身体评估（健康评估课件）

身体评估

（概述、身体评估的基本方法）身体评估是指评估者运用自己的感官和借助于简单的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。用物准备环境准备被评估者准备评估前准备身体评估的注意事项1.应以病人为中心，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。2.评估者应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。3.评估者应站在病人右侧。4.检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。身体评估的注意事项5.环境应安静，光线应适当，应温暖。6.检查手法应规范轻柔。7.被检查部位暴露应充分。8.身体评估时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。9.身体评估要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人。身体评估的注意事项10.应注意左、右及相邻部位等的对照检查。11.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。12.应根据病情变化及时进行复查。身体评估的基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊视诊（inspection）

评估者用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。全身视诊：可用于全身一般状态和许多体征的检查。局部视诊：可了解病人身体各部分的改变。特殊部位视诊：需借助于某些仪器。注意事项：光线要充足；部位要暴露；态度要端正。视诊视诊视诊触诊(palpation)评估者通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊检查体位触诊方法1.浅部触诊法（lightpalpation）

下压1cm2.深部触诊法（deeppalpation）

下压腹壁2cm以上

(1)深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）

(2)双手触诊法(bimanualpalpation)(3)深压触诊法(deeppresspalpation)(4)冲击触诊法(ballottement)浅部触诊法手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块。触诊触诊深部滑行触诊法用2、3、4指末端逐渐压向腹壁，作上下左右滑动触摸。适合：腹腔深部包块和脏器病变。深压触诊法用1至2个手指垂直逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛。适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛。深压触诊法双手触诊法右手同上，左手置于被检查脏器后面托起适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块双手触诊法冲击触诊法右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮。适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查。

注意事项：态度要端正；体位要合适；手法要轻柔；定位要准确。触诊触诊注意事项

检查前意识要向病人讲清触诊的目的；评估者手应温暖，手法应轻柔；应随时观察病人表情；病人应采取适当体位；触诊下腹部时，应嘱病人排尿，排便后检查。触诊时应手脑并用，边检查边思索。叩诊（percussion）

用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。

叩诊方法直接叩诊法（directpercussion）间接叩诊法（indirectpercussion）叩诊适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。直接叩诊法：叩诊

间接叩诊法：将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指节的远端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。间接叩诊法正确与错误的姿势间接叩诊法间接叩诊法间接叩诊法叩诊注意事项

环境应安静，以免影响叩诊音的判断。根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位。叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5—7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位临床意义实音最弱最高最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音更强更低更长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞各种叩诊音的特点及临床意义听诊（auscultation）

根据病人身体各部位发出的声音判断正确与否的一种诊断方法。

听诊方法

直接听诊法（directauscultation）：评估者将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。间接听诊法（indirectauscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。体件软管及耳件弹簧部钟型膜型多头钟形体件：用于听取低调声音；鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音。

钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，若压得太紧，皮肤犹如隔膜，使低调声音滤掉，反之，鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。

绝不能隔着衣服听诊听诊器的使用方法：听诊注意事项

听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风；切忌隔着衣服听诊；应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。要正确使用听诊器。听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱咐病人呼吸配合听诊。嗅诊-1正常汗液无特殊强烈刺激气味酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者特殊的狐臭味见于腋臭等患者。

嗅诊-2正常痰液无特殊气味若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿恶臭的脓液可见于气性坏疽嗅诊-3呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽呕吐物有腐败酸臭味—胃潴留，幽门梗阻嗅诊-4粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味粪便见于细菌性痢疾肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致嗅诊-5呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者呼吸呈氨味见于尿毒症呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。思考题

1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）

A．视诊B．触诊C．叩诊D．听诊E．嗅诊2．深部触诊法包括（多项选择）

A．深部滑行触诊法B．浅部触诊法

C．冲击触诊法D．深压触诊法

E．双手触诊法3．浊音可在以下哪个部位叩出

A．正常肺部B．胃泡区C．心、肝被肺覆盖部分

D．心、肝E．阻塞性肺气肿答案：1.ABCDE2.ACDE3.C身体评估

（般状态评估）1、掌握一般检查的检查内容、发现的重要体征及其临床意义。2、熟悉一般检查内容的正常状态。3、了解其他体征及其临床意义。教学目的

一般状态评估为身体评估的第一步，是对患者全身状况的概括性观察。

以视诊为主，配合触诊、听诊、嗅诊进行检查

评估内容性别年龄生命体征发育与体型营养意识状态语言状态面容与表情体位姿势与步态

一、性别（sex）

主要以性征来判断雄激素雌激素男性性征女性性征某些疾病对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素——女性病人发生男性化肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改变性别与某些疾病发病率之间的关系性染色体异常对性征的影响二、年龄（age）注意年龄与某些疾病发生与预后的关系◆各年龄组疾病谱不同

儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病◆年龄与疾病的预后有关判断年龄的方法——观察法皮肤粘膜的弹性与光泽肌肉的状态毛发的颜色和分布面与颈部皮肤皱纹牙齿的状态标志生命活动存在与质量的重要征象三、生命体征(VitalSign)（一）体温（T）观察记录患者体温变化

(二)

