小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉

小儿全麻苏醒期躁动及胎儿麻醉广州市妇女儿童医疗中心宋兴荣前言全麻药物发展简史苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解01引发自身伤害，敷料、导管脱落02家长极度焦虑03麻醉医生自觉不满04小儿全麻苏醒期躁动定义及分类可能的致病因素预防和治疗小儿苏醒期躁动定义及分类可能的致病因素预防和治疗01小儿苏醒期躁动02苏醒期躁动（emergenceagitation）苏醒期谵妄(emergencedelirium)苏醒期兴奋（emergenceexcitation）定义和分类ScottGM,etal.SeminarsinAnesthesia,PerioperativeMedicineandPain,2006,25:100-104.1躁动(Agitation)2定义为需外界加以限制的无目的动作.3----KulkaPJ,etal.AnesthAnalg,2001,93:335–8.定义和分类谵妄(delirum)谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，幻觉和精神运动性障碍定义和分类AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thed.Arlington,VA:AmericanPsychiatricPublishing,2000.SikichN,etal.Anesthesiology,2004,100:1138–45.麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的动作行为苏醒期谵妄定义及分类=平静=不平静但易被安抚=不易被安抚,中度躁动或不安=好斗、兴奋、定向障碍AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.四分评级标准:定义和分类苏醒期躁动的五级评分:=迟钝对刺激无反应=睡眠中但对动作或刺激有反应=清醒有应答=哭泣=需加以控制的打闹行为苏醒期躁动的定义是≥5分钟时间苏醒期躁动评分≥4定义和分类01定义及分类可能的致病因素预防和治疗小儿苏醒期躁动02可能的致病因素02快速苏醒麻醉药特性术后疼痛年龄术前焦虑手术种类01溶解度较低的吸入麻醉剂(地氟醚及七氟醚)快速苏醒可能诱发EA因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境DavisPJ,etal.Anesthesiology,1994,80:298-302快速苏醒?学龄前儿童从七氟醚麻醉中快速苏醒被认为是引起苏醒期躁动的原因01AonoJ,etal.Anesthesiology1997;87:1928–300.02快速苏醒?03ASAIorII,年龄1–5岁诊断为视网膜母细胞瘤5%七氟醚及维库溴铵诱导呼气末七氟醚浓度2%-4%或丙泊酚2mg/kg静注,100-400mcg/kg/min维持

Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.快速苏醒?快速苏醒?Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率01OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.02延迟苏醒快速苏醒?快速苏醒?变量GroupIGroupIIBIS均值51.8±13.650.9±13.2BISoff56.3±15.054.2±13.7BIS恢复到70的时间(min)4.5±2.412.5±4.4*BIS到80的时间(min)6.3±3.317.3±5.5*BIS到90(min)8.9±4.020.4±4.9*拔管时间(min)10.6±3.821.5±5.3*严重躁动%35.7(15/42)32.6(14/43)OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，机制不明快速苏醒?年龄术前焦虑快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛可能的致病因素麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁动的原因与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后麻醉剂特性麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用可能的原因七氟醚降解产物麻醉剂的特性快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑可能致病因素010203术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率术后疼痛术后疼痛32例2-9岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持CohenIT,HannallahRS,etal.AnesthAnalg,2001,93:88-91.术后疼痛”TazeroualtiNetal.BritishJournalofAnaesthesia,2007,98(5):667-71.0168例，1-6岁，包皮环切，吸入七氟醚02>15min03口服可乐定04年1前瞻性双盲研究244例2-6岁患儿3七氟醚+骶管阻滞vs七氟醚+芬太尼4苏醒期躁动发生率4.5%vs59%5AouadMT,etal.ActaAnaesthScand,2005,49:300-4.术后疼痛CraveroJ,etal.PediatricAnesth,2000,10:419–424.另一方面,即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生术后疼痛无疼痛操作,如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动UezonoS,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–566.术后疼痛术后疼痛术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型?快速苏醒01麻醉剂特性02术后疼痛03年龄04术前焦虑05可能的致病因素年龄3–5岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见(40%vs10%)学龄儿童中无此区别AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.快速苏醒01麻醉剂特性02术后疼痛03年龄04术前焦虑05可能的致病因素术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的ED症状可能性提高10%KainZN,etal.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.术前焦虑手术种类眼科口腔候部其它Q1Q2Q3Q4定义及分类可能的致病因素预防和治疗01小儿苏醒期躁动02预防和治疗LapinSL,etal.PaediatrAnaesth1999;9:299–304.FaziL,etal.AAnesthAnalg2001;92:56–61.麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动ViitanenH,etal.AnesthAnalg1999;89:75–9.CohenIT,etal.PaediatrAnaesth2002;12:604–9.麻醉前给予咪唑安定并不改善术后躁动预防和治疗手术结束前，小剂量芬太尼1μg/kg,iv.CraveroJP,etal.AnesthAnalg,2003,97:364–7.Balens,Betal.AnesthAnalg,2006,102:1056-61.手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg,iv.预防和治疗MarieA,etal.Anesthesiology,2007,107:733-8.手术结束前，丙泊酚1mg/kg,iv.预防和治疗预防和治疗右美托咪啶：0.6ug/kg01躁动发生率30％↓02苏醒延长50min0375ug/kg04躁动发生率80％↓05苏醒延长120min06预防和治疗凯纷：诱导期：1mg/kg01躁动发生后的治疗：丙泊酚：1mg/kg02现象治疗步骤

