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文档简介

美容医院协调协议书范文模板

甲方（美容医院）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：__________________________

乙方（患者）：_____________________

身份证号码：__________________________

鉴于甲方是一家专业从事医疗美容服务的机构，乙方希望接受甲方提供的医疗美容服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方接受甲方提供的医疗美容服务达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗美容服务：_________________________。

1.2服务的具体项目、次数、时间安排以及预期效果由双方另行商定，并作为本协议的附件。

第二条服务费用

2.1乙方同意按照甲方公布的收费标准支付服务费用，具体金额为：_________元。

2.2服务费用支付方式为：一次性支付/分期支付。分期支付的，乙方应按照约定的时间和金额支付。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方应保证提供服务的医生具有合法执业资格，并具备相应的专业技能。

3.1.2甲方应保证服务过程中使用的医疗器械和药品符合国家相关法律法规的规定。

3.1.3甲方应向乙方提供服务前的风险告知，并取得乙方的书面同意。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方有权了解服务的具体内容、可能的风险以及预期效果。

3.2.2乙方应如实向甲方提供个人健康状况和既往病史。

3.2.3乙方应按照约定的时间和方式支付服务费用。

第四条保密条款

4.1双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。

4.2保密期限为自本协议签订之日起至服务完成后五年。

第五条违约责任

5.1如甲方未能按照约定提供服务，应向乙方支付违约金，违约金的金额为服务费用的______%。

5.2如乙方未能按照约定支付服务费用，应向甲方支付违约金，违约金的金额为未支付服务费用的______%。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.3本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：_________________

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