脉搏（P）观察记录患者脉搏的节律及每分钟次数（三）呼吸（R）观察记录患者呼吸的节律及每分钟次数（四）血压（BP）观察记录患者动脉血压的高低生命体征（一）体温（bodytemperature）口温：正常值为36.3℃～37.2℃不适于婴幼儿肛温：正常值36.5℃～37.7℃多用于婴幼儿及神志不清者腋温：正常值36℃～37℃是最常用的方法1.测量方法及正常值（一）体温（bodytemperature）2、发热的评估发热的分度（以口温为标准）低热：37.3℃～38℃中等热度：38.1℃～39℃高热：39.1℃～41℃超高热：>41℃病理意义感染性发热非感染性发热（一）体温（bodytemperature）3、体温过低的评估体温低于正常:T<35℃病理意义体温中枢未发育成熟失血性休克、极度衰竭等（二）脉搏（pulse）检查方法及内容：内容：脉率、脉律、脉搏的强弱等脉率的正常值：正常成人在安静状态下为60～100次/分速脉：脉率超过100次/分生理：年龄、性别病理情况：发热、甲亢、心力衰竭等缓脉：脉率<60次/分（三）呼吸（respiration）方法内容：频率、深度和节律正常值安静状态下：16～20次/分，呼吸运动均匀与脉搏比例为1：4频率异常：呼吸增快（气促）：>24次/分，常见于发热、疼痛、甲亢等呼吸减慢：<10次/分，见于颅内压增高等（四）血压（bodybloodpressure）1.操作注意点安静状态下坐位或仰卧位上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平缠袖带的位置：肘窝上2~3cm，袖带松紧适宜，以放入一个手指为宜胸件不要放在袖带内

关上血压计的开关

四、发育与体型(Developmentandhabitus)

发育：智力、体格成长状态。体型：是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉、脂肪分布状态。异常发育与内分泌因素有关:巨人症、侏儒症、呆小症、男女性异化。（一）发育

发育是否正常？年龄智力身高体重第二性征体格年龄影响因素遗传内分泌营养代谢体育锻炼成年人体格发育正常的判断标准两上肢展开的长度≈身高胸围＝1/2身高坐高=下肢长头部长度=1/7～1/8身高（一）发育

异常发育及其临床意义巨人症（gigantism）——发育成熟前垂体功能亢进

侏儒症（pituitarydwarfism）——发育成熟前垂体功能减退

呆小症（cretinism）——发育成熟前甲状腺功能减退（一）发育

侏儒症巨人症

甲减患儿先天性愚形骨骼、肌肉的生长与脂肪的分布状态。无力型（瘦长型）——

体高肌瘦、颈细长、胸廓扁平、腹上角＜900。正力型（匀称型）——

身体各部分匀称适中，腹上角=900

。超力型（矮胖型）——

体格粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围大、腹上角＞900。（二）体型体型类型1.瘦长型2.矮胖型3.均称型（一）营养状态评估：标准体重：M(kg)=[身高(cm)-100]×0.9

F(kg)=[身高(cm)-100]×0.85正常体重在标准体重的±10%内体重指数（BMI）＝体重（kg）÷身高平方（m2）偏瘦BMI＜20

正常BMI20～24超重BMI24～26

轻度肥胖BMI26～28明显肥胖BMI>28皮脂厚度测量：三头肌，肩胛骨下，脐旁皮脂厚度测量3cm重复２次

标准：M：12.5mm，F：16.5mm五、营养（nutrition）营养中等营养不良肥胖（二）营养状态分级消瘦正常肥胖临床意义：1.营养不良：消瘦：体重＜10%正常体重，极度消瘦为恶液质。摄食障碍---食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍---胃、肠、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶病质临床意义：2.营养过度：肥胖：体重＞20%外源性肥胖——饮食、生活方式、精神因素内源性肥胖——内分泌疾病向心性肥胖六、意识(Consciousness)

意识是大脑功能活动的综合表现。正常人：意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。意识障碍是病程恶化的征象。依轻重不同程度分：

嗜睡→意识模糊→昏睡→浅昏迷→深昏迷六、意识(Consciousness)

(一)检查方法：①问答形式;②痛觉试验;③各种反射测定。(二)正常意识状态：意识清楚，反应敏锐，思维合理，语言清晰，表达自如。六、意识(Consciousness)

(三)意识障碍：嗜睡：是一种病理性的倦睡，表现为持续的、延长的睡眠状态，可唤醒，并能正确的回答问题及配合检查……意识模糊：是较嗜睡程度深的意识障碍。病人能保持简单精神活动，但对时间、人物、地点的定向发生障碍……昏睡：呈深度的睡眠状态，大声呼叫或强刺激方能唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。昏迷：昏迷根据程度不同又分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。谵妄：是一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、语言杂乱。①轻度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。生命体征无改变对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。生命体征不稳昏迷（coma）按程度分为三个阶段：七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)

面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态表情（expression）是在面部或姿态上思想感情的表现七、面容与表情健康人表情自然，神态安怡。病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情。1、急性病容

6、肢端肥大症面容

2、慢性病容

7、面具面容

3、甲亢面容

8、满月面容

4、粘液性水肿面容

9、脱水面容

5、贫血面容

10、苦笑面容各种特征性面容与表情急性病容

面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，

口唇疱疹，表情痛苦。慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。贫血面容

面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。

肝病面容

面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。肾病面容

面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血二尖瓣面容面色晦暗双颊紫红口唇发绀常见于:风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄甲亢面容表情惊愕眼裂增大眼球突出瞬目减少兴奋不安烦躁易怒粘液性水肿面容面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽,目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，眉毛、头发稀疏。见于:甲状腺功能减退症。甲减病人治疗前后肢端肥大症面容头大脸长下颏大且前突眉弓及颧部隆起耳鼻增大唇舌肥厚满月面容面圆如满月皮肤发红常有痤疮和小须见于：肾上腺皮质功能亢进长期应用糖皮质激素患者肾上腺肿瘤病人患病前后对比苦笑面容

