神经内科诊疗常规

神经内科诊疗常规

目录

■急性感染性神经根神经炎..........................................1

二多发性神经病（多发性神经炎）...................................3

三三叉神经痛.....................................................4

四特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）...................................5

五急性脊髓炎.....................................................6

六多发性硬化.....................................................8

七周期性麻痹.....................................................10

八多发性肌炎.....................................................12

九短暂性脑缺血发作...............................................13

十脑血栓形成.....................................................15

H-一脑栓塞.......................................................19

十二脑出血......................................................21

十三蛛网膜下腔出血..............................................25

十四结核性脑膜炎................................................27

十五震颤麻痹（帕金森氏病）......................................29

十六重症肌无力..................................................31

十七癫痫........................................................34

十八颅内压增高..................................................37

十九散发性脑炎..................................................39

二十脑膜炎........................................................40

一急性感染性神经根神经炎

【病史采集】

（一）发病较急，病前常有上呼吸道感染、腹泻或其它发热性疾病史。

（-）多见于青壮年，男多于女；工人、农民占多数；全年均可发病，但以

8~11月发病者稍多。

（三）病情发展迅速，起病时常先有神经根性痛和感觉异常及运动障碍，常

先是下肢无力，逐渐加重并上升累及上肢及颅神经，数日内发展至高峰。

（四）一般3~4周后开始恢复，但也有持续时间更长者，严重病例出现呼

吸肌麻痹可危及病人生命。

【物理检查】

1、四肢对称性弛缓性瘫痪，下肢重于上肢，远端重于近端（也有近端重于

远端）。重者呼吸肌麻痹而致呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

2、以主观感觉障碍为主，如蚁走感、麻木、针刺感，面部也可出现感觉异

常；偶见疼痛如头痛、腰背部痛；神经根牵引痛明显，并可出现肌肉压痛，客观

检查感觉障碍不明显，若有感觉障碍，多呈手套式或袜套式感觉减退。

3、颅神经以第7、9、11、12对受损较为常见，以运动障碍为主，多数为

双侧对称性，表现为面肌、软腭、声带、咽喉肌肉瘫痪。除嗅神经以外，其余各

对颅神经均可受累。

4、反射改变为四肢深反射对称性减弱或消失，浅反射和腹壁反射，提睾反

射常保存，但也可消失，病理反射阴性。

5、植物神经功能紊乱如肢体血管舒缩功能紊乱偶见，常有手足出汗、发红、

肿胀及皮肤营养改变。心动过速，心律不齐和呼吸困难表明病变已累及延髓，一

般无括约肌功能障碍。

【辅助检查】

脑脊液压力多数正常，发病早期蛋白可不升高，7~10天后蛋白开始上升，

而细胞数一般不增多（蛋白、细胞分离现象），蛋白含量可在80-1000毫克％之

间，糖和氧化物含量正常。

（七）心电图可见心肌受损。

【治疗原则】

（一）加强护理，注意预防褥疮和防止畸形。

（二）有呼吸困难时注意吸痰，保持呼吸道通畅，注射呼吸兴奋剂，严重者

行人工呼吸，必要时早期做气管切开。

（三）激素疗法：氢化可的松100~300毫克或地塞米松20~40毫克，加入

5%葡萄糖液500毫升中，静脉注射，每天1次，两周后根据病情渐减量或停用。

（四）细胞色素C15-30毫克，ATP20-40毫克，加入葡萄糖液中，静脉

注射，每日一次，可用10~20天。

（五）维生素B1100毫克，维生素B12500微克，肌肉注射，每天1~2次。

急性期适当应用脱水剂和抗凝剂，有条件可适当用新鲜血浆或行血浆交换疗法。

（六）恢复期可用加兰他敏5毫克，肌肉注射，每天1次，以及中药、新针、

理疗等应加强功能锻练。

（七）避免应用镇静剂，采用肌肉松驰剂，尤其急性期。

（八）加强口腔和褥疮护理，加强营养。

三、疗效评定标准

（一）治愈：四肢远端和近端肌力均恢复至III度以上，能独立下床活动，生

活自理，吞咽无障碍。

（二）好转：肌力改善到山度左右，能在别人搀扶下行走，可留有肢体肌肉

委缩及吞咽轻度障碍。

二多发性神经病（多发性神经炎）

【病史采集】

偏食、挑食或营养缺乏病史；

慢性中毒病史；

慢性器质性疾病；

四肢远端麻木、无力或有刺痛感。

【物理检查】

一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位，系统检查。

专科检查

四肢手套、袜套样感觉障碍；

四肢远端肌肉萎缩；

