医学教程 《血小板减少症》课件

【Applicabletolecturetrainingworkreport】《血小板减少症》血小板减少症的

诊断与治疗问题的讨论

血小板减少正常值100-300×109/L原因生成障碍破坏过多消耗增多分布异常血小板减少生成障碍先天性：先天性巨核细胞再生障碍；Cooley综合症获得性：再障；肿瘤骨髓浸润；理化因素（放射性、药物性、感染性）血小板减少破坏过多免疫性：特发性血小板减少性紫癜；药物免疫性血小板减少性紫癜；同种免疫性血小板减少性紫癜非免疫性：感染性血小板减少性紫癜；药物非免疫性血小板减少性紫癜；肝素诱导的血小板减少症血小板减少消耗增多弥漫性血管内凝血（DIC）血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症血小板减少分布异常脾亢（肝硬化、血吸虫病、骨髓纤维化）脾淋巴瘤巨大海绵窦状血管瘤可导致血小板减少的药物解热镇痛药：安替比林、保泰松、阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛金鸡纳生物碱类：奎宁、奎尼丁镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥抗生素：头孢菌素、新生霉素、青霉素、链霉素、磺胺、利福平、红霉素注意阅读药品说明书导致血小板减少的感染因素病毒感染：流感、风疹、流行性出血热、HBV、HCV、HIV等细菌感染：败血症、亚急性感染性心内膜炎、幽门螺杆菌（Hp）立克次体感染：斑疹伤寒霉菌感染：组织胞浆菌病原虫感染：弓形虫

关于ITP概述Idiopathicthrombocytopenicpurpura（ITP，特发性血小板减少性紫癜）免疫介导疾病最常见出血性疾病,30%发病率5-10/10万传统ITP的分期急性型慢性型项目急性型慢性型年龄与性别多见于儿童，男女无差别多见于成人诱因发病前1~3周常有病毒感染史无明显诱因，但感染可加重之临床变现出血严重广泛，常有内脏出血，脾不大出血相对轻，皮肤黏膜出血为主，但可月经过多、脾脏轻度大血小板计数明显减少，常<20x109/L多在（30~80）x109/L血小板形态一般正常，重者可见血小板碎片体积较大，异型骨髓巨核细胞正常或增多，幼稚型增多增多或正常，颗粒型增多血小板抗体阳性率低约2/3患者阳性血小板寿命明显缩短，仅1~6h缩短，1~3日病程病程一般2~6周，少数转为慢性病程迁延，多达半年以上，反复发作ITP国际工作组——ITP命名建议使用“immune(免疫性)”，以强调发病由免疫介导，避免使用“idiopathic(特发性)”。因为许多患者仅有血小板减少而无出血，建议弃用“purpura(紫癜)”一词。“ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“immunethrombocytopenia(免疫性血小板减少症)”。将ITP分为原发性ITP(primaryimmunethrombocytopenia)和继发性ITP(secondaryimmunethrombocytopenia)两类。

ITP国际工作组——ITP病因分类原发性ITP：一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少(血小板数小于100×109/L)为特征，诊断方式为排除性诊断。继发性ITP：是指原因明确的各种免疫介导的血小板减少症。在诊断时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP（药物诱导的）、继发性ITP（狼疮相关性）、继发性ITP（HIV相关性）。继发性免疫性血小板减少症(如继发于系统性红斑狼疮等)原发性免疫性血小板减少症(特发性血小板减少性紫癜)特发性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜√×ITP的分期ITP国际工作组建议弃用急性ITP，提出新分期：新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者持续性ITP：指诊断后3~12个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者

国内专家共识会认同以上共识。ITP国际工作组——ITP的病情分级难治性ITP：满足以下所有条件：①脾切除后无效或者复发；②需要（包括但不限于小剂量激素）治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP。糖皮质激素依赖：指患者需要继续或反复给予糖皮质激素至少2个月，以维持血小板数在30×109/L以上和/或以避免出血。

国内专家共识会认同以上共识。ITP国际工作组——ITP疗效评价完全缓解(CR)：治疗后血小板数≥100×109/L且没有出血有效(R)：治疗后血小板数≥30×109/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血无效(NR)：治疗后血小板数<30×109/L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血

国内专家共识会认同以上共识。ITP诊断中应注意详细询问病史：既往手术、拔牙、创伤后出血不止史，确定发病时间。药物史家族史输血史脾肿大：不到3%成人ITP轻度脾肿大、3%的健康年轻人脾可触及、如果脾肿大，首先考虑其他疾病血液涂片检查：排除假性血小板减少（EDTA诱导的血小板聚集），改用肝素抗凝计数。是否作骨髓细胞学检查：前瞻性研究显示，ITP骨髓检查与临床符合率极高，所以欧美等国仅对60岁以上，临床症状不典型，拟行脾切除者作骨髓检查。血小板自身抗体检测：PAIgG特异性差已不用，GP（糖蛋白）特异性方法（MAIPA）检测自身抗体特异性强，但敏感性稍低，阴性结果不能完全排除ITP。ITP特异诊断：血小板抗体检测血小板相关免疫球蛋白（PAIg）：特异性差，可出现假阳性、假阴性血小板膜糖蛋白特异性抗体（GP）：特异性高（78-93%）敏感性低（49-66%）阳性可诊断、阴性不排除血小板生成素（TPO）检测：升高表示血小板生成减少，正常表示破坏增加。幽门螺杆菌（Hp）：阳性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可乐必妥清除。ITP治疗目的和原则治疗目的：使血小板提高到安全水平，大于30X109/L，无出血表现不从事增加出血的危险工作不需治疗。避免过度治疗。血小板小于30×109/L时，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。应充分考虑患者的意愿对于老年、血小板功能缺陷、凝血障碍、高血压、感染、服用阿司匹林及华法林者，血小板应大于50×109/L会诊安全值：口腔检查