发作时牙关紧闭面肌痉挛呈苦笑状见于破伤风苦笑面容:见于破伤风面具面容八、体位(position)

体位指身体所处的状态，疾病时常可使体位发生改变。常见的体位：●自动体位●被动体位●强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位强迫停立位辗转体位角弓反张位1．自动体位:身体活动自如,不受限制.2．被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失.3．强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。八、体位步态指走动时所表现的姿态。常见的典型异常步态有：

1、蹒跚步态2、醉酒步态

3、跨阈步态4、共济失调步态

5、慌张步态6、剪刀步态

7、间歇性跛行九、步态(gait)1.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。2.共济失调步态:见于脊髓疾病。3.偏瘫步态：见于偏瘫患者。九、步态(gait)4.跨阈步态:行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。5.剪刀步态：两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪和截瘫患者。6.慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。7.蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。九、步态(gait)异常步态

常见异常步态课后小结

护理人员运用视、触、叩、听、嗅诊五种基本方法对病人一般状态进行评估，以获得临床护理资料。重点掌握的评估内容：发育与营养、体型、典型病容、体位、异常步态、要求同学们反复巩固与强化，形成牢固的规范化习惯。达标测试一、解释：1、强迫体位2、二尖瓣面容二、填空：某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌营养不良常见

步态；小脑疾病常见

步态；震颤性麻痹常见

步态；腓总神经麻痹常见

步态；脑瘫病人常见

步态。goodluck!三、选择题1、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡薄，目光无神，甚至大汗淋漓该病人为：

A、伤寒面容B、病危面容C、慢性病容

D、急性病容E、二尖瓣面容2、瘫痪病人常见的体位：

A、自动体位B、被迫体位C、被动体位

D、角弓反张位E、辗转体位3、重症左心功能不全的病人采取的体位：

A、强迫仰卧位B、强迫坐位C、被动体位

D、自动体位 E、辗转体位4、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：

A、甲状腺激素B、雄性激素C、雌性激素

D、生长激素E、抗利尿激素5、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之为：

A、蹒跚步态B、醉酒步态 C、慌张步态

D、共济失调步态E、跨阈步伐6、垂体前叶功能减退

A、巨人症B、尿崩症C、粘液性水肿

D、侏儒症E、呆小症7、慌张步态常见于

A、四肢畸形B、小脑疾恶C、震颤性麻痹

D、佝偻病E、酒精中毒身体评估

（皮肤、浅表淋巴结评估）1.颜色2.湿度3.温度4.弹性5.皮疹6.压疮7.皮肤粘膜出血

8.蜘蛛痣9.水肿一、皮肤评估（一）颜色皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。

1、苍白

2、发红

3、发绀

4、黄染（1）黄疽

（2）胡萝卜素增高（3）长期服用含有黄色素的药物

（一）颜色

5、色素沉着因表层黑色素增加致部分或全身皮肤色泽加深。全身色素加深——肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、肝癌、药物作用。（一）颜色5.色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。（一）颜色6、色素脱失由于酪氨酸酶合成障碍引起局部或全身皮肤丧失原有色素。白癜：形状大小不一,进展缓慢、暴露部位白斑：圆或椭圆形、小、隐蔽部位白化症：全身色素脱失，畏光怕明（二）

湿度皮肤湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。多汗——风湿热、结核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病。皮肤干燥——维生素A缺乏、硬皮病、尿毒症、脱水。（三）弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。皮肤弹性降低——慢性消耗性疾病、重度脱水。评估方法：（四）皮疹（skineruption）皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。

评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的时间、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。（1）

斑疹局部皮肤发红，界限分明，不隆起皮面，见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。常见皮疹（2）玫瑰疹直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持3～5天消退，常见于伤寒。常见皮疹（3）丘疹局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。常见皮疹（4）斑丘疹隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。常见皮疹斑疹丘疹（5）荨麻疹,又称风疹块皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。常见皮疹成人麻疹银屑病（五）皮下出血皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种:

小于2mm称为瘀点

3~5mm成为紫癜大于5mm称为瘀斑片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿

皮下出血皮下出血

登革热患者皮下出血（六）蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。通常出现于上腔静脉分布的区域。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。一般认为蜘蛛痣、肝掌的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于慢性肝炎或肝硬化。

蜘蛛痣肝掌（七）水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿。

凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。（七）水肿轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水肿。正常淋巴结：直径0.2-0.5cm，质软，表面光滑，单个散在，无压痛，与毗邻组织无粘连，一般不易触及。二、浅表淋巴结分组引流（收集）范围乳突区颞、顶、乳突区、耳廓颈前、颈外侧鼻咽部、咽喉、气管、甲状腺左锁骨上食管、胃右锁骨上气管、胸膜、肺颌下口底、颊粘膜、牙龈颏下颏下三角区、唇、舌部腋窝躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟下肢、会阴、外生殖器（一）表浅淋巴结分布（二）检查顺序、方法及内容顺序：耳前→耳后、乳突区→枕骨下→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等。检查方法检查淋巴结的方法是视诊和触诊。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。淋巴结肿大时，应注意：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，同时注意寻找原发病灶。检查内容（三）淋巴结肿大的原因及临床意义1．局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2．全身性淋巴结肿大质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。见于局部急慢性炎症。非特异性淋巴结炎：临床意义淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性。临床意义恶性肿瘤的淋巴结转移转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。