皮肤发凉、光滑、变薄或干燥，指趾甲松脆、出汗异常等。

【辅助检查】

实验室检查血、小便、大便常规，电解质，心电图以及可能与本病有关的

其他检查；

器械检查肌电图或周围神经活检。颈部MRI、头部MRI

【辅助检查】

神经官能症；

慢性格林-巴得综合征；

脑血管病后遗症。

【治疗原则】

查吸病因，对因治疗；

急性期卧床休息，增加营养，按摩患肢；

给予大量B族维生素、维生素C、ATP、CO-A等药，痛剧者可适当给予止痛

必要时可用肾上腺皮质激素。

三三叉神经痛

【病史采集】

好发于40岁以上，女性居多；

疼痛主要为一侧面部，以上颌支和下颌支受累最多；

疼痛为突发性，每次仅几秒或几分钟，可边疆发作多次电击样烧灼样或撕

裂样痛，可伴有病侧面肌痛性痉挛；

说话、进食、刷牙、风吹等可诱发疼痛。

【物理检查】

一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；内科各系统检查。

专科检查

刺激性病侧面或牙齿可诱发疼痛；

神经系统无明显阳性体征。

【辅助检查】

1.实验性检查血、小便、大便常规，电解质、肝肾、血糖；

2.必要时作头颅CT检查、头部MRI

【鉴别诊断】

症状性三叉神经痛。

【治疗原则】

一般治疗；

首选卡马西平；苯妥英钠

氯哨安定；

神经阻滞疗法此法复发率及并发症较多，应严格掌握；

手术治疗非必要时有用此法。

四特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）

【病史采集】

任何年龄均可发病；

病前多有面部受凉或晚上洗头未干就寝史；

急性起病，多为单侧受累；

病人自觉口歪，闭眼不全，流涎或耳部的疼痛。

【物理检查】

一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；内科各系统检查。

专科检查

病侧表情肌瘫痪，唇沟变浅，眼睑闭合不全，额纹消失；

舌前2/4味觉减退或消失；

耳轮有或无疱疹；有或无痛觉过敏。

【辅助检查】

实验室检查血、小便、大便常规；

器械检查头颅CT、肌电图。头部MRI

【鉴别诊断】

中枢性面神经麻痹；

症状性周围性面神经麻。

【治疗原则】

一般治疗预防头面部受凉；眼膏保护眼睛；神经营养药扩张周围血管

强的松及尼莫地平的应用；

肌注加兰他敏；

理疗或针治疗。

五急性脊髓炎

【病史采集】

好发于青壮年；

发病前多有上呼吸道或消化道感染史；

急性起病，先有背或腹部疼痛，或胸腹束带感，麻木感；很快发展到无力,

瘫痪；

前不见变迅速上升至颈髓或延髓时出现四肢瘫痪和呼吸肌麻痹；

大小便功能障碍。

【物理检查】

一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；内科各系统检查。

专科检查

可检出病变水平以下的减退或消失；

皮肤少汗或无汗；

视病变平面的有同，腱反射可亢进、减弱或消失；巴氏征可阳性或阴性；

有或无尿潴留。

【辅助检查】

实验室检查血、小便、大便常规，肝肾功能、血糖；脑脊液常规、生化、

细菌及PCR有关的检查；

器械检查脊髓X线、CT、MRL

【鉴别诊断】

急性脊髓压迫症；

脊髓血管病；

急性脊髓外伤；

格林-巴利综合征。

【治疗原则】

1.一般治疗

保持皮肤清洁，预防褥疮；

预防呼吸道和必尿道感染。神经营养药

2.药物治疗

地塞米松静滴10天后必用口服，视病情而决定疗程;

应用胃粘膜保护剂；

适当使用血管扩张剂；

有呼吸困难者尽早作气管插管或切开；

恢复期作理疗针等治疗。

六多发性硬化

【病史采集】

多在20-40岁间发病，女略多于男；

赳病可急可缓；

首发症状因所受累的结构而异，如：视力症为视神经受损，单肢或多肢无力

为锥体束受损，感觉异常为后索或脊髓丘脑束受损等；

空间多发多个无关联部位受累；

时间多发缓解与复发交替，反复发作；

夏科（Charcot）三联症共济失调、构音障碍和意向性震颤三者同时出现;

仅表现视神经炎和脊髓炎症状者，称之视神经炎（Devic氏病）；

病程进展大多较缓，呈缓解-复发型，少部分呈进展型或急性型（恶化型）。

【物理检查】

全身检查注意有无全身并发症或合并症。

专科检查

眼底检查；

核间性眼肌麻痹、旋转性眼球震颤高度提示本病；

2个以上中枢神经系统无关联部位局灶体征。

【辅助检查】

实验室检查脑脊液、免疫学检查等。

器械检查诱发电位；CT或MRI

【鉴别诊断】

脑和脊髓肿瘤

脑血管病；

脑干病变。

【治疗原则】

急性期注意卧床休息，平时劳逸结合，树立信心，注意防治并发症等；

免疫抑制剂；激素，丙种球蛋白血浆交化疗法神经营养药

物理疗法及功能锻炼；

对症治疗；

咨询服务，定期复查。

七周期性麻痹

【病史采集】

儿童至青年期多发，男性多见，可有家族史；

诱因饱食、剧烈运动、寒冷、情绪激动等；

多夜间超病，晨&时发现四肢对称性弛缓性瘫痪，下肢重于上肢，近端重于

远端，累及呼吸肌者出现呼吸困难；

发作初期常有多汗、口干、少尿、必悸、便秘、肌肉发胀感，发作时可有心

率或心律改变；

不定期反复发用，间歇期肌力正常。

【物理检查】

全身检查有无甲状腺功能亢进体征，心音、心率、心律等。

专科检查

神经系统检查四肢对称必弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，有无其它神

经系统定位体征等。

诱发试验睡前口服葡萄糖和胰岛素肌注，观察当晚入睡后有无发病。

【辅助检查】

实验室检查血、小便、大便常规，血钾（分低血钾型周期性麻痹、高血钾

型周期性麻痹、正常血钾型周期性麻痹）、其它电解质、甲状腺功能等。

器械检查

心电图低钾改变等；

肌电图电刺激反应减低或消失；

必要时甲状腺B超或同位素扫描等。

【鉴别诊断】

甲亢型周期性麻痹；

Gui1lain-Barre综合症；

瘾病性瘫痪；

原发性醛酮增多症小管性酸中毒。

【治疗原则】

1.发作期治疗

低钾型补钾（口服或静脉滴注）；

高血钾型葡萄糖加胰岛素；

有呼吸困难者，行辅助呼吸。

2.间歇期治疗

避免诱因暴食、过劳及受凉等；

口服氯化钾制剂预防；

发作频繁者，口服乙酰嗖胺、安体通等；高钾型口服双氢克尿酸;