≥10×109/L

阴道分娩

≥50×109/L

拔牙或补牙≥30×109/L

剖宫产≥80×109/L

小手术≥

50×109/L

大手术≥

80×109/L

服用阿司匹林及华法令≥50×109/L继发性血小板减少的治疗以治疗原发病为主，掌握输注血小板的指症：TTP时慎用，M3时需30×109/L以上M3合并DIC时需50×109/L以上。一般10×109/L以下或20×109/L以下，但有出血者。静脉大剂量丙种球白大剂量糖皮质激素击疗法及紧急血小板注原发免疫性血小板减少症随访观察地塞米松40mg，qdX4d，有效者2~4周重复，共4~6个疗程标准剂量泼尼松1mg/(kg.d)至少3w后逐步减量随访观察脾切除小剂量或标准剂量利妥昔单抗qwX4wTPO-R激动剂硫唑嘌呤、长春新碱等免疫抑制剂治疗血浆置换、干细胞移植等新型疗法ITP诊疗流程图PLT<10x109/LPLT≥30x109/L无活动性出血存在严重出血(风险)PLT<30x109/L或有明显出血PLT≥30x109/L无活动性出血PLT<30x109/L,或有明显出血PLT≥30x109/L无活动性出血PLT<30x109/L,或有明显出血PLT<30x109/L，或有明显出血处方(prescription)处方1泼尼松1~2mg/(kg.d)顿服或分次口服，至少使用3周，待血小板数>30x109/L时，每周减少日服量5mg，逐渐减量至停药处方2地塞米松40mg/d静脉滴注，共4d，无反应者2周后重复1次。有治疗反应者每2~4周重复1次，最多可至4~6个疗程处方3免疫抑制剂适用于难治性ITP

NS500~1000ml长春新碱(VCR)0.4mg静脉滴注6~8h每周4d，使用4周NS20~40ml长春新碱(VCR)1~2mg静脉注射qw，4~6w一个疗程处方3免疫抑制剂适用于难治性ITP环磷酰胺(CTX)1~3mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一个疗程，出现疗效后渐减量维持治疗4~6w硫唑嘌呤2~4mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一个疗程,后以25~50mg/d维持治疗8~12w吗替麦考酚酯(骁悉)0.5~1.0g/d口服处方4新型药物

利妥昔单抗(美罗华)100mg(小剂量)或375mg/m²(标准剂量)静脉滴注qw，用4周;美罗华首次应用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速400mg/h。再次应用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h处方4新型药物

AMG531(Romiplostim,血小板生成素受体激动剂)1~10μg/kg皮下注射qwEltrombopag(SB-497155，血小板生成素受体激动剂)50~75mg/d口服TPO(促血小板生成素)15000IU皮下注射qd处方5适用于急症处理输注单采血小板：每次10~20U或0.2U/kg大剂量IVIG(静脉内免疫球蛋白)2g/kg(总量)分5d或2d给予，1个月后可重复大剂量甲泼尼龙(HD-MP)1.0g/d使用3~5d或1.0~2.0g/d使用2~3d血浆置换每次置换3000ml血浆,在3~5d内连续3次以上重组活化因子VII（rhFVIIa）处方6达那唑300~600mg/d分3次口服2~3个月注意事项急性ITP多发于儿童，虽然起病急骤，但疾病多呈自限性，预后良好推荐肝素抗凝、静脉采血方式复查血常规；拟诊ITP患者均应进行外周血涂片检查，以排除假性血小板减少症避免过度治疗，考虑患者意愿注意事项注意长期应用糖皮质激素的并发症的防治，乙肝患者HBV-DNA复制水平较高的患者应避免使用糖皮质激素，以防爆发性肝炎新型药物（美罗华）使用时注意预防不良反应：预先使用解热镇痛药、抗组胺药及激素难治性ITP患者需寻找可能存在的潜在病原体：Hp;HCV;HIV及其他感染证据，并采取相应治疗谢谢THANKYOU课程结束SWOT分析模板SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图外部环境SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企业自身SBUSWOT分析主要竞争对手SBUSWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。

将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。

在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。

SW优势与劣势分析（内部环境分析）提高公司盈利性产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度……竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间?（2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。OT机会与威胁分析（外部环境分析）环境发展趋势分为两大类：环境威胁环境机会环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。OT机会与威胁分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:经济社会文化技术垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型竞争者供应商客户替代者新进入者进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的