胃癌—左锁骨上；Virchow淋巴结肺癌—右锁骨上淋巴结、腋下鼻咽癌—颈深上淋巴结乳腺癌—腋下、锁骨上

临床意义全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。临床意义颈部淋巴结肿大（急白）复习思考题1、生命征包括哪些项目？各自的正常范围分别是多少？2、常见特殊面容的特点及临床意义？（二尖瓣/甲亢/粘液性水肿/满月面容）3、何为端坐呼吸？有何意义？4、常见典型步态的特点及意义？（蹒跚/偏瘫/慌张/跨域步态）5、何为蜘蛛痣/肝掌？有何临床意义？6、淋巴结检查的顺序是什么？7、淋巴结肿大时的注意事项有哪些？身体评估

（头部和颈部评估）1、掌握头颈部评估的方法，重要体征及其临床意义。2、熟悉头颈部评估的一般顺序，基本方法，各项检查内容的正常状态。3、了解头颈部评估的常用概念和注意事项。教学目的检查内容头发和头皮头颅颜面及其器官：眼、耳、鼻、口颈部血管气管及甲状腺

（一）头发和头皮头发：数量、分布、质地、颜色、疏密、脱发特点受年龄、种族、疾病及理化因素的影响。头皮：颜色、鳞屑、块或其它病灶。一、头部1、头发粘液性水肿及抗癌药物---弥漫性脱发脂溢性皮炎---头顶部局限性脱发神经营养障碍---常致斑秃麻风、梅毒---眉毛与头发同时脱落内分泌疾病、席汉综合征---眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落脱发毛发增多一、头部2、头皮观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。一、头部（二）头颅视诊：大小、外形、异常活动触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形、有无压痛和异常隆起。婴幼儿要注意囟门是否闭合，颅缝是否骨化等。量诊：头围临床常见头颅畸形1、小颅：囟门早闭，提示智力发育障碍。2、尖颅：矢状缝与冠状缝早闭，见于先天性疾患。3、方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒。4、巨颅：（落日想象）见于脑积水。5、长颅：马凡氏综合征、肢端肥大症尖颅方颅巨颅小头畸形

尖颅脑积水

方颅巨颅（三）头部运动异常1、头部活动受限：见于颈椎疾患。2、头部不随意地颤动：见于帕金森病。3、与颈动脉搏动一致的点头运动：称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。二、面部及其器官（一）眼外眼检查：眉毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜（角膜反射）、虹膜、瞳孔（直接及间接对光反射）、眼球（眼球运动）等。眼功能检查：视力、视野、色觉。眼1、眉毛：稀疏脱落：粘液性水肿、垂体前叶功能减低症、麻风病。2、眼睑

（1）睑内翻：见于沙眼。

（2）上睑下垂：双侧：重症肌无力、先天性。单侧：动眼N麻痹。见于脑炎、脑外伤、蛛网膜下腔出血（3）眼睑闭合障碍：双侧——甲亢，

单侧——面神经麻痹。（4）眼睑水肿：肾炎、营养不良、贫血、血管N性水肿上睑下垂上睑下垂（单侧）血管N性水肿水肿睑结膜球结膜穹隆部结膜结膜检查方法临床意义（1）结膜发红：结膜炎、角膜炎；（2）苍白：贫血；（3）结膜发黄：黄疸；（4）结膜出血点：亚急性感染性心内膜炎；（5）结膜颗粒与滤泡：沙眼。3、结膜睑结膜检查方法图解下眼睑翻转单手上眼睑翻转双手上眼睑翻转眼球震颤（右）外眼检查（左）回归热肾综合症出血热巩膜黄染结膜充血结膜出血

4、巩膜

瓷白色中年人—黄色斑块

注意其透明度，有无云翳、白班、软化、溃疡、新生血管、色素沉着等。

临床意义角膜周围血管增生—严重沙眼；角膜软化—婴幼儿营养不良、维生素A缺乏；老年环—（白色浑浊环）老年人；凯费环—肝豆状核变性。5、角膜角膜白斑老年环：是类脂质沉积的结果凯－佛环：见于肝豆状核变性（Wilson'sdisease）角膜周围血管增生：见于严重沙眼瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直径3—4mm。瞳孔检查内容：形态、大小、双侧是否等大、等圆、对光及集合反射。（1）瞳孔形状：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时形状不规则。6、瞳孔（2）瞳孔大小：瞳孔由环形的瞳孔括约肌及瞳孔开大肌调节大小，前者由副交感神经支配，后者由交感神经支配。6、瞳孔瞳孔的大小正常直径：3～4mm，双侧等大描写常用词：针尖状缩小（<2mm）适中扩大散大（>6mm）生理情况年龄因素：婴幼儿和老年人的较小青少年较大光线因素：黑暗处较小精神因素：兴奋时较大瞳孔的大小瞳孔的大小瞳孔缩小虹膜炎中毒（有机磷农药及毒蕈中毒）药物过量（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱）桥脑出血瞳孔扩大外伤青光眼绝对期药物过量（阿托品、可卡因）视神经萎缩、完全失明瞳孔的大小双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失——濒死状态的表现瞳孔大小不等：提示脑内有病变，如脑外伤、肿瘤、脑疝瞳孔不等大，且变化不定——可能为中枢神经和虹膜神经支配障碍瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清——中脑损害有关（3）瞳孔对光反射直接对光反射间接对光反射描述词：迅速、迟钝、消失

