有器质性心脏病用胺碘酮或多非利特。对药物治疗无效或不能耐受药物治疗，且症状明显的房颤患者，可考虑消融房室结并置入永久起搏的治疗。3、房颤的抗栓治疗2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤指南建议所有房颤患者，无论是阵发性房颤，还是慢性房颤均需抗凝治疗，除非存在抗凝治疗的禁忌症。华法林指征：既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作、体循环栓塞史、二尖瓣狭窄和人工瓣膜为高危；年龄≥75岁、心功能不全（左室射血分数≤35%）、高血压、糖尿病为中危。在具有一个高危或二个中危的患者应使用华法林；具有一个中危的患者可用华法林，也可用阿司匹林。抗栓强度：华法林INR2.0-3.0，机械瓣膜>2.5；如INR2.0-3.0仍有血栓发生，可将INR调整至3.0-3.5，并不推荐联合用阿司匹林。对于年龄≥75岁或具有其他中危因素的患者，如果考虑到出血的风险，INR可维持在1.6-2.5，目标值为QRS波时限：患者既往无束支阻滞史，亦未应用抗心律失常药物，心动过数时QRS波呈RBBB型，QRS波时限>140ms；呈LBBB型，QRS波时限>160ms，多为VT。QRS电轴：无人区电轴（-90。-±180。），即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波均为负向波，诊断VT特异性100%，强烈提示VT。LBBB型心动过速时，电轴右偏（+90。-±180。），提示VT。RBBB型心动过速时，电轴左偏（-60。~-90。）伴V6导联R/S<1，提示VT。胸导联QRS波的同向性胸导联V1-V6QRS波主波均为负向波，其诊断VT的特异性100%，敏感性20%；若胸导联V1-V6QRS波主波均为正向波，其诊断VT的特异性80%，敏感性20%，但需要排除SVT伴LBBB或SVT经左侧旁道前向传导。V1和V6导联的QRS波形态心动过速的QRS波呈RBBB型，V1导联呈单相R波或双相qR、RS，或V1导联QRS波呈兔耳形，V6导联R/S<1或呈QS、QR形均提示VT。心动过速的QRS波呈LBBB型，V1导联r波时间>30ms，S波降至支有切迹，RS时间>70ms,V6导联呈QR或QS波，均提示VT。WCT鉴别诊断流程Brugada鉴别诊断流程第一步：胸前导联V1-V6的QRS波没有一个呈RS形，则可诊断为VT。第二步：任何一个胸前导联呈RS、rS形，其RS间歇>100ms，则可诊断为VT。第三步：有房室分离，则诊断为VT。第四步：分析QRS形态，确定LBBB图形还是RBBB图形。心动过速呈LBBB图形时，若V1呈RS、rS形，V6呈QS，R/S<1，则可诊断为VT。心动过速呈LBBB图形时，如果V1和V2导联的R波宽度>30ms，或RS间期>60ms，V6导联呈QR或QS或QR型，可诊断为VT。aVR导联鉴别诊断流程第一步：aVR导联的QRS波起始为R波，则诊断VT。第二步：aVR导联的QRS波起始为r或q波，宽度>40ms，则诊断VT。第三步：aVR导联的QR