糖尿病肾病的临床

糖尿病肾病的临床用药01040203糖尿病肾病的原因在遗传因素与长期高血糖等环境因素相互作用下，肾小球血流量、滤过率及压力增加，肾组织缺血、缺氧，蛋白非酶基化、多远醇途径活化及氧化应激。这些异常的长期存在导致肾小球系膜基质及基质膜合成增加及肾小球系膜基底膜降解减少，最终导致肾小球硬化症。遗传因素在糖尿病肾病发病率中起重要作用，而高血糖是糖尿病发病的最主要的环境因素，其他因素对糖尿病的发生或发展可能起辅助或加速作用。高血糖长期高血糖状态下，肾组织的一些局部激素或细胞因子的表达异常可导致肾小球膜基质积聚增加及基底增厚。高血压高血压可加速糖尿病肾病的发生与发展，糖尿病肾病又可产生高血压。有人认为在I型糖尿病，如出现高血压，则几乎肯定发生糖尿病肾病；在2型糖尿病，如出现高血压，要排除原发性高血压。高血压发生后对糖尿病肾病发生发展起很重要的作用。糖尿病血压恰当控制试验发现，收缩压与舒张压均与糖尿病肾病的发展有关。而严格控制血压可使微血管并发症风险下降。大量研究显示高血压能加速2型糖尿病患者肾功能的下降速度，GFR下降速度与未治疗的高血压呈线性相关。其他脂代谢紊乱、蛋白质摄入增加及吸烟等均可加速糖尿病肾病的发生与发展。0102糖尿病肾病的分期和诊断01糖尿病肾病的分期I型糖尿病肾损害分为5期，约5年进展一期。2型糖尿病肾损害过程也与此相似，只不过2型糖尿病肾病损害进展比I型糖尿病快，（约3-4年进展一期）这可能与2型糖尿病多发生于中、老年人，肾脏已有退行性变，且多合并高血压及高血脂症相关。02一期：又称肾小球高虑过率期。特点为肾脏肥大和肾小球高滤过增高。表现为肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高；尿微量白蛋白率正常；肾脏组织学正常或仅有肾小球肥大；血压正常。如果及时控制血糖，高滤过状态可以逆转。03二期：即正常白蛋白尿期，（无症状期），亦称微量白蛋白尿期。这一期患者可多年无糖尿病肾病临床表现，肾小球滤过率正常或增加；肾小球已有形态改变，表现为肾小球基底膜增厚、系膜基质增加；静息时尿白蛋白排泄率正常，运动或应激后排泄率增加，去除诱因后恢复正常；血压多正常；部分患者可见视网膜微血管瘤及渗出。1三期：早期糖尿病肾病期，（微量蛋白尿期）肾小球滤过率大致正常；尿白蛋白排泄率持续高于正常，多在30-300mg/24h或20—200ug/min之间；肾小球基底终膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫性病变及小动脉玻璃样变；这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排除；视网膜病变的发生率和严重程度随尿白蛋白排出增加而显著增加和加重。一般认为从三期起，肾脏病变已不可以逆。2糖尿病病史（6-10年以上），持续性微量蛋白尿（UAER20-200ug/min/30-300mg/24h)，可拟诊“早期糖尿病肾病”。组织病理检查若见肾小球无明显细胞增生仅系膜基质弥漫性增宽及肾小球基底膜增厚，尤其出现Kimmelstielwilson结节时，可确诊。如病史长，尿蛋白阳性，或出现大量蛋白尿及肾病综合征，可考虑“临床糖尿病肾病”（排除其他肾脏疾病，必要时肾脏穿刺病理检查）。糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病微血管并发症，常同时出现，因此发现眼底病变（尤其是微血管瘤等）亦可诊断。糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的预防控制高血压：不论1或2型糖尿病，凡有持续性蛋白尿，均有高血压倾向，高血压可能与肾脏病变所致的一系列病理生理有关。控制目标：无肾损害及每日蛋白尿<1.0g血压应控制<130/80;每日尿蛋白>1.0g的患者，血压应控制<125/75.糖尿病患者从出现微量蛋白尿起，无论有无高血压应服ACEI或ARB（作用：1.降压；2.减少尿蛋白；3.延缓肾损害）。1纠正血脂异常：控制目标：TC、LDL-C、HDL-C、TG见上表。对保护靶器官而言，降低TC及LDL-C尤为重要。2限制蛋白摄入：低蛋白饮食可降低慢性肾病患者有毒废物积聚，维持较好的营养状态并尽可能改善尿毒症症状。