瞳孔对光反射迟钝或消失：见于脑炎、脑膜炎、脑血管疾病等，完全消失见于昏迷。（4）调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。6、瞳孔直接对光反射间接对光反射瞳孔的检查——集合反射方法正常结果：双眼球内聚，瞳孔缩小。集合反射消失：动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹（1）眼球突出：①双侧眼球突出：见于甲亢，除突眼外还有以下眼征Graefe征：上眼睑不能下垂；

Stellwag征：瞬目减少；Mobius征:集合运动（辐奏运动）减弱；offroy征：额纹消失。②单侧眼球突出：常见于炎症或眶内占位性病变

（2）眼球下陷：双侧见于严重脱水；单侧见于Honer综合征7、眼球甲亢四大突眼征（3）眼球运动检查方法：

机理：检查六条眼外直肌的运动功能

病因：动眼、滑车、外展神经受损。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。眼球运动检查注意距离：40cm左右动作不要过快，注意适当停顿，观察有无眼球震颤眼球运动障碍眼球外肌损伤动眼、滑车、外展3对脑神经中任何一对病变眼球震颤眼球运动左上左左下右上右右下（4）眼压可用指压法和眼压计测量。眼压增高：颅内高压、青光眼等。眼压降低：严重脱水、眼球萎缩（二）耳耳是听觉和平衡的器官，分外耳、中耳、内耳三部分。（一）外耳1、耳廓：

视诊：观察形态、大小、位置、对称性、有无红肿、疤痕、结节（痛风结节）；

触诊：牵拉和触诊耳廓；（疼痛者提示炎症）2、外耳道注意皮肤颜色、有无溢液。（二）中耳：观察鼓膜是否穿孔。（三）乳突：（四）听力：痛风病人的外耳道结节

外耳道闭锁耳镜检查副耳畸形耳道瘘管（三）鼻1、鼻的外形和颜色蝶形红斑—SLE（系统性红斑狼疮）鼻尖鼻翼发红肥厚—酒渣鼻蛙状鼻—多发性鼻息肉鞍鼻—鼻骨折、先天性梅毒、麻风病等

2、鼻翼煽动：发热、心衰、呼吸困难等系统性红斑狼疮酒渣鼻（三）鼻3、鼻中隔

4、鼻腔粘膜

5、鼻出血

6、鼻腔分泌物

7、鼻窦（1）上颌窦（2）额窦（3）筛窦（4）蝶窦鼻窦检查1、口唇：注意颜色、有无疱疹、口角糜烂以及歪斜。2、口腔粘膜：正常人口腔粘膜光滑粉红色①蓝黑色色素沉着斑片：艾迪森氏病②粘膜出血或淤斑：出血性疾病等③科泼尼克氏斑：麻疹的早期特征④粘膜溃疡：鹅口疮、慢性复发性口疮（四）口腔苍白—虚脱主动脉瓣关闭不全和贫血发绀—心衰和呼衰疱疹—单纯疱疹病毒感染，伴发于大叶性肺炎唇裂—先天性发育畸形红斑—遗传性毛细血管扩张症肥厚—粘液性水肿，肢端肥大症，克汀病1、口唇红润光泽口唇疱疹2、口腔粘膜正常人粘膜平滑、潮湿，呈粉红色。斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能低下者鹅口疮：真菌感染引起麻疹粘膜斑(koplikspots)：第1、2磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点粘膜瘀点、瘀斑、血疱：见于损伤、维生素C缺乏及血小板减少症（四）口腔麻疹皮疹麻疹口腔粘膜斑(Koplik斑)再生障碍性贫血的牙龈出血3、牙齿：注意有无禹齿、残根、缺牙、义牙等记录格式：4、牙龈：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘管）、铅线5、舌：正常：居中，舌质、舌苔；异常：偏斜、震颤、肿大6、咽和扁桃体（四）口腔3、牙齿记录法右87654321

12345678左上下8765432112345678铅线卡波西氏肉瘤Hutchinson氏牙齿1：中切牙2：侧切牙3：尖牙4：第一前磨牙5:第二前磨牙6：第一磨牙7：第二磨牙8：第三磨牙正常人舌粉红色、潮湿伸舌居中大小适中两侧对称无颤动5、舌舌

地图舌

草莓舌

牛肉舌

镜面舌

光滑舌异常舌的特点及临床意义

类型特点临床意义干燥舌地图舌草莓舌牛肉舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏猩红热、长期发热者菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎内容：

颜色、有无充血有无肿胀分泌物咽后壁淋巴滤泡是否增生软腭是否上抬悬雍垂是否居中扁桃体大小6、咽、扁桃体扁桃体肿大分度（以咽腭弓为标记）I度：不超过咽腭弓II度：超出咽腭弓，但未到中线III度：达到或超过咽后壁中线1.悬雍垂2.扁桃体3.舌腭弓4.咽腭弓扁桃体位置及其大小分度示意图白喉渗液性扁桃体炎