低钾型慎用葡萄糖、胰岛素治疗；

如合并甲亢则治疗甲亢。

八多发性肌炎

【病史采集】

中年后发病居多，女性多于男性；

起病一般隐袭，有缓解期和急性进行期，其表现主要为肌痛和压痛，有低热

和关节痛；中肢呈对称性近端肌无力，颈肌早期受累。

【物理检查】

一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；全身系统检查。

专科检查

对称性近端肌无力；

颜面、四肢伸侧对称性皮疹（红斑、浮肿等），晚期指早及甲沟充血；

无阳性病理征。

【辅助检查】

实验室检查血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血糖、肌酶、血沉、

免疫球蛋白；

特殊检查肌肉活检可确诊。

【鉴别诊断】

重症肌无力；

格林-巴利综合征；

风湿性多发性肌痛；

流感后肌炎。

【治疗原则】

一般治疗。

药物治疗

强的松，症状缓解后减量维持数年；

化学免疫抑制剂激素无效或不能耐受者改用硫嘎嘿吟。

全身放疗上述治疗无效者可考虑。

血浆交换疗法只限于危重患者。

九短暂性脑缺血发作

【病史采集】

突然发现局灶性神经功能障碍，持续数分钟到数小时（不超过24小时）；神

经症状完全恢复，但可反复发作；

颈动脉系统TIA表现为一过性失语、单眼黑朦、轻偏瘫、偏身感觉障碍等。

体检可发现颈动脉搏动减弱，颈部了闻血管杂音；椎基动脉系统TIA以发作性眩

晕最常见，其他表现可有双眼视力障碍、复视、共济失调、交叉性瘫和枕部疼痛

等。

【物理检查】

全身检查体温、脉搏、呼吸、神志、体位、心肺功能；

专科检查意识状态、姿势、表情、步态、失语、颅神经功能、运动功能、

反射功能、脑膜刺激征。

【辅助检查】

实验室检查血小便大便常规电解质、肝肾功能、血糖、血脂、血流变学、

脑脊液常规、生化（必要时）。

器械检查

头部CT或MRI;

心电图；

经颅多普勒（TCD）;

胸部X线片；

超声心动图。

【鉴别诊断】

偏头痛；

癫痫；

晕厥；

美尼尔氏病。

【治疗原则】

内科治疗

病因治疗积极治疗高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、颈椎瓒、红细胞增

多症、心律失常。

改善脑血液循环：杏丁、葛根素等

血小板聚集抑制剂阿司匹林；晴尔，必要时抗凝治疗

钙能道阻滞剂尼莫地平；

血液稀释疗法。

外科治疗

动脉内膜剥离-修补术。

十脑血栓形成

【病史采集】

（一）起病较缓慢，常在夜间睡眠，安静休息的状态下出现症状，逐渐加重

或呈阶段性进展。

（二）多见于50岁以上的中老年患者，平素有动脉硬化或反复发作的一过

性脑缺血病史，青年患者要注意是否有风湿，钩端螺旋体病或其它原因所致脑脉

管炎。

（三）神经系统局限性受损征（如偏瘫、失语）比较明显，而意识障碍往往

较轻。

【物理检查】

1、颈内动脉血栓

（1）起病缓慢：侧枝循环良好，可无症状.侧枝循环不良（脑瘤型症状）

进行性颅高压征，双侧性进行性痴呆。

（2）起病急：侧枝循环良好一TIA、癫痫、失语，一过性偏瘫。侧枝循环不

良——表现完全性率中，出现三偏征。

2、大脑前动脉血栓

（1）大脑前动脉主干及分出前交通动脉前阻塞，一般无临床症状。

（2）大脑前动脉主干在分出前交通动脉后阻塞：双侧肢体额叶性共济失调，

对侧肢体痉挛性偏瘫，肢瘫下肢重于上肢，可有排尿困难，伴有轻度感觉障碍,

主侧半球可有运动性失语和肢体实用症，并常出现精神症状。

（3）眶动脉和额极动脉阻塞因侧枝循环良好可无症状，有时可出现短暂性

肢体共济失调，肌张力减低，腱反射亢进和强握反射。

（4）掰缘动脉阻塞：对侧下肢瘫及感觉障碍，伴小便障碍，旁中央动脉阻

塞出现对侧下肢单瘫。

3、大脑中动脉血栓

（1）中央支阻塞：对侧上下肢同等程度瘫，可出现肌萎缩。

（2）分出中央动脉后主干阻塞：以面、舌及上肢瘫为主的偏瘫，偏身感觉

障碍，偏盲，主侧半球有混合性失语。

(3)额顶升动脉阻塞：以面、舌、上肢为主偏瘫，偏身感觉障碍，皮层性

感觉障碍，主侧半球出现运动性失语。

(4)顶后动脉阻塞：感觉性失语，失用、失算，视觉空间定向障碍，失认

等。

(5)颗后动脉闭塞：命名性失语，感觉性失语。

4、椎基动脉血栓：轻者可无症状，重者有：

(1)头痛：眩晕、恶心、呕吐、呃逆。

(2)眼球运动障碍，复视，面瘫，吞咽困难，声嘶，耳聋，咀嚼困难。

(3)偏瘫，偏身感觉障碍，四肢瘫与感觉障碍。

(4)颅神经长束受损交叉性瘫。

(5)意识障碍(系网状结构受损，

(6)出现霍纳(Horner)氐征。

(7)一侧或双侧性共济失调。

(8)黑蒙，眼花等。

5、小脑后下动脉血栓(延髓背外侧综合征)

(1)病灶侧面部痛温觉消失。

(2)病灶侧软腭及声带麻痹。

(3)病灶侧肢体共济失调.

(4)病灶对侧肢体驱干痛触觉消失。

(5)病灶侧出现霍纳氏征。

(6)眼球震颤。

6、大脑后动脉血栓(较少见)

