医院质量检查总结

医院质量检查总结

医务科医疗质量检查总结

一、基本情况

检查人员：专家和医务科部分人员。检查时间：每月23日---31日。

检查范围：临床医技科室共51个，其中34个临床科室、8个特殊科室、9个医技科室。检查标准：《医疗质量考核细则》检查方式：查阅资料、现场查看。

检查内容：围手术期管理、医嘱管理、患者病情评估管理、二、检查中发现的问题

本次检查中39个科室存在问题，详见表格

XX年12月份医疗质量检查问题科室数量统计

科室系列外科系列

内科系列

特殊科室

医技科室

问题科室数量

占比17/3915/394/393/39

百分数44%38%10%8%

各科室存在问题数量分布：

三、原因分析：

我院的住院病人数量和手术台次持续快速增长，医务人员工作量大，造成不能按时完成工作内容；

科室质管小组对科室各项制度的落实自查不到位。四、整改措施：

各科室主任将本次检查中存在的问题在本科室科务会或质管小组会议上进行通报，责任到人并与绩效考核挂钩。

医务科加强督导和检查，对重点问题持续检查，保证整改效果。

五、下月质控重点：

追踪检查上一月份存在问题的整改情况。

围手术期管理、急危重症患者管理、长期住院病人管理、值班/交接班、危急值管理等。

某院医疗质量

自查报告及整改措施

XX年下半年市医疗质量专家组对我院的医疗质量与服务进行检查评估，针对我院在检查中存在的问题、缺陷，院班子及职能科室召开专题会议，认真学习《医院核心质量考核评价标准》，对我院存在的问题进行梳理，专门成立医院医疗质量与服务整改领导小组、落实分管领导、责任科室及责任人，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

医疗质量、安全管理体系

根据《成都市医疗核心质量考核标准》并结合我院实际情况制定了医疗质量及安全考核标准，修订了各项医疗管理制度、职责。职能部门按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以书面形式反馈到各科室并签署整改意见，以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

医疗质量和医疗安全教育

医院每年安排专项医疗质量及医疗安全会议，对全员进行质量及安全教育，并与各科室签订目标责任书，实行院科两级负责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性的分析检

查中发现的问题和安全隐患，找出核心问题并提出切实可行的整改措施。

三基及继续教育

医院制定了三基及继续教育的有关制度及培训计划，按照计划要求各科室每月进行三基及继续教育培训，每季度考核一次。医务科、护理部每年一次全院性的三基及实践技能考核，并将考核结果记入个人档案。

防范医疗事故

医院加强医疗质量及医疗安全的同时，制定了防范医疗事故的制度、办法，并成立了医疗事故应急工作领导小组，完善有关处置预案，创建了医患纠纷调解室。

护理管理方面

护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

、医院感染管理

建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。根据医院实际情况由护理部主任担任医院感染科科长。

医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、XX年检查存在问题：

医院服务功能不完善

医院未设立专门医患沟通办公室，未公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式；未为患者就医提供医院就医建筑平面图；由于医院门诊布局不合理，无专门的候诊区、挂号收费共用3个窗口，未开展预约和分层挂号，西药房取药窗口设在过道。危急值相关文件执行过程中存在登记不规范、不及时，存在潜在的医疗隐患。

某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中。新技术准入过程中存在医务科不知情，无立项、论证及审批等文件及档案。未建立诊疗技术资格许可考评组织及考评标准。临床路径工作开展流于形式。

安全用药和抗菌药物使用存在不少问题

未开展处方点评，人员未配备。未健全细菌耐药情况分析与对策报告。未实行抗菌药物计算机处方权限与用药时限管理等方面需要进一步建立及健全规章制度。抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用

药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

住院病历书写中还存在的问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，存在应付现象。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

3、在病历中存在知情同意及授权委托等医疗文书缺失。

4、检查过程中提出医院手术病历缺肝功、肾功、乙肝、艾滋、梅毒等检查项目

急诊与重症管理不到位，未设置相对独立的急诊科和功能设施齐备的急诊抢救室；麻醉管理中缺疑难病例讨论登记本，未配备全身麻醉后复苏室。

护理质量安全管理不到位，“优质护理示范工程”尚未正式启动;护理人员数和床位数配比未达到要求;部分护理人员对本科室护理制度和操作流程掌握不够全面。

限于医院条件，医院无病理科及细菌室，虽委托成都军区总医院进行，但未签订正式合同。

三、XX年上半年采取措施：

增加便民措施改善医院服务条件。

1、设立医患纠纷专门投诉接待室，由医务科、护理部、院办负责，每季度召开一次专题医疗纠纷投诉事件讨论会并做好记录。并设立了院领导接待室，每周四为院领导接待日。

2、测绘医院建筑平面图,在XX年3月底前门诊、住院部各楼层提供建筑平，补充完善服务标识，方便患者就医。

××××医院

XX年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

XX年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。

4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。

不良事件报告制度可全院执行。

归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：

现病史描述不严谨。

对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。

上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。

少量会诊内容在病程记录中未及时记录。

对出院患者的预约复诊不完善。

合理用药

抗生素使用已严格控制。

个别病例使用抗生素缺少相应标本。

个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析

1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。

2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。

3.管理