DB14-T2956-2023精神障碍患者健康管理服务规范

ICS03.080.99

CCSC50

14

山西省地方标准

DB14/T2956—2023

精神障碍患者健康管理服务规范

2023-12-27发布2024-03-28实施

山西省市场监督管理局发布

DB14/T2956—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由山西省民政厅提出、组织实施和监督检查。

本文件由山西省市场监督管理局对标准的实施情况进行监督检查。

本文件由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。

本文件起草单位：山西省社会福利精神康宁医院。

本文件主要起草人：张丽、郝晶晶、宋乃云、冯永花、张娜、刘新爱。

II

DB14/T2956—2023

精神障碍患者健康管理服务规范

1范围

本文件规定了精神障碍患者健康管理服务的术语和定义、基本要求、服务流程、服务内容及评价与

改进的指导建议。

本文件适用于精神卫生社会福利机构精神障碍患者的健康管理工作。

2规范性引用文件

本文件无规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

精神障碍

由于各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者

社会适应功能损害。

健康管理

对精神障碍患者的健康进行全面监测、分析、评估、并提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进

行干预的行为。

4基本要求

应制订与健康管理工作相配套的管理制度、工作流程、应急预案以及各类人员工作职责等管理文

件。

应配备精神科执业医师、执业护士、健康管理师,并具有良好的沟通与协调能力。

应配备开展健康管理工作所需的设施、设备等。

5服务流程

健康管理服务流程应包括建立档案、健康评估、健康指导、延续服务等环节。《健康管理服务流程

图》见图1。

1

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6服务内容

建立档案

6.1.1应通过查阅病历、问卷或访谈等方式，了解患者的一般情况、既往史、家族史及生活方式等；

6.1.2应为患者建立健康管理档案。精神障碍患者健康管理档案见附录A。

健康评估

6.2.1健康状况评估

应根据患者健康史、家族史、生活方式、心理状况、营养情况等健康或疾病相关信息进行系统、综

合、连续、动态、科学的评估。

6.2.2疾病风险评估

6.2.2.1躯体疾病的风险评估

应包括对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等特定疾病的风险评估。

6.2.2.2精神疾病的风险评估

应包括对不同程度精神疾病情况的预测、预警，分阶段从患者入院时、住院期间、出院时以动态评

估报告的形式为预防疾病、促进健康、控制风险提供科学依据。

健康指导

6.3.1健康指导计划

2

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根据患者个体需求和特点，制定健康管理计划。

6.3.2健康指导形式

6.3.2.1应根据患者存在的健康风险及风险因素提供针对性的健康教育和健康咨询服务；

6.3.2.2应包括开展健康知识讲座、发放健康教育资料、播放视频及微信平台交流等形式。

6.3.3健康指导内容

6.3.3.1患者疾病及用药的相关知识；

6.3.3.2患者健康风险与风险因素干预的相关知识；

6.3.3.3心理问题的相关知识及应对技巧；

6.3.3.4戒烟限（禁）酒的相关知识；

6.3.3.5合理饮食的相关知识，如限盐、限油、限糖等；

6.3.3.6规律睡眠的相关知识，如改善睡眠的方法等；

6.3.3.7体育锻炼的相关知识；

6.3.3.8减脂减重的相关知识；

6.3.3.9其它。

延续服务

6.4.1应在患者出院后主动与社区进行对接，告知患者疾病转归与风险情况；

6.4.2应采用电话随访、上门随访、微信平台等形式对患者进行回访；

6.4.3应加强与社区沟通，共同做好患者的健康管理服务。

7评价与改进

定期采取内部评价、满意度调查等方式对精神障碍患者健康管理服务质量进行评价；

通过对健康管理服务的监督、跟踪、调整和完善，持续改进服务工作；

利用现有医疗资源，为患者提供个体化的健康管理延续服务。

A

A

3

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附录A

（资料性）

精神障碍患者健康管理档案

精神障碍患者健康管理档案见表A.1。

表A.1精神障碍患者健康管理档案

健康管理档案

患者档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：年月日

4

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精神障碍患者健康管理信息表

性别1男2女□出生日期□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

户籍类别1城镇2农村□民族1汉族2少数民族□

文化程度1小学2初中3中专、高中4大专5本科及以上6文盲或半文盲□

职业1农民2工人3公务员4干部5专业技术人员6军人7无职业□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

经济状况1贫困（低保户□五保户□残疾户□独居户□大病户□其它□）2非贫困□

药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其它□/□/□/□

1精神分裂症2双相情感障碍3分裂情感性障碍4偏执性精神病5癫痫所致精神障碍

精

神6精神发育迟滞（伴发精神障碍）7焦虑障碍8抑郁障碍9强迫性障碍

既疾10严重应激反应及适应障碍11分离[转换]障碍12躯体形式障碍13其它

病

往□/□/□/□

史躯1无2高血压3糖尿病4冠心病5脑卒中6慢性阻塞性肺疾病7恶性肿瘤8结核病

体

9肝炎10其他法定传染病11职业病12其它

疾

病□/□/□/□

家族史1无2有□

锻炼频率1每天1次2每周1次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

体育锻炼

1散步2快走3跑步4跳舞5骑行6球类7游泳

锻炼方式

8其它□/□/□/□

生饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□

活吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟4成瘾□

方吸烟情况日吸烟量平均支

式开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□

日饮酒量平均两

饮酒情况

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□

5

DB14/T2956—2023

现存

主要1暴力2外走3自杀/自伤4噎食5跌倒/坠床6其它□/□/□/□

风险

1幻觉2妄想3木僵4言行紊乱5违拗6孤僻7懒散8焦虑9抑郁10恐惧11易激惹

精神

心理

12情绪高涨13情绪低落14其它

问题

现存□/□/□/□/□/□

主要

躯体1未发现2高血压3糖尿病4冠心病5脑卒中6癫痫7其它

健康

问题□/□/□/□

问题

其它1睡眠形态紊乱2生活自理缺陷3吞咽障碍4排便异常5其它

问题□/□/□/□

临床

1；2；3；4

诊断

服药依从性

药物名称用法用量用药时间

1规律2间断3不服药

主要1

用药2

情况

3

4

1纳入精神障碍患者健康管理

危险因素干预：

2建议复查

健3建议转诊1心理咨询2心理治疗3情绪管理4戒烟限（禁）酒

康5合理饮食6体育锻炼7规律睡眠8减脂减重

指9其它

导

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□

6

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参考文献

[1]DB14/T2389-2021住院精神障碍患者健康教育服务规范

[2]李晓淳.健康管理[M].人民卫生出版社，2017

[3]王陇德.健康管理师基础知识[M].人民卫生出版社，2019

7

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目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5服务流程...........................................................................1

6服务内容...........................................................................2

7评价与改进.........................................................................3

附录A（资料性）精神障碍患者健康管理档案.............................................4

参考文献..............................................................................7

I

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精神障碍患者健康管理服务规范

1范围