昏迷患者的评估

昏迷患者的评估定义是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果。发生了完全的意识丧失，不能对外界刺激作出反应。随意运动和感觉完全丧失，并出现病理反射活动。010203脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤，脑炎、癫痫等颅脑疾病严重感染、酒精中毒、低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷全身性疾病安眠药过量、农药中毒、溺水等其他病因昏迷的发病方式发病现场和环境14发病年龄和季节伴随症状25既往健康状况和用药史心理状况36护理评估--病史护理评估--病史伴随症状伴随脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、脑膜炎伴随头痛、呕吐：急性脑血管意外、急性颅脑损伤伴随体温过低：药物中毒、休克、急性创伤伴随抽搐：癫痫，严重低血糖昏迷、高血压脑病伴随扑翼样震颤：肝性脑病护理评估

脑死亡中昏迷

1.生理反射减弱2.强刺激3.生命体征改变浅昏迷1.疼痛刺激2.生理反射存在3.生命体征无变化深昏迷1.生理反射消失2.外界刺激无反应3.生命体征明显变化濒死状态Glasgow昏迷分级(GCS)GCS总分15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。11-15分为预后良好，7-10分以下预后不良，3-6分说明病人预后差运动反应言语反应睁眼反应能按指令运动肢体6对刺痛能定位5对刺激能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过伸反应2无反应1定向正常5应答错误4言语错乱3言语难辨2无言语反应1自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1护理评估--生命体征正常:口腔36.3-37.2℃

腋温36-37℃

直肠36.5-37.7℃体温过高低热37.4-38℃中等热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上体温过低轻度低温33-35℃中度低温28-32℃体温过高：感染性病变，中暑，中枢性高热：脑干或下丘脑病变，表现为持续高热，无寒战、低血糖等体温过低：休克、低血糖、冻伤、镇静安眠药（如巴比妥类）过量护理评估--生命体征脉搏正常：60-100次/分过速：休克、心衰、高热、甲亢危象过缓：颅内压增高、心梗、房室传导阻滞护理评估--生命体征呼吸呼吸增快（>24次/分)：高热、心血管疾病、贫血等呼吸缓慢（<10次/分）：颅内压增高、药物中毒、CO中毒呼吸深快：糖尿病及尿毒症酸中毒呼吸浅快：见于休克、心肺疾病或安眠药中毒潮式呼吸：脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高、糖尿病昏迷等间停呼吸：脑膜炎、脑炎、中暑等呼吸>35次/分可作为病情危重的独立性指标护理评估--生命体征血压血压过高：脑出血、高血压危象、颅内压增高血压过低：休克、脱水、镇静药中毒血压进行性下降：宫外孕护理评估——生命体征瞳孔双侧不等：脑疝双侧缩小：桥脑出血、有机磷中毒、安眠药中毒双侧散大：阿托品中毒，CO中毒固定、居中：脑干病变双眼向同侧凝视:脑血管意外散大、固定：临终瞳孔对光反射灵敏程度与昏迷程度成反比护理评估——生命体征气味酒味：急性酒精中毒腐臭味：肝昏迷苹果味：糖尿病酮症酸中毒大蒜味：有机磷农药中毒氨味：尿毒症护理评估——生命体征皮肤黏膜紫绀：缺氧多汗：有机磷农药中毒苍白：休克、贫血、寒冷、低血糖发红：CO中毒（樱桃红）、阿托品中毒、发热性疾病护理评估——生命体征运动功能偏瘫：多见于对侧大脑病变肌张力增高：基底节和外囊病变肌张力降低：皮质脊髓束受损肌束震颤：有机磷农药中毒双手扑翼样震颤：肝昏迷或代谢性脑病护理评估——生命体征脉率慢、呼吸慢、血压高颅内压增高血压增高、脉搏快速、呼吸快机体缺氧表现血压进行性降低机体出血灶低体温、酸中毒、DIC创伤三联征脉搏细弱不规则、呼吸不规则或血压突然下降立即抢救脑膜刺激征蛛网膜下腔出血、脑膜炎护理评估--鉴别诊断晕厥:短暂意识丧失，为大脑暂时性供血不足所至癔症性假性昏迷:神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗木僵状态(stuporstate):见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等闭锁综合征(locked-insyndrome):和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。脑梗死及脑出血鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中动态起病起病速度10余小时或1-2天症状达高峰10分钟至数小时症状达到高峰全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡等高颅压症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫CT检查脑实质内低密度灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明可有血性辅助检查CT/MRI心电图血糖实验室指标：血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、PT、心梗三项、心肌酶谱、BNP等昏迷急救护理救护原则迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗密切观察病情变化观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压保持呼吸道通畅呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止应人工呼吸或机械通气维持水电解质酸碱平衡定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾昏迷急救护理:对症处理消除脑水肿最常用20%甘露醇，快速静滴促进脑功能恢复保持有效的低温冬眠疗效冬眠合剂:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效标志:镇静好、呼之能应、物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围。头部深低温28℃、全身浅低温，肛温33℃降温要求:早、低、足、稳、缓常见并发症窒息感染：口腔感染；呼吸道感染；坠积性肺炎；尿路感染压疮深静脉血栓营养不良发生意外昏迷急救护理

预防并发症:口腔护理预防真菌感染；翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；留置尿管以防泌尿系感染。基础护理1.密切观察患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理。2.确保呼吸道通畅，患者取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道。准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息。并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。3.对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。4.昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意，可提供便器。大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。5.预防呼吸道感染，去除假牙，每日清洁口腔2次，口腔溃