有气味称为口臭。臭味：齿龈炎、牙周炎等腥臭味：齿槽脓肿血腥味：齿龈出血

烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒尿味：尿毒症肝臭味：肝脓肿、肝坏死、

大蒜味：有机磷中毒7、口腔气味8、腮腺位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。腮腺肿大见于：1.急性腮腺炎2.急性化脓性腮腺炎3.腮腺肿瘤三、颈部检查外形与分区姿势与运动皮肤与包块血管直立、对称、血管不显露

颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线的区域。颈后三角：胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。（一）颈部的外形与分区直立，屈伸，转动自如

抬头困难：消耗性疾病，重症肌无力，进行性肌萎缩

斜颈：颈肌外伤，疤痕收缩，先天性颈肌挛缩或斜颈运动受限：软组织炎症，颈肌扭伤，肥大性脊椎炎，颈椎结核或肿瘤

颈部强直：各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血（二）姿势与运动颈部异常

短颈斜颈颈强直（1）淋巴结肿大：炎性—质地柔软、轻压痛恶性肿瘤淋巴结转移—质地较硬、无压痛，伴胸腹腔体征。淋巴瘤—全身性、无痛性（2）囊肿：颈部包块有弹性,无全身症状。

鼻咽癌颈部淋巴结转移（三）颈部包块注意：部位、大小、质地、活动性、发生增长特点。（四）颈部血管颈静脉：正常状态：立位或坐位时不显露，平卧时稍见充盈。

颈静脉怒张：若取300〜450半卧位时静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的下2／3，称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合症。（四）颈部血管颈动脉：若安静下颈动脉明显搏动为异常，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血。颈部血管杂音：颈动脉或椎动脉狭窄、大动脉炎或硬化。颈静脉怒张（五）甲状腺一、检查方法1、视诊：正常人甲状腺外观不明显，如看到应注意大小、对称性。2、触诊：检查方法3、听诊：当甲状腺肿大时，可听到低调的血管杂音。二、甲状腺肿大分度甲状腺检查（视、触、听诊）从前面触诊甲状腺从后面触诊甲状腺甲状腺肿大分度甲状腺肿大可分三度

Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者；

Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘。三、常见甲状腺肿大原因1、甲状腺功能亢进征2、单纯甲状腺肿3、甲状腺癌4、慢性淋巴性甲状腺炎5、甲状旁腺腺瘤甲状腺肿大的临床意义甲状腺功能亢进症（甲亢）：甲状腺大、软、有震颤和血管杂音。单纯甲状腺肿：多见于缺碘地区，肿大明显为弥漫性／结节性甲状腺癌：结节性肿大，硬不规则，将颈总动脉包绕于其中慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：弥漫性或结节性肿大、质硬韧、轻度压痛，甲状腺抗体测定对诊断有帮助。单纯性甲状腺肿（六）气管（1）颈部处于自然正中位置，将食指与环指指端分别固定于两侧胸锁关节上，中指远端在胸骨上窝上下左右触摸气管，观察中指是否在食指与无名指之间。（2）以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有为偏移。（3）大量胸腔积液、气胸—气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连—气管拉向患侧。检查气管是否居中气管移位气管推向健侧气管拉向患侧大量胸腔积液肺不张气胸广泛胸膜粘连增厚纵隔肿瘤肺硬化甲状腺肿大测试题1．脑积水常常出现

A．方颅B．尖颅C．巨颅D．塔颅E．长颅2．结膜苍白见于

A．沙眼B．黄疸C．高血压D．贫血E．结膜炎3．Graefe征是指

A．上视时无额纹出现

B．眼球下转时，上睑不能相应下垂

C．瞬目减少D．上眼睑退缩，睑裂增宽

E．目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4．口唇疱疹见于

A．严重脱水B．大叶性肺炎C．心肺功能不全

D．核黄素缺乏E．面神经麻痹答案：1.C2.D3.B4.B5．气管移向患侧见于

A．气胸B．胸腔积液C．单侧甲状腺肿大D．胸膜粘连E．纵隔肿瘤6．正常瞳孔直径为

A．3～4mmB．0.5～1mmC．6.5～7mmD．4.5～6mmE．1.5～2mm7．评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）

A．嘱被评估者向下看

B．示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合

C．动作应轻巧、柔和

D．操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视

E．示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8．能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）

A.上颌窦B.矢状窦C.额窦D.蝶窦E.筛窦

答案：5.D6.A7.ABCDE8.ACE测试题身体评估

（胸部体表标志、胸壁、胸廓和乳房评估）胸部区域胸廓组成胸部的体表标志四角四窝三区八线胸部分区及前骨性标志胸骨柄、胸骨角(Louis角)支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、相当于第4胸椎水平。标志着胸骨上窝（一）骨骼标志

肋骨：12对1-7分别与胸骨相连8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连11-12肋骨----浮肋肋间隙：乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。

腹上角（胸骨下角）由7-10肋软骨与胸骨下端构成，70-1100角度与呼吸、体形有关标志：肝左叶、胃、胰腺剑突：

肩胛骨：肩胛下角：（第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平）脊突：正中线标志第七颈椎棘突——计数胸椎标志肋脊角：第12肋骨与脊柱构成夹角锁骨上窝锁骨上方的凹陷处相当于肺尖的上部锁骨下窝锁骨下方的凹陷处下方为第三肋骨胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后（二）自然陷窝腋窝上肢内侧与胸壁相连的凹陷处（三）垂直线标志前正中线锁骨中线胸骨线胸骨中线锁骨中点向下的垂线沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线肩胛线后正中线脊柱中线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线肩胛上区为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌肩胛下区两肩胛下角连线至十二胸椎之间区域肩胛间区肩胛骨内缘之间的区域（四）解剖区域

