血液系统-儿童贫血

儿童贫血

医院儿科

1.造血和血象特点3.营养性贫血2.贫血概述中胚叶造血期1.胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点2.生后造血31.中胚叶造血期胚胎造血期（彼此相互交错）2.肝脾造血期3.骨髓造血期造血和血象特点生后造血4中胚叶造血:

胚胎第2-3周开始，第6周后减退，3个月末消失卵黄囊有许多血岛形成，形成原始血细胞;主要是原始有核红细胞5中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血6包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；胚胎第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月

后渐少肝脾造血期7第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃

●第12周后出现淋巴细胞和单核细胞●5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官脾脏造血淋巴结造血●第11周开始造淋巴细胞●终生造淋巴细胞和浆细胞●短暂的红系造血功能8●6~7周开始生成淋巴细胞

来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞

→胸腺→前T或成熟T淋巴细胞→外周淋巴组织→不同T淋巴细胞亚群●短暂的红系和粒系造血功能胸腺造血9中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血10

胚胎第6周出现骨髓；

胎儿4个月开始有造血活动，成为胚胎期主要的造血器官

生后2~5周成为儿童唯一的造血场所；骨髓造血期11造血和血象特点生后造血脴胎期造血12骨髓造血：出生后主要是骨髓造血

婴儿期为红骨髓，代偿潜力小；如需增加造血，可出现髓外造血；

5~7岁黄髓逐渐代替长骨中的红髓；

年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，黄髓有潜在造血功能；出生后造血13

正常情况下极少骨髓外造血；婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外造血→肝、脾、淋巴结等恢复造血状态；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞；骨髓外造血14血象特点红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb)

RBC(×1012/L)Hb(g/L)备注6~12小时5.0~7.0150~220血液浓缩

2~3月3.0100生理性贫血

>3月↑↑

12岁后成人水平成人水平15生理性贫血的原因

红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC

需要减少→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短；生长发育迅速：血循环量增加、血液稀释。16网织红细胞数

3天内：0.04~0.06

7天后：0.02~以下(约0.003)

随生理性贫血恢复而短暂上升

婴儿期以后与成人相同17白细胞计数与分类

白细胞计数

出生(15~20)×109/L

6~12小时(21~28)×109/L1周12×109/L

婴儿期10×109/L

8岁以后接近成人水平分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化18

4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时间淋巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例生理性交叉19血小板数与成人相似

(150~250)×109/L血容量占体重比相对较成人多新生儿10%

儿童8%~10%

成人6%~8%20造血和血象特点营养性贫血贫血概述世界卫生组织6月~6岁≥110g/L6~14岁≥120g/L

*血红蛋白正常值中国儿科血液学组新生儿≥145g/L1~4月≥90g/L4~6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%22

贫血定义:

外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常23儿童贫血分度

极重度重度中度轻度血红蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC数<1.0<2.0<3.0<4.0(×1012/L)*括号内为新生儿分度标准24贫血分类

病因学分类

红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加(溶血)

红细胞丢失过多25红细胞和血红蛋白生成不足

▲

造血物质(营养)缺乏

缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12、叶酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏蛋白质缺乏、铜缺乏

▲

骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血单纯红细胞再生障碍性贫血

▲其它：感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等26红细胞破坏增加

▲

红细胞自身存在缺陷

●

膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症●

酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏

●

血红蛋白结构或合成障碍地中海贫血、异常血红蛋白病27红细胞外在因素

●

免疫性：新生儿溶血症自身免疫性溶血药物性免疫性溶血

●

非免疫性：感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC28红细胞丢失过多

▲

急性失血性贫血

▲

慢性失血性贫血牛奶过敏、钩虫、月经过多29*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常80~9428~3232~38大细胞>94>3232~38正细胞80~9428~3232~38单纯小细胞<80<2832~38小细胞低色素<80<28<32MCHC红细胞平均血红蛋白浓度*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白不同形态贫血红细胞的分类30贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关一般表现◆皮肤(面、耳轮、手掌等)，粘膜(口唇、脸结膜)苍白为突出表现◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓

髓外造血表现肝、脾、淋巴结轻度肿大31

非造血系统表现

◆循环、呼吸系统：

呼吸、心率加快，脉速、毛细血管愽动;

重度时心脏扩大，杂音，心衰;◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎,舌乳头萎缩；

◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动

◆免疫系统：免疫功能下降，易感染；32小儿贫血的诊断

病史

1.发病年龄：出生时:产前、产时出血生后48小时内伴黄疸:新生儿溶血病婴儿期:营养性、遗传性儿童期:失血、再障、其他

33

病程经过和伴随症状☆起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

☆

起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；

☆伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等；342.喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等3.过去史：感染史(结核、钩虫)