(1)主干血栓：偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，丘脑综合征以深感觉障碍为

主，自发性疼痛，感觉过敏，命名性失语，可有病侧动眼神经麻痹。

(2)大脑后动脉皮层动脉阻塞：偏盲，主侧半球有失读及感觉性失语。

(3)距状裂动脉阻塞，皮层性偏盲。

(4)旁正中动脉阻塞Weber综合征：同侧动眼神经麻痹(眼脸下垂，眼球

外斜，眼球向上，内收及向下运动不能，瞳孔扩大，对光反射消失)对侧偏瘫。

暂时性完全性遗忘症多是大脑后动脉血栓所致。

7、腔隙性脑梗塞:是脑实质深穿支梗塞病灶，限于1.5-2.0cm以下脑梗塞,

目前已分出22种临床表现。

(1)有长期高血压，动脉硬化，心脏病史多在50岁发病。

(2)起病缓慢，症状数小时或数天达高峰。

(3)临床症状较轻，多无头痛呕吐及意识障碍。

(4)神经系统体征较局限，单纯性面，舌瘫或单纯运动瘫或感觉障碍，共

济失调性轻偏瘫，呐吃-手笨拙综合征等。

(5)脑脊液，脑电图，血管造影均无异常。

(6)CT扫描可确诊在基底节，丘脑，桥脑深穿支供血区，有0.2~2.0cm

低密度区。

8、分水岭梗塞：指两条动脉供血之间边缘带部位缺血性损害。

(1)基底节区分水岭梗塞：有高血压，风心病等病史。急性，亚急性起病，

无意识障碍，无头痛，头昏，恶心，呕吐，起病时血压高或低，体征较局限，CT

扫描有典型表现，有前、后、上、下外侧，混合等型。

(2)皮层分水岭梗塞，症状基本同上，CT表现有前、后和皮层下型。

(3)脑脊液：压力多正常，缺血范围较广泛时，压力也可增加，蛋白质和

细胞数多数正常。

(4)入院前先作CT扫描，必要时核磁共振。脑血管造影能直接显示脑血管

的形态，动脉有无闭塞或狭窄等。

【治疗原则】

(一)药物治疗

1、低分于右旋糖酊：250-500毫升静脉注射，或丹参10~20毫升静脉注

射，每日一次，可连续用10-14天。

2、无禁忌症可应用肝素、PSS、抗血栓酶等抗凝剂。

3、急性期后可用胞二磷胆碱250-500毫克加入5%葡萄糖500毫升静滴，

可适当应用复方氨基酸、新鲜血浆。

4、钙离子拮抗剂，如尼莫地平、尼莫通、脑溢嗪、西比林、心痛定等口服。

5、其它如潘生丁50~75毫克，每日3次，阿斯匹林0.3~0.6克，每日1~

2次。

6、病变范围较大者，可酌情短期内甘露醇及皮质激素（如地塞米松），可

减轻或预防脑水肿的发生。

7、护脑药，同脑出血。

（二）针灸，理疗，体疗：在恢复期应用。

（三）手术治疗：对于颅外颈内动脉狭窄和阻塞，可酌情施行手术治疗。颅

内动脉闭塞可采用颅内颅外动脉吻合术，大脑中动脉完全栓塞也可考虑手术治

疗。

三、疗效评定标准：

（一）治愈：同脑出血。

（-）好转：同脑出血。

脑栓塞

【病史采集】

起病急骤，常于数秒内达高峰；

主要症状为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在优势半球还有运动性或感觉性失

语；少病人主要为眩晕、呕吐、机体平衡障碍；伴有多灶性功能障碍，可有身体

其他部位栓塞；

脑栓塞的栓子来源80%为心源性，故有风湿性心脏病、动脉硬化性心脏病或

心肌梗塞的临床表现。

【物理检查】

全身检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、心肺功能；

专科检查意识状况态、姿势、表情、步态、失语、颅神经功能、感觉功

能、运动功能、反射功能、脑膜刺激征。

【辅助检查】

实验室检查血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血糖、血脂、血流

变学、脑脊液生化、常规及免疫学（必要时）。

器械检查

头部CT或MRI;

心电图；

经颅多普勒（TCD）;

