智慧临床药学服务指南

智慧临床药学服务指南1范围本文件确立了智慧临床药学服务的总体原则，并提供了智慧临床药学服务的指南。本文件适用于医疗机构智慧临床药学的服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB34/T4502智慧处方审核技术规范DB34/T4797智慧处方点评技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1智慧临床药学药师运用智慧化手段开展处方医嘱审核及点评、药物重整、药学监护、用药咨询、用药教育与科普、药品不良事件监测、精准用药指导、药物治疗管理等服务。3.2临床药学服务平台与医院信息系统互联互通，支持临床药师实时查询患者诊疗信息,主动参与临床诊疗过程,干预和指导临床用药,实现与医生的互动,保障临床用药的安全和合理的信息化数据平台。通过该平台可以开展药物重整、药学监护等药学服务工作，在“6药学监护”、“7药物重整”中简称为“系统”。精准血药浓度监测系统与医院信息系统互联互通，精准定位血药浓度监测对象，智能生成个性化血药浓度检测报告为患者提供血药浓度监测服务及用药评估建议系统。精准药物基因监测系统与医院信息系统互联互通，精准定位药物基因监测对象，智能生成个性化药物基因检测报告为患者提供药物基因监测服务及用药评估建议系统。精准药物基因监测系统与精准药物基因监测系统在“8精准用药指导”中统称为系统。药品不良反应主动监测系统对医院信息系统进行电子监控，主动发现可能导致ADR／ADE的特殊事件，暴露可能的ADR／ADE并作预警的系统。在“9药品不良事件监测”中简称“系统”。互联网用药咨询平台以实体医疗机构药师为主体基于医院互联网用药咨询模块提供在线药学咨询、指导患者合理用药、用药知识宣教等药学服务平台。在“11互联网用药咨询”中简称“平台”。智能药学门诊系统对接医院信息系统并具有引导药学门诊规范就诊流程的信息化系统。在“12.1药学门诊”简称为系统。智能慢病随访管理平台本研究依托语音识别、语义理解、语音合成等人工智能技术，统筹患者的慢病管理、复诊指导、个性化宣教、满意度调查等智能化随访平台。在“12.2药学随访”简称为“平台”。自定义药物重整知识库依据药品说明书、临床诊疗指南、专家共识等循证依据，由临床药师制定专家审核确认用于核查患者所用药物是否存在用药适应证、重复用药问题、用量是否正确、给药途径是否恰当等从而进行药物重整的知识库。自定义药学监护知识库依据药品说明书、临床诊疗指南、专家共识等循证依据，由专家审核确认用于对患者进行分级药学监护的规则组成的知识库。4总体原则4.1主动性：智慧临床药学服务应主动了解患者信息，评估患者用药安全性、有效性、经济性，积极干预不合理用药。4.2适时性：智慧临床药学服务在患者用药医嘱产生前、后应及时、按时提供药学服务。4.3预防性：智慧临床药学服务应及时发现用药错误、预警药物不良反应的发生或加重，对因用药导致的伤害具有预防性。4.4智慧化针对药学工作不同场景和需求，充分利用大数据、云计算、人工智能等新兴技术开展信息化、智慧化、全流程的药学服务。5处方医嘱审核及点评5.1处方医嘱审核按照DB34/T4502执行。5.2处方点评按照DB34/T4797执行。6药学监护6.1应通过系统构建药师画像，为患者建立责任临床药师；6.2应在系统构建分级监护规则；6.3应通过HIS获取患者信息，系统运用分级监护规则智能标注监护级别；6.4应利用系统针对不同临床专科，设定监护项目，自动获取记录患者药学监护内容；6.5宜构建药学监护知识库嵌入系统；6.6宜通过系统获取住院患者信息，生成智慧辅助监护方案，经责任临床药师确认后实现智慧化药学监护；6.7宜通过系统捕获患者异常指标及临床表现，并进行复核，必要时通过药物重整、用药建议等方式与医生沟通调整治疗方案。