（一）胸壁检查：

主要视诊、触诊1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。2、皮下气肿：捻发、握雪感。3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。二、胸壁、胸廓与乳房评估上腔静脉阻塞时，自上而下；

下腔静脉阻塞时，自下而上。（二）胸廓：

正常:

大致对称

前后:左右≈1:1.5

老人，小孩可呈圆柱形。

异常胸部扁平胸：左右:前后≈2:1。瘦长体型，慢性消耗性疾病病人。桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形三大特点，常见于老年人，严重肺气肿病人。佝偻病胸:多见于儿童＜3岁。

肋膈沟：鸡胸：前后径〉横径。

佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；

漏斗胸：胸廓单侧或局部变形漏斗胸扁平胸桶状胸鸡胸胸廓评估(三)乳房检查检查前准备：１光线充足２坐位或仰卧位３充分暴露胸部评估内容：

视诊触诊（三）乳房

视诊：对称性、表观情况、乳头及有无溢液、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝；触诊：被检查者的体位、触诊顺序及手法、硬度、弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）乳房的常见病变：

急性乳腺炎（红、肿、痛）。

乳腺癌（早期皮肤内陷固定，典型呈橘皮样改变，乳头可有血性分泌物）对称性乳房皮肤乳头:注意位置,大小,对称性,有无内翻等乳头内陷视诊(三)乳房检查体位乳房的四个象限顺序：先健后患、由浅至深外上外下内上内下触诊内容:质地与弹性,压痛,包块

触诊(三)乳房检查

右侧乳房触诊顺序检查要领：一侧乳房明显增大——先天畸形、一侧哺乳，炎症或有较大的肿物。一侧乳房明显缩小——发育不全所致。发红、肿胀并伴疼痛——急性乳房炎。“橘皮样”

——乳癌、炎症。乳房溃疡和瘘管——乳房炎、结核或脓肿。单侧乳房表浅静脉扩张——晚期乳癌或肉瘤。乳头内陷——发育异常、癌变。血性分泌物——乳管内乳头状瘤、乳癌；黄色或黄绿色溢液——乳房囊性增生病。（一）视诊男性乳房女性化急性乳腺炎乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。乳房压痛：多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。乳房肿块：见于乳癌、乳房纤维腺瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病等。

良性肿块一般较小、形状规则、表面光滑、边界清楚、质不硬、无粘连而活动度大。

恶性肿瘤肿块形状不规则、表面凹凸不平、边界不清、压痛不明显、质坚硬，与皮肤及深部组织粘连而固定，淋巴结转移，“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。（二）触诊身体评估

（肺和胸膜评估）三、肺与胸膜评估1、呼吸运动：女性以胸式呼吸为主

成人男性和小儿以腹式呼吸为主胸式呼吸↓——见于胸膜炎、胸壁病变。腹式呼吸↓——见于腹部疾病：腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔内瘤。(一)视诊2、呼吸频率与深度

正常：16-20次/分新生儿可达40次/分。异常：

(1)频率异常：增快(＞24次/分).过慢(＜12次/分）(2)深度异常：浅快—肺炎、胸膜炎等深快—剧烈运动、情绪激动；深漫—酸中毒大呼吸Kussmaul’sR，(3)节律异常潮式呼吸(cheyne-StokesR)间停呼吸(BiotsR)

均因呼吸中枢兴奋性降低，只有靠严重缺氧、CO2潴留刺激呼吸中枢。潮式呼吸：陈施式呼吸特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现.浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒Cheyne-Stokes呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等。机制：呼吸中枢兴奋性降低。常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前。间停呼吸：Biots呼吸(二)触诊

1、胸廓的扩张度：2、触觉语颤：3、胸膜磨擦感：两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突1、胸廓的扩张度前

胸壁扩张度两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行

异常：

单侧扩张度降低：

——一侧胸腔积液、气胸、肺不张等双侧扩张度降低：

——肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹注意对称

方法1、胸廓的扩张度2、语音震颤声带振动产生声波，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振。正常：成>儿，瘦>胖右上>左上，右胸下>上形成机制：被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）2、语音震颤两手掌或尺侧量缘被检查者用同等强度“一”或“啊”，两手交替对比前壁—侧壁—后背注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失检查方法：2、语音震颤语颤Tactlefremitus手掌腹侧手掌尺侧

发音的强弱与语调高低胸壁的厚薄等气管及支气管通畅与否邻近脏器、组织密度正常：成>儿、瘦>胖、右上>左上，右胸下>上影响语颤的因素:2、语音震颤语颤改变的临床意义语颤增强：①肺实变如大叶肺炎。②肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤减弱：①肺泡内含气量过多；如肺气肿②支气管阻塞；如阻塞性肺不张③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。3、胸膜摩擦感机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）（三）叩诊