胸部X线片；

超声心动图。

【鉴别诊断】

脑血栓形成；

脑出血。

【治疗原则】

内科治疗脑栓塞的治疗包括针对脑部变和引起脑栓塞的原发病两方面。

脑部病变治疗见脑梗塞部分；

治疗原发病根除栓来源，如对心脏病积极进行内外处理，对亚急性细菌

性心内膜炎和其他性栓塞采用足量和有效的抗生素治疗。

2.特殊治疗

高压氧疗；

紫外线照射充氧自血回输疗法；

急性期溶栓疗法；

氮象激光血管内照射抗凝治疗

十二脑出血

【病史采集】

(一)发病多在白天活动情况下，往往与情绪激动，用力排便或剧烈运

动等因素有关，发病初期，血压往往高于患者平常的水平。

(-)好发于50岁以上的中老年患者，平素有高血压或动脉硬化的病

史。

(三)多数起病突然，进展快，可有头昏，头痛，随即陷入昏迷，大小

便失禁，头、眼常偏向病灶侧，伴偏瘫，失语等神经系统局限性受损。

(四)较多患者在起病时有呕吐，严重者可因应激性溃疡，呕吐咖啡样

胃内容物，出现高热等。

【鉴别诊断】

1、壳核(内囊出血)出血：头眼转向病灶侧，偏瘫，急性期呈软瘫后

渐变为硬瘫，偏身感觉障碍，偏盲，主侧半球有运动性或混合性失语。

2、丘脑出血：对侧半身深感觉障碍，可有偏瘫且多数较轻，可影响脑

干致眼球向上运动不能，瞳孔不等大，光反射减弱或消失，可出现对侧肢体不随

意运动。

3、皮质下白质出血

(1)颗叶出血：以精神症状为主，起病常有病灶侧头剧痛，恶心、呕吐,

出血如破入蛛网膜下腔可引起颈强，克氏征阳性，如出现天幕疝，可有轻偏瘫,

偏身感觉障碍，主侧半球有感觉性失语。

(2)顶叶出血：不均等偏瘫，下肢重于上肢及面部或上下肢重于面

部，偏身感觉障碍较重，出现失用、失写、失算等。

(3)枕叶出血;视野改变为主，同侧偏盲，重症可出现海马后疝-昏

迷加重，去大脑强直。

4、脑室出血：分原发性和继发性。

(1)迅速出现深昏迷。

(2)出现双侧病理反射。

(3)四肢肌张力升高，早期出现阵发性、强直性痉挛或去大脑强直。

(4)双侧瞳孔缩小，如针尖样。

(5)常有丘脑下受损症状——高热，面部充血、多汗、紫缙、心跳慢、

血糖升高、出现肺水肿消化道出血、大小便失禁等。

5、桥脑出血

(1)一侧性桥脑出血：轻度意识障碍，病灶同侧周围性面瘫、外展麻

痹，对侧舌瘫和肢瘫，双眼向患肢注视，病灶侧出现Hornerus症，交叉性痛温

觉障碍，眼球浮肿等。

(2)双侧性出血：深昏迷，四肢瘫，双侧周围性面瘫，双侧外展麻痹,

双眼瞳孔缩小，似针尖样，中枢性高热，可出现上消化道出血，少数可出现去大

脑强直。

6、小脑出血

(1)首先症状为急剧性眩晕、剧烈头痛，频繁呕吐。

(2)意识常清楚或轻度障碍，可很快陷入昏迷。

(3)病灶侧肌张力低，腱反射消失或减弱。

(4)可出现眼震。

(5)共济运动失调。

(6)侵犯脑干可出现相应脑干受损症状。

(7)可出现颈项强直而克氏征阴性，脑膜刺激征分离现象。

7、对不易确定何侧瘫痪的患者，注意瘫痪侧可能有面颊鼓起，嘴角漏

气，举起肢体时，瘫肢无阻力，放手后立即落下，无回缩运动。

8、如有颈强，眼底有视网膜出血或视乳头水肿，或瞳孔忽大忽小，一

侧瞳孔大，脉搏慢，呼吸暂停或潮式呼吸，应考虑脑疝现象。

【验室检查】

(1)白细胞总数可超过1万/立方毫米；并可有血糖增高，尿蛋白阳

性。

(2)脑脊液在24小时内穿刺有一定诊断价值，脑压增高，发病6小时

后，脑脊液可为血性或较多红血球，穿刺必须小心慎重，以免诱发脑疝，诊断明

确时一般不作。

（七）脑超声波检查：大脑半球出血者，可出现中线波移位。

（A）在入院前尽量进行头颅CT扫描可明确诊断,定出脑出血的部位、

出血量的多少及出血是否破入脑室，对治疗和预后估计有指导意义。

【治疗原则】

（一）一般治疗，卧床休息20天左右，尽量减少搬动，严格限制探视,

间断给氧；如有头痛和烦燥者，适当给于止痛镇静剂，头部冰敷。

（二）降低颅内压：原则上各种脱水剂均可选用；20%甘露醇或25%

山梨醇125-250毫升加地塞米松5-10毫克，快速静脉滴注或推注，4-6小时一

次，直至病人颅内压增高的症状减轻或消失，开始减量或停用。如有不能用甘露

醇脱水患者，可用速尿40~80毫克，静脉推注6~12小时一次。

（三）调整血压：降压目的是使血压维持在150/90毫米汞柱左右，血

压过高可用利血平0.5~1毫克，肌注或汉防已甲素0.12以生理盐水20毫升稀

释，静脉注射。

（四）保持脑灌注：避免高渗透性昏迷，适当应用胶体液如血浆、白蛋

白，复方氨基酸。

（五）纠正电解质、水、酸碱平衡，根据排泄量补充液体，以等渗液为

主，同时补充维生素C和钾盐等。

（六）加强营养：第三天，病情稳定可考虑上鼻饲维持营养。

（七）对症治疗：过高热加强物理降温，有癫痫抽搐应用抗癫痫药物治

疗。

（八）预防并发症：保持床单干燥，勤翻身，防止褥疮，注意保持呼吸

道通畅，必要时做气管切开，防止肺部感染和泌尿系感染，及时处理消化道应激

性溃疡出血。

（九）大脑半球出血者在起病7~10天后，仍有明显颅内压增高，经脑

血管造影或CT证实有血肿且较大者，可考虑手术治疗，确诊为小脑出血者，如

血肿较大迅速出现颅高压，脑疝危象者，则需尽早手术治疗。

（十）可应用胞二磷胆碱、脑活素，能量合剂等和应用西比灵，尼莫地

平，心痛定等钙离子拮抗剂，可应用活血化淤药物如丹参，脑细胞活化剂如氯酯

醒、脑氨泰等。

（十一）恢复期应防止瘫肢畸形，早期采用按摩，理疗，新针治疗。积

极加强功能锻练，有言语障碍者应坚持不懈地训练说话。

三、疗效评定标准。

（一）治愈：意识恢复正常，瘫痪肢体运动功能基本恢复，可遗留轻瘫

（如行走稍跛行），肌力恢复III度以上，精细动作可较差，生活能够自理；少数

能恢复部分工作能力。

（二）好转：意识恢复正常或接近正常，瘫肢运动功能进步，但尚需有

人扶着行走，肌力恢复H度左右，生活不能完全自理。

十三蛛网膜下腔出血

【病史采集】

（一）中老年患者往往有高血压或动脉硬化病史，青年人多为颅内动脉

瘤或血管畸形破裂所致。

（二）多在白天情绪激动，用力排便，剧烈活动情况下发病。

（三）突起剧烈头痛，颈项疼痛，呕吐，病情较重者可有不同程度的意

识障碍。

【物理检查】

1、绝大多数患者均有显著的脑膜刺激征，颈项强，克氏征阳性。

2、眼底可能见到视网膜或玻璃体膜下出血，视乳头水肿。

3、颅神经第in和VVI均可受损，以动眼神经损害为最常见。

4、合并轻度脑实质受损者可出现不同程度的运动障碍如轻偏瘫，单瘫等;