慢性疾病史(肾病、风湿等)

服药史（氯霉素、磺胺等）

4.家族史：遗传性贫血35体格检查

◆

生长发育：发育障碍和特殊面容

◆

营养状况:体重、身高

◆

皮肤、粘膜：苍黄、干燥、粗糙

◆

指甲、毛发:甲薄脆、无光泽、发黄少

◆

肝、脾淋巴结：肿大…36

实验室检查

△

血常规:

红细胞形态(大小、异型、靶形、染色情况)帮助判别贫血原因

RBC和Hb判断有无贫血及程度

WBC和PLT帮助判别贫血原因网织红细胞判断溶血或造血功能

37营养性缺铁性贫血外周血涂片38营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片39遗传性球形红细胞增多症外周血涂片40地中海贫血外周血涂片41

△骨髓检查：对有些病有诊断价值如：白血病、巨幼红贫血、再障…

42△

红细胞脆性：增高（HS）降低（地贫）△特殊检查

红细胞酶活力测定

抗人球蛋白试验(Coombs)

血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP)

基因分析43

小儿贫血的治疗原则

1.去除病因2.

一般治疗3.药物治疗

铁剂—IDA

维生素B12、叶酸—

巨细胞贫血皮质激素自溶、纯红再障联合免疫抑制—

再障44

4.输红细胞

注意适应症、速度和量一般每次5~10ml/kg

极重度或合并肺炎：5~7ml/kg

5.造血干细胞移植6.并发症的治疗45造血和血象特点营养性贫血

贫血概述1.营养性缺铁性贫血2.营养性巨细胞性贫血造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血贫血概述

营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；

临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；

婴幼儿发病率最高,对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。49铁的代谢人体内铁含量及其分布

◆铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关

新生儿75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

50体内铁的分布：

血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2%;

铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%;

微量(<1%)存在于含铁酶和运转铁。51

铁的来源

1.食物

血红素(动物性食物):铁吸收率高

含铁高且吸收率达10%~25%；

母乳含铁0.05mg/dl,

吸收率49%;

牛乳含铁0.05mg/dl,吸收率4%；

非血红素铁(植物性食物):吸收率低

1.7%~7.9%52

食物铁含量、吸收率比较食物铁含量（mg/100g）

吸收率%菠菜2.91.3蛋黄6.53牛乳0.54黄豆8.27肉类3.425（10~70）母乳0.549~70532.红细胞释放的铁

衰老红细胞释放的铁全部再利用54

铁的吸收和运转

◆

吸收部位：十二指肠和空肠上段◆吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成

Fe3+

；

一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合→形成铁蛋白(ferritin)→保存在肠粘膜细胞中；

另一部分与肠粘膜胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白(trans-ferrin,Tf)结合→随循环铁运到需铁及贮铁组织；55

▲红细胞破坏后释放铁

在血浆中与转铁蛋白结合→随血循环运送到骨髓利用或贮存铁组织；56

▽促进铁吸收:还原物质,如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

▽铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐;

▽抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等;

影响铁吸收因素57

铁的利用

◆合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合◆合成肌红蛋白

◆与酶（单胺氧化酶等）结合

58

未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存

贮存铁可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织

铁的储存59铁的排泄

极少排出，小儿约每日15µg/kg

主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量

早产儿：约2mg/（kg·d）

4月~3岁：约1mg/（kg·d）

各年龄儿总摄入量:<15mg·d60病因1.先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁2.铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂3.生长发育过快：614.铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病；5.

铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等；

62

发病机制

缺铁对血液系统的影响

缺铁→血红素↓→Hb合成↓→胞内Hb↓→胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血

63▲

铁减少期(irondepletion,ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少▲

红细胞生成缺铁期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)：储存铁进

一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少；▲

缺铁性贫血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状；

缺铁的病理生理过程分三期：

64

缺铁对其他系统的影响◆

影响肌红蛋白合成◆

多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退；◆组织器官的异常：口腔粘膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等；◆免疫功能降低→易感染；65

任何年龄都可发病

6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异一般表现皮肤粘膜苍白（唇、口腔粘膜、甲床明显）易疲乏，不爱活动年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等临床表现66■