叩诊内容：正常肺部叩诊音3.叩诊的方法与顺序异常肺部叩诊音4.肺界的叩诊1.正常的肺部叩诊音1.肺部叩诊音——清音

2.肺组织覆盖心脏，肝脏等实质脏器部位——浊音

3.左下胸部——鼓音

4.心脏、肝脏——实音

正常肺部的叩诊音为清音，但可有生理性变异、受邻近器官影响。正常胸部有四种叩诊音正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少，胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。上比下浊；前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊；背比前浊；背部:背上部比背下部浊；右腋下部较浊；腋部:左腋前线下部为鼓音(Traube区)。浊音或实音：

①肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿等；②肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等；③胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等;④胸壁疾病：水肿、肿瘤。鼓音：气胸及直径大于3~4cm的浅表肺空洞。过清音:肺气肿、支气管哮喘发作。

2.胸部病理性叩诊音

3.叩诊方法：间接叩诊法体位：坐位或仰卧位顺序：上→下

内→外4.肺界叩诊（1）

肺上界—肺尖宽度检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内扣，均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.正常值:4~6cm意义:缩小:

见于肺结核增宽：见于肺气肿正常肺尖宽度(Kronig峡)

（2）肺下界检查方法及正常值:锁骨中线——第6肋间隙腋中线——第8肋间隙肩胛下角线——第10肋间隙其中胖矮者可上移1肋间，瘦长者可下移1肋间意义:肺下界下移——肺气肿、腹腔内脏下垂

肺下界上移——肺不张、肺萎缩、腹压增高所致膈肌上抬。深吸气与深呼气时肺下界移动的范围方法:正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm。临床意义:肺下界移动减弱：A.肺组织弹性减弱、肺炎

B.肺萎缩:肺不张、肺纤维化

。肺下界移动度叩不出:胸腔积液、积气、胸膜粘连（3）肺下界移动范围：（四）听诊呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音听诊内容：听诊部位及方法1.正常呼吸音肺泡呼吸音机理特点部位肺泡壁弹性变化吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。胸骨角附近、肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦上两种机制“哈——”音，吸气时弱而短、呼气时强而长。“夫——”音，柔和吹风性质。吸气时强而长、呼气时弱而短。喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近广泛，除上下二音的胸部区域支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音三种正常呼吸音的分布

2.病理性呼吸音病理性肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失：

①呼吸运动障碍：②呼吸道阻塞：③肺顺应性降低：④胸腔内肿物：⑤胸膜疾患：⑥胸壁增厚：（2）肺泡呼吸音增强：运动、发热、甲亢，贫血、代谢性酸中毒；一侧或一部分代偿性增强。2、病理性呼吸音病理性肺泡呼吸音（3）呼气音延长：支气管哮喘、喘息型支气管炎及慢性阻塞性肺气肿。（4）粗糙性呼吸音：为音调较高、音响不均匀且有粗糙感的呼吸音。见于支气管炎或肺炎早期。2、病理性呼吸音病理性支气管呼吸音

在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到了支气管呼吸音，亦称管呼吸音。

（1）肺组织实变：大叶性肺炎实变期、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤及肺梗死。

（2）肺内大空洞：肺结核、肺脓肿、肺癌。（3）压迫性肺不张

2、病理性呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管肺泡呼吸音，称为病理性支气管肺泡呼吸音。常见于肺实变区域较小且与正常肺组织掺杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖。3、啰音定义:呼吸音以外的病理性附加音

分类:干啰音湿啰音干啰音(哮鸣音)机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.持续时间较长；2.带乐音的呼吸附加音，音调较高；3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显；4.部位不固定，易变性。干啰音特点干啰音的分类哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的临床意义双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘局限性:支气管内膜结核2.肿瘤机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音；由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音断续而短暂，一次即连续多个出现；吸气时或吸气终末时较为明显；部位比较固定和局限；大中小水泡音可同时存在；咳嗽或排痰后可减轻或消失。湿啰音的特点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:1.捻发音2.细湿啰音3.中湿啰音4.粗湿啰音湿啰音的分类大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等。中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。捻发音极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失。生理性：老年人，长期卧床的病人。4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。捻发音的机制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。湿啰音的临床意义满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变：肺炎、结核、支扩3.语音传导（语音共振）

机制：

嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上

意义：

1.语音传导↑--肺内有实变或空洞

2.语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等。

产生机制：与胸膜摩镲感相同，用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音。

特点：

1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失2.最常听到的部位是前下侧胸壁3.变化快，短期内出现短期内消失4.常伴有胸痛。4.胸膜摩擦音胸膜摩擦音的临床意义胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征。①胸膜炎症：如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症；②原发性或继发性胸膜肿瘤；③肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如严重脱水等；⑤其他：如尿毒症等。视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸运动度气管语颤音响啰音呼吸音肺实变对称患侧减弱正中两侧弱浊音/实音湿啰音管状呼吸音肺气肿桶状两侧弱正中两侧弱过清音多无呼吸音减弱支哮对称端坐呼吸正中两侧弱高清音哮鸣音伴呼气呼吸困难气胸患侧饱满患侧弱移向患侧减弱移向患侧减弱鼓音多无减弱/消失肺不张患侧凹陷患侧弱移向患侧减弱浊音无减弱或消失

肺与胸膜常见疾病体征测试题1．正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是

A．清音B．实音C．浊音D．鼓音E．过清音2．肺部闻及呼气延长的哨笛音称为

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鸣音E．肺泡呼吸音3．计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．锁骨4．支气管肺泡呼吸音的特点为

A．像哨笛样的声音B．呼气与吸气时间大致相等