部分患者可发生癫痫大发作或局限性发作。

5、精神症状，病人常有烦燥，少数患者可有欣快，记忆力丧失，虚构记忆

或幻觉等症状。

【辅助检查】

1.脑脊液检查：压力增高，肉眼呈均匀血性或黄色，发病后1~2周，可有

反应性白细胞增多。

2.尽量先作CT扫描后入院，如臆断为动脉瘤或血管畸形者，在病情稳定

后可考虑做脑血管造影或核磁共振明确诊断。

【治疗原则】

（一）治疗原则与脑出血相同，以下几点值得注意。

1、绝对卧床至少4周，严格限制探视，即使病情好转，仍需警惕再出

血，尤其是在头两周。

2、选用适量的镇静止痛剂，使患者处于轻度嗜睡状态。

3、激素应用：如地塞米松或强的松。

4、适当应用脱水剂，降低颅内压。

5、抗纤溶制剂：首选6~氨基已酸或对氨基节胺。

6、保持大小便通畅，酌情缓泻剂。

7、预防和治疗脑动脉痉挛；罂栗碱30毫克肌肉注射，每日1~2次,

或用异丙基肾上腺素0.4~0.8毫克加入5%葡萄糖500毫升中，静脉注射，每

分钟15~20滴，每天1~2次，或用钙拮抗剂，西比灵，尼莫地平的应用。

8、年青患者，证实为颅内动脉瘤或血管畸形者，病情稳定后，可酌情

考虑手术治疗。如已发生颅内血肿，经脑血管造影或头颅CT证实后急诊手术治

疗。

三、疗效评定标准

（一）治愈：头痛、呕吐、颈项强直等主要症状消失，精神障碍恢复;

脑脊液正常。

（二）好转：意识恢复正常或接近正常，主要症状明显减轻或消失，可

遗留肢体轻瘫或轻度精神障碍，脑脊液基本正常。

十四结核性脑膜炎

【病史采集】

（一）起病隐袭，常有虚弱、无力、食欲减退、体重减轻、情绪激动、

易激惹。

（二）渐起头痛、呕吐、便秘、低热、畏冷、精神不振、淡漠、嗜睡、

澹妄等颅高压，全身结核中毒症状。

【物理检查】

1、有脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布金斯基氏征等。

2、颅高压：在早期浆液渗出期及晚期颅底蛛网膜粘连致第四脑室正中

孔闭塞或侧孔闭塞时均可出现，可有视乳头水肿，可有脑疝征象。

3、由于颅底蛛网膜粘连而出现川-IV颅神经麻痹，晚期病人可有单瘫、

偏瘫，或四瘫，深反射减退、消失或亢进，病理反射（+）。眼底：在视网膜后极

部偶可见到结核结节。

【辅助检查】

1、腰穿：CSF压力高，无色透明或呈毛玻璃状，白细胞在10-500个

/mm3,以淋巴细胞为主（早期亦可以中性为主）：蛋白质增高（多〉100mg/dl）,

糖及氯化物含量低。CSF放置数小时后，常有薄膜形成，薄膜内可找到结核菌。

可作结核菌培养。

2、荧光素钠试验：CSF显示荧光素钠渗透率增加。

（五）X线检查：胸片，成人多有不同程度的结核灶，小儿多有粟粒性

肺结核。

本病应与新型隐球菌性脑膜炎、癌性脑膜炎、急性淋巴脉络丛脑膜炎和

无菌性脑膜炎相鉴别。

【治疗原则】

（一）一般治疗：卧床休息，加强营养，注意水电解质平衡，预防继发

感染。

（二）抗癌治疗

可用三联或四联抗疹药物治疗。

（三）有颅高压者，应用脱水剂，如甘露醇、速尿等。

（四）肾上腺皮质激素：地塞米松20-30mg/天，或轻化可的松

100-200mg/日，以降低颅压，减少渗出，防止粘连。

（五）对症治疗：抽搐者给予安定、苯巴比妥等注射治疗。加强支持治

疗：B簇维生素、血浆、氨基酸等。

三、疗效评定标准

（一）痊愈：早期（IH期病人）经治疗症状消失，脑脊液恢复正常。

（二）好转：症状减轻，或急性期过后留有后遗症。

（三）无效：晚期（川-IV期）病人，已有脑实质的严重结核或脑脊液

通路受阻致慢性颅高压，脑积水，严重瘫痪，严重多组颅神经受损等。

十五震颤麻痹（帕金森氏病）

【病史采集】

（一）发病年龄在50-60岁之间，病因一般不明。

（二）缓慢进展。

（三）静止性震颤：情绪激动时加重，随意运动时减轻，睡眠时消失。

双手搓丸样动作。

（四）肌张力强直性增高；颈肌、躯干肌强直、致头前倾、躯干向前俯

屈；面肌强直或假面具脸；四肢肌强直（屈肌为主），致慌张步态及双上肢齿轮

样强直。

（五）随意运动减少而迟缓，动作启动慢，停止亦慢。

（六）与咀嚼、吞咽及语言有关的肌强直，则有相应功能障碍及流涎。

【物理检查】

1、玩具样面孔，静止性震颤，双手搓丸样，头前倾，躯干前俯，慌张步态。

2、双上肢齿轮样强直。

3、没有锥体束损害的体征。

4、一般实验室检查无特殊变化。特殊化验可提示CSF及尿液中多巴胺

及其代谢物含量减少。

【鉴别诊断】

本病应与以肌张力增高为主的帕金森氏综合征鉴别，后者的病因可能系脑动

脉硬化、脑炎后、颅脑外伤后、CO、镁、镒、SO2中毒后，长期大量服抗精神病

药后。另外应与特发性震颤，神经官能症及肝豆状核变性等鉴别。

【治疗原则】

本病主要为黑质及黑质纹状体抑制通路功能丧失，即脑内多巴胺含量减

少，Ach相对增多；其基底节GABA及5；HT减少，致脑内组织胺相应增多。故

治疗应针对这些情况来进行。

（一）增强多巴胺功能的药物

美多巴25mg,三次/日，以后每2-3天增加25mg,每日量不能超过1.2g.

（二）对抗Ach的药物：Artan（安坦），2-6mg,Tid可渐加量，但每

天不超过20mg。亦可用东直若殓氢酸盐（Scopolamin）0.3-0.6mg,Tid.