预防和治疗确诊非药物治疗药物治疗Holzman,RS,etal.PediatricAnesthesia,Philadelphia,2008swaddlecuddleparents七氟烷吸入全麻迅速快捷小儿苏醒期躁动发生率较高手术结束前可用药物有效预防丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶为常用药物总结输入标题缺乏清晰的定义输入标题输入标题输入标题全麻药的中枢作用机制不明2缺少标准化的评估方法难以区分苏醒期躁动和疼痛143目前存在的问题胎儿手术麻醉处理胎儿手术现状“Fetusasapatient”是国际胎儿学会宣言的标题，提示以胎儿为对象的诊断和技术将充分开发与进步。数据库记录1989年6月至2000年12月共1509例胎儿得到宫内治疗。胎儿手术的分类分娩期宫外治疗（EXIT）孕中晚期开放式宫内术孕期微创手术，即胎儿镜手术适于胎儿期治疗的先天性疾病1在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的，应在胎儿期即进行治疗。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺隔离症、胎儿胸水、梗阻性尿路疾病、双胎间输血综合症、心脏畸形、胎儿心律不齐、脊髓脊膜膨出或脑积水2可于分娩期宫外治疗的疾病，例如：先天性腹壁异常(脐膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎粪性腹膜炎3出生后气道可能发生障碍的疾病，如胎儿颈部肿瘤，高位气道梗阻或者狭窄的胎儿孕妇麻醉药物过敏史，检查气管、体形、体重，胎盘位置、胎儿心血管功能麻醉前的评估胎儿麻醉前评估包括超声、超声心动图、磁共振和染色体分析麻醉前准备：1保持手术室内温度为26℃，准备与孕妇同血型的红细胞，为胎儿准备抗原呈阴性的0型血红细胞2监护仪应有两套脉搏氧饱和度监测器和一套动脉血压的转换器3药物：肾上腺素、阿托品、爱可松、舒芬太尼、麻黄素、新福林、安宝、硝酸甘油、硫酸镁等开放性胎儿手术的麻醉胎儿麻醉01诱导与维持02液体管理03子宫松弛04稳定循环05术中处理06两个中心一个整体07开放性胎儿手术的麻醉气管插管全身麻醉较理想的子宫松弛麻醉选择可用于各种胎儿手术母体和胎儿的麻醉、镇痛及安全异丙酚2mg/kg爱可松0.5mg/kg舒芬太尼10ug长托宁0.01mg/kg麻醉诱导A3.5-4%七氟醚吸入达2-3MACB七氟醚吸入30-40min后行手术C切皮前追加舒芬太尼20ugD脐带夹闭后改用异丙酚复合瑞芬太尼维持子宫收缩可引起：降低子宫血流，减少子宫胎盘血流灌注胎盘剥离而危及胎儿或早产影响手术操作共同作用子宫松弛吸入麻醉药物安宝、硝酸甘油、硫酸镁胎儿麻醉和镇痛目的1010203目的3目的2抑制术中胎儿体动→利于手术操作防止疼痛所致的新生儿神经行为学的长期改变抑制应激所致的内分泌激素改变→避免新生儿的不良后果胎儿麻醉和镇痛通过胎儿静脉(肝静脉或脐静脉)、肌肉(三角肌)注射麻醉药物→对于EXIT和开放式手术比较方便直接给药01存在胎盘屏障，需要母体吸入2-3MAC异氟醚或七氟醚等来实施胎儿麻醉母体途径01药物经胎儿皮肤、食道等途径吸收入胎儿体内。目前只有动物实验