7药物重整7.1应通过HIS获取患者状态，针对入院、转科、出院等不同阶段进行药物重整；7.2应自定义筛选患者开展药物重整的规则并嵌入系统；7.4应基于自定义规则，智能筛选患者并标注“药物重整”；7.5应通过系统自动推送重整方案至HIS系统医生工作站，实现药师与医生的信息交互；7.6宜构建药物重整知识库嵌入系统；7.7宜通过系统获取患者医嘱、检验、检查、临床表现等信息，结合药物重整知识库，自动生成智能药物重整方案。8精准用药指导8.1应基于系统（包括但不限于血药浓度监测系统、药物基因监测系统）对住院、门诊患者开展智慧精准用药指导服务；8.2应设定需进行血药浓度、药物基因监测药品目录；8.3应通过系统捕获患者用药信息，对于需要但未进行监测的药物，推送智能弹框提醒医生；8.4宜建立根据监测结果进行治疗药物调整知识库；8.5宜通过系统基于治疗药物调整知识库，根据监测结果获取药物剂量调整建议，经药师确认后推送至医生。9药品不良事件监测9.1应通过系统为住院、门诊患者开展智慧药品不良反应监测；9.2应建立、修订系统规则库；9.3应通过该系统从目标系统（包括但不限于医院信息系统、电子病历系统等）实时获取患者信息，自动提取和分析；9.4应通过数据挖掘、清洗等自然语言处理，将患者症状与已设定的规则库关键字匹配，识别并判断是否发生药品不良反应；9.5对发生的药品不良反应，医务人员应通过该系统自动生成不良反应事件填报信息，并发送至责任药师进行审查、上报；9.6应实现药品不良反应事件发生频率以及集中性进行智能分析。10用药教育与科普10.1应实现移动端推送“一对一”的用药指导，推送的内容包括但不限于用法用量、不良反应、用药禁忌、注意事项、疾病康复指导、相关健康知识宣教等合理用药相关知识；10.2宜建立患者用药教育、科普知识库；10.3基于用药教育、科普知识库智能推荐宣教方案，经药师确认后自动推送；10.4宜设定规则进行特定药物判断，并推送视频形式用药指导和科普。11互联网用药咨询11.1应基于医院互联网用药咨询模块为患者或大众提供互联网用药咨询服务；11.2宜基于药品说明书、诊疗指南等循证依据，构建咨询解答知识库；11.3宜通过平台自动识别咨询问题中药品名称及关键词，运用咨询解答知识库智能推荐解答方案，经药师确定或修改后自动推送给咨询者。12药物治疗管理12.1药学门诊12.1.1应通过系统对就诊患者提供一系列药学服务（包括但不限于用药评估、用药调整、用药计划、用药教育、随访指导等）；12.1.2应实现系统实时获取患者号源数据、患者就诊列表；12.1.3应通过读卡器设备、扫码设备等获取患者信息，开展药学服务工作（包括但不限于患者信息收集、建立用药档案、评估药物治疗的适应性、有效性、安全性、依从性，开展药物重整等）；12.1.4宜建立药学门诊用药评估、用药调整、用药计划、用药教育、随访指导知识库；12.1.5宜通过系统基于知识库对患者疾病、药物治疗现状进行智能评估获取药物重整初步方案，复核后实施；12.1.6宜通过药学门诊语音录入系统，记录患者诊断、疾病史、用药史相关信息。12.2药学随访12.2.1应设置相应的随访周期、随访频次等随访规则模板，基于平台自动生成随访计划，药师确认后推送给患者；12.2.2对于未执行的随访计划，应通过平台向随访人员推送消息提醒，并进行随访计划的动态调整；12.2.3随访完成后，应通过平台详细记录随访人员、随访时间、随访内容等并自动生成随访记录，确保数据及时、准确和完整；12.2.4应支持随访数据统计及分析，提供追溯及后续的决策支持；12.2.5宜设置问答知识库基于平台使用AI智能对