（三）抗组胺药物：配合使用Benadry（25mgtid,或嚷庚定（Periactin）

2mgQN~Tido

三、疗效判断

（一）好转：病情减轻，震颤，强直，动作徐缓三主征中有一项减轻者。

（二）无效：晚期病人，经治疗病情毫无好转者。

十六重症肌无力

【病史采集】

（一）本病可发生于任何年龄，但多见于儿童及青少年。

（二）起病隐袭，主要表现在某些横纹肌在活动后异常地易于疲劳，早

轻晚重，眼外肌受累最为常见，次为延髓肌，再次为颈肌、肩带肌、上肢肌、躯

干肌和下肢肌，或全身肌肉同时受累。儿童肌无力几乎100%的病例均以眼肌受

累为主，眼睑下垂，复视或眼球运动不能；成人可有眼肌型、延髓型、脊髓肌型

和全身肌无力型。特点是早上或休息时可减轻，劳累和下午可加重。

（三）重症肌无力危象：系指延髓肌、呼吸肌的进行性无力，以致不能

维持正常的通气功能的危急状态。

1、在感染、外伤、分娩或突然停用（新斯的明）药后引起的，称为重

症肌无力的肌无力危象；

2、在服用过量的（新斯的明类）抗胆殓酯酶药后引起的称为重症肌无

力的胆殓能危象（或新斯的明性危象）。后一种危象除有肌无力性危象的呼吸、

吞咽、咳嗽等症状外，尚有乙酰胆殓积蓄过多的毒蕈殓样和烟殓样等症状。

【物理检查】

1、眼肌可见单眼睑或双眼睑下垂，有的有复视，甚至有眼球运动不能。

2、全身性肌瘫试验阳性，腱反射减弱，肌张力下降，但病理反射阴性,

皮肤感觉正常。

3、危象则可见呼吸困难，呼吸表浅，痰鸣、紫缙、肺部湿罗音等危急

情况。

对疑难病例，可作以下试验。

1、肌疲劳试验。

2、新斯的明Img,肌注后30-60分钟如肌无力明显改善则可诊断。

【鉴别诊断】

1、询问用药情况。

2、腾喜龙（Tensilon）试验：10mg溶于10ml生理盐水中,先静推2ml,

如无不适，继续推完（半分钟内推完）。推完后30-60分钟内如先有肌力进步，

后恶化，则为肌无力性危象；反之为胆殓能性危象。

3、阿托品试验：静推lmg,如症状（特别是毒蕈殓样中毒症状，如恶

心、呕吐、腹痛、腹泻、缩瞳、脉缓、流涎、支气管分泌物增多等）好转，则为

胆殓能性危象，反之则为肌无力性危象。

4、血清IgG约有2/3病人增高，少数抗核抗体阳性，多数病人血清

中抗Ach抗体阳性，C3补体增高。

5、肌电图特征性改变为运动神经诱发的肌肉动作电位，幅度很快降低,

单纤维肌图上可见兴奋传递延缓或阻断。

6、胸透可发现部分病人有胸腺肥大。

【治疗原则】

1、抗胆殓脂酶药物，可选用：

演化新斯的明：7.5-15mg,tid-qido

漠化吐唳斯的明：30-60mg.tid-qido

甲基硫酸新斯的明：0.5-1.OmgH或V,美斯地龙：2mgH或M或V。

2、激素治疗

强的松疗法：60-120mg/d,一次服用或分3次服用，持续3-6周，症

状好转后渐减量，维持量为10-20mg/d。在用药后的头几天，可有病情加重现

象，故需作好人工辅助呼吸的准备。口服氯化钾。

3、免疫抑制剂

环磷酰胺疗法：2mg/kg/H,分两次用。

4、胸腺放疗：一般放射线照射量为2000-4000伦琴，在一4周内完成。

5、胸腺摘除术。

6、危象抢救：

A、根据病史、用药史、症状及腾喜龙试验，以确定危象性质。

B、尽快作气管切开，辅以正压性控制呼吸，保持呼吸道通畅。

C、肌无力危象，立即用新斯的明0.5-1.Omg或此唳斯的明1~2mg静

注，必要时重复用。

D、胆殓能危象:

