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文档简介

PAGEPAGE1三级查房制度督查情况分析（PDCA）一、检查内容1.督查各级别医生查房周期是否符合制度要求，经治医师工作日每天至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。2.医患协议书、委托书等是否签字完整。3.查房时间是否及时，病历记录是否及时，签字是否完整。4.通过病历检查是否有查房记录，是否体现三级查房制度。二、主要问题1.“副主任医师代主治查房”，未在病程中文字体现。2.首程上级医师漏签字，部分病程上级医师漏签字问题。3.首次病程记录的鉴别诊断与上级医师查房鉴别诊断无区别。4.首程入院诊断与病历入院诊断不一致。5.首程后3日未见上级医师查房制度。6.上级医师修改小结后未用红笔签名及注明修改日期。7.医患协议书签字不完整。8.首页、出院诊断漏上级医师签字。三、原因分析客观因素管理因素客观因素管理因素部分医生对三级查房的文字体现不够重视。医师个人相关学习材料未发放部分上级医师责任心不强，未及时在病程上签字。督促科室整改不及时奖惩制度落实不到位未严格执行医院相关制度科室因素未对医生进行统一考核三级查房相关检查组检查1.进行三级查房及病历书写培训，规范三级查房在病程记录中的体现。2.对漏签字的治疗组进行质控扣分，强调病程签字重要性，加强病历质控力度。3.加大管理力度，科主任必须在思想上高度重视，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师、主治医师到主任医师逐级负责，层层把关。4.按照《关于修订18项医疗质量安全核心制度的通知》的内容组织全科学习，所有医师应掌握并落实三级查房制度。（1）加强监督力度，组织医务人员进行核心制度考试，促进学习。（2）将核心制度落实情况与个人绩效、评先评优、职称评聘挂钩。（3）对医院反馈的问题积极分析、定期整改。（4）重申三级查房制度上级医师有手签，及时记录到病程中。

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