髓外造血表现肝、脾、淋巴结轻度肿大

非造血系统症状

△消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征

△神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿67

△心血管：

心率增快，严重者心脏扩大、心衰；

△免疫功能降低：易感染；

△上皮组织异常：如反甲。68

实验室检查

*

血常规：呈小细胞低色素贫血

*红细胞：大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大

69

，

缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大70

◆MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC<0.31；◆网织红细胞减低或正常；◆白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少；71*骨髓象：

◆增生活跃：以中、晚幼红细胞为主；◆各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核；

◆粒、巨核系无异常；72

铁代谢检查：

血清铁蛋白(serumferritin,SF)：较敏感反映体内贮存铁情况

<12µg/L提示缺铁

ID期已降低，IDE和IDA期更明显

73

红细胞游离原卟啉

FEP↑>0.9µmol/L(500µg/dl)，提示胞内缺铁缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP↑

FEP↑、SF↓：为IDE特征

74

血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度（反映血浆中铁含量）

SI<9.0~10.7

µmol/L(50~60µg/dl)为缺铁

IDA期出现异常：SI和TS↓，TIBC↑

75

诊断

△根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断

△

铁代谢检查：确诊意义△

骨髓检查：必要时做△

诊断性治疗：铁剂有效可证实76*地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大

：

红细胞：异型更明显、靶形，

溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析；鉴别诊断77维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血

顽固贫血，铁剂治疗无效

部分VitB6治疗有效

SI、SF、FEP升高

骨髓可见环状铁粒幼红细胞感染/炎症性贫血感染和炎症表现治疗反应78

治疗原则：去除病因、补充铁剂△一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配

△去除病因纠正不良饮食习惯和食物组成治疗慢性失血性疾病79△铁剂治疗

口服：餐间口服为宜

二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次，１mg/kg；）

＊80注射铁剂（副作用多，慎用）

适应证

口服铁剂治疗无效；

口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；

胃肠手术后无法口服者；常用剂型

山梨醇构椽酸铁复合物；肌注

右旋糖酐铁复合物；肌注、静注

葡萄糖氧化铁：静注81◆铁剂治疗反应

12~14小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加；

网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，

2~3周后下降至正常；

Hb：1~2周渐升，3~4周正常；如3周后Hb上升<20%，查找原因；正常后继用6~8周；82

△红细胞输入（一般不输）适应证：贫血严重，尤其发生心衰者；合并感染者

急需外科手术者；

Hb>60g/L者，可不必输Hb30~60g/L者，每次输浓缩红细胞4~10ml/kg；

贫血愈重，每次输愈少；Hb<30g/L，等量换血；输注量：83

预防△加强卫生宣教，全社会重视△

措施

提倡母乳喂养

喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配；补充铁剂：早产儿生后２月开始84造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血贫血概述营养性巨细胞性贫血

营养性巨幼细胞贫血

◆

VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；◆主要临床特点：贫血、神经精神症状；红细胞胞体积变大；骨髓出现巨幼细胞；维生素B12或(和)叶酸治疗有效；86

病因1.VitB12缺乏

◆

摄入量不足：孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足；

单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者；偏食或仅进食植物性食物87◆

吸收和运输障碍：

食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌)→VitB12+糖蛋白复合物→未端廻肠吸收→(血循中)与转钴蛋白结合→肝贮存过程任一环节障碍；◆

需要量增加

生长发育快

疾病消耗882.叶酸缺乏◆摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）；牛乳加热后叶酸造破坏；◆药物：

长期广谱抗生素→结肠含叶酸的细菌被清除；抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)；

长期抗癫痫药物；89吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除；需要增加：早产儿，慢性溶血；代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的酶缺乏；

90发病机制叶酸还原酶还原维生素B12催化四氢叶酸叶酸正常情况91RBC生成速度慢、异形RBC易在骨髓中破坏、进入血循环RBC寿命较短→贫血；

DNA不足：粒细胞成熟障碍→粒细胞胞体大，核分叶过多：巨核细胞发育障碍→核分叶过多；维生素B12

/叶酸缺乏：四氢叶酸↓→DNA合成减少→幼红细胞分裂和增殖时间延长→核发育落后于胞浆→胞体变大92神经系统损害

VitB12参与正常脂肪代谢过程：

VitB12→甲基丙二酸→琥珀酸

琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性；VitB12缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损；93对结核菌易感：

VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱

甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)

94临床表现多见6月~2岁儿童，起病缓慢。■一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑；95*

贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，粘膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大；*

消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等；

96

*精神神经症状

烦躁不安，易怒VitB12缺乏：

表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；重症出现不规侧震