a.立即停用一切抗胆殓能药。

b.用阿托品0.5-1.Omgiv或im,每15-30分钟一次，直至毒蕈殓样

副作用消失为止。

C.用PAM（解磷定）50-25Omg,iv以后每5分钟用50mg,直到总量达

l-2g,以抵抗胆殓能药物的烟殓样作用，如使用过量则会转为肌无力现象。

d.如有条件可行血浆交换疗法。

E、抗感染：用青霉素或氨节青霉素等。

7、慎用或禁用加重症肌无力症状的药物：

a.麻醉止痛安定剂：吗啡、乙晚、巴比妥类、安定剂（氯丙嗪）。箭毒

属绝对禁忌。

b.抗心律失常药：奎尼丁，普鲁卡因酰胺、心得安、利多卡因。苯妥

因钠亦应慎用。

c.抗生素中，链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丝霉素、巴龙

霉素、多粘菌素A及B,粘菌素E钠、四环素、金霉素等。

三、疗效评定标准

治愈：肌力恢复到IV~V级，能作一般体力活动。

好转：症状部分好转，无呼吸与吞咽困难。

无效：用药后症状改善不明显。

十七癫痫

【病史采集】

癫痫类型及症状：分原发性和症状性，其临床表现和类型有：

（一）全身强直——阵挛性发作（GTC:大发作）。典型发作分三期：

1）先兆期：具各种感觉性，运动性和精神性先兆症状；

2）抽搐期：突然意识丧失、尖叫、跌倒于地、双侧瞳孔散大，对光反

射消失，全身强直，呼吸肌强直性收缩，面色青紫，双眼上翻，持续约20秒左

右，肢端细微震颤，后进入阵挛期，全身肌肉屈曲性痉挛，继有短促肌肉松驰,

反复发生，约1-3分钟停止。

3）昏睡期：头痛、头昏、全身酸痛、乏力，对抽搐时情况无记忆。反

复发作多年后可出现智力衰退，甚至痴呆。

EEG约50%有节律紊乱，阵发性尖波、棘波或棘慢复合波。继发性EP

则可有局灶性改变。

癫痫持续状态:短期内大发作接连发生，即一次发作未清醒接着又发作,

病人始终处于昏迷状态，或各种类型发作持续超过一小时以上。体温可升高。诱

因是外伤、全身严重感染、或突然停用或更改抗癫痫药所致。严重时可出现呼吸、

循环衰竭。

（二）失神小发作：5~10岁起病者为多，常突然停止原来的活动，中

断谈话，面色苍白，双目凝视无神，手中所持物件可能跌落，有时头向前倾、眼

睑、口角或上肢出现不易觉察的颤动。一般持续6~20秒，发作突然停止，意识

立即恢复。无先兆，不能回忆发作经过，深呼吸容易诱发。

检查：EEG有弥慢性双侧同步的3次/秒棘一慢波。

（三）单纯部分性发作：扩延型（Jacrsonian发作）：

多为继发性癫痫，提示大脑皮质有局灶性改变。分为局限性感觉型和局

限性运动型。感觉异常或抽搐先从局部如口角、手或足开始，很快扩延到同侧肢

体，多无意识障碍，有时扩延到全身，此刻可有意识丧失。发作后可有短暂性瘫

痪，称为Todd氏麻痹。

检查：EEG、脑CT或脑血管造影，气脑造影等。

（四）复杂部分性发作：

病灶常在颗叶及其周围，涉及边缘系统，故又称为精神运动性发作；颗

叶癫痫或边缘（脑）发作。

以精神症状为突出表现，有自动症，即机械地重复某种动作，舔舌、摸

衣或持续发作前所作的活动；外出“旅游”，梦游样状态，突然无理吵闹、唱歌、

脱衣裸体等。

检查：EEG典型表现为颗前部有棘波或尖波发放。

（五）婴儿痉挛症：

由多种病因引起，最常见于产伤，新生儿窒息，结节硬化症等。多在3

月至9月龄间发病，突然短暂的（1T.5秒）以屈肌为主的强直性痉挛，呈快速

点头状，敬礼样，常伴智能发育运动迟缓。

EEG弥慢性不规则的高电位尖波、棘波和慢波，每次发放后有一低电位的间

歇期，此时伴有肌肉痉挛，称为高峰节律紊乱或高峰失律。

癫痫辅检：肺吸虫皮试、脑型血吸虫检查等、头颅平片，必要时作CT扫描

或脑血管造影明确病因。脑地形图检查可提高阳性率。

【治疗原则】

（一）病因治疗

（二）发作时处理

1）保持呼吸道通畅，平卧，头歪向一侧，用纱布包压舌板，置于上下

面齿之间，取下假牙。

2）防止坠地，防止肢体骨折。

3）安定20mg,静推，立即。

4）用药原则：

a.大发作宜在末次发作三年后期才能逐渐停药。

b.如用某药无效，需换用另一药时，宜两药同服5-7天才停原药，绝

对不能突然停药。

（三）尽可能单独用药或联合用药时宜尽量减少种类。

（四）根据发作类型选用药物。

首选：丙戍酸钠0.23次/日（成人量）

或长马西平0.13次/日

其次：苯妥因钠0.13次/日

硝基安定2.5mg3次/日

对顽固性癫痫，可适当配合应用安定、利眠灵、谷氨酸、r-氨酪酸、

西比灵、脑氨肽、安坦等。

（五）癫痫持续状态（Statusepilepticus）

多由于突然停药或合并严重感染所致。

1）处理原则：首先采用足量的、作用迅速的药物，以控制惊厥发作，

一种药物未能控制，可并用另一种药。

2）药物选择

a.安定20mgiv缓慢推入，半小时后可重复使用，24小时不应超过

lOOmg,儿童为0.25~Img/kg/次。每次不超过10mg。

b.硝基安定5mgiv、苯巴比妥钠：0.2~0.3im。水合氯醛20~30ml

保留灌肠。

抽搐控制后每隔4~6小时重复选用上述药物,24小时可服用抗癫痫药。

c.适当应用脱水剂，如20%甘露醇或速尿，以消除缺氧所致的脑水肿。

d.对症处理：吸氧、吸痰、物理降温、抗感染，注意保持水电解平衡。

十八颅内压增高

【病史采集】

（一）头痛，常在起床时明显，咳嗽、喷嚏、大便用力时加剧。

（二）呕吐，多为喷射状，一般不伴恶心，与饮食无关。

（三）视力逐渐减退或失明。

（四）精神症状：反应迟钝，情感淡漠，记忆力减退，有的烦燥不安,

精神运动性兴奋。

（五）早期可有癫痫样发作，晚期可有去大脑强直。

【物理检查】

（一）眼底：视乳头境界模糊，生理凹陷消失，视网膜静脉扩张、淤血、

V搏动消失，动脉变细，视网膜有渗出及水肿、出血。

（二）外展神经麻痹及复视。

（三）部分病人有不同程度的意识障碍。

（四）伴有不同程度的生命体征变化，血压升高，脉缓慢，呼吸不规则等。

【辅助检查】

（五）腰穿：CSF压力〉200mmH20,为预防脑疝发生，腰穿宜按高压操作

（尽量不做）。

（六）颅骨平片

（七）病因检查：TCD、EEG、脑地形图检查、脑CT、脑血管造影等。

【治疗原则】

（一）病因治疗：尽早查明病因，给予手术切除肿瘤，清除血肿，控制

感染，改善脑血液循环。

（二）一般治疗

1）卧床休息，头高位（15~30）观察意识，瞳孔、脉搏、呼吸、血压。

2）注意水电质平衡：按前一天尿量加500ml,计算补液，以保持轻度

脱水状态，注意补钾。

3）防止受凉、咳嗽，保持大便通畅。

（三）脱水剂应用

1）20%甘露醇125ml,在15-30分钟内静推完毕。根据病情第4~6

小时一次。

2）可配合速尿：40~6Omgiv,每4~6小时一次。

3）适当加用皮质激素，地塞米松20-40mg/天。注意补钾。

4）头部冰敷。

十九