限制蛋白质的摄入不仅可以降低尿蛋白排泄正常的糖尿病患者的高肾小球滤过率，而且可延缓临床蛋白尿期糖尿病肾病患者GFR的下降率，减少蛋白尿排出，延缓糖尿病肾病的进展。从糖尿病确诊起应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖在6.1，餐后血糖在8.0，糖化血红蛋白在6.5以下。严格控制血糖达标：可有效降低微蛋白尿和预防糖尿病肾病的发生和发展。确诊患者蛋白摄入每日0.8g/kg，若出现GFR下降，可考虑进一步降低，如下：0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，保证每日热量125～146kj/kg，防止营养不良。123401降压药：糖尿病患者从出现微量蛋白尿起，无论有无高血压应服ACEI或ARB（作用：1.降压；2.减少尿蛋白；3.延缓肾损害）。02ACEI/ARB03ACEI可作为1型糖尿病患者出现微量蛋白尿首选用药，若不耐受，可选用ARB04ARB可作为2型糖尿病患者出现微量蛋白尿时首选药物。051型糖尿病患者合并微量蛋白尿或蛋白尿时，如不耐受ACEI可选用ARB糖尿病肾病的药物治疗非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：其降低尿蛋白方面优于二氢吡啶类钙离子拮抗剂，因此可考虑和ACEI/ARB联合应用，不建议单独使用。12利尿剂：可有效降低高血容量性高血压，可增加ACEI降压效果，在高血压较顽固、水肿或肾功能不全时，多需与ACEI/ARB联合应用（噻嗪类利尿剂和肾素-血管紧张素-醛固酮阻断剂在降压方面比使用一种药物更有效。3若糖尿病肾病患者不耐受ACEI/ARB，可考虑使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。在调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，非HDL-达标为次要目标，对重度高甘油三脂血症（TG>5.65mmol/l），为防止急性胰腺炎，首先应积极降低TG。他汀类降脂药：是降低;LDL-C一线用药，是糖尿病合并血脂异常首先用药，可显著降低TC,LDL-C和ApoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。可减少急性冠脉事件，冠脉介入治疗以及其他冠心病的发生，可减少发生卒中危险性。是防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要药物，常用有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。糖尿病肾病的降脂治疗贝特类降脂药物：适用于高甘油三酯血症、甘油三酯升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症，能改善糖尿病患者的血脂状况，防止粥样硬化的发生与发展，减少主要冠脉事件，当糖尿病合并血脂异常如TG>200mg/dl时，可给予贝特类降脂药，常用有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。01烟酸类降脂药：在降脂药中，烟酸类升高HDL-C最强，主要用于甘油三酯血症、低HDL-C血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。烟酸速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现不多用，其缓释剂不良反应明显减少，易耐受，轻中度糖尿病患者可坚持使用。02胆酸类降脂药：是降低LDL-C二线用药，可降低主要冠脉事件和冠心病死亡，常与其他降脂药混用，以增加降脂作用，常用：考来烯胺和考来替泊。胆固醇吸收抑制剂：对纯合子型家族性高胆固醇血症有效，适用于不能耐受一线降脂药的患者，常与他汀类合用，以增强降脂作用，临床应用有：依折麦布。No.3肾功能不全时，对应用糖尿病治疗药物有一些特殊要求：胰岛素：肾功能不全时最好应用胰岛素控制血糖，应选择短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，因其半衰期短，不易蓄积而发生低血糖。肾功能不全时肾小球被破坏，胰岛素在肾小管上皮细胞内降解减少，导致血循环中胰岛素半衰期延长，胰岛素而减量，再者，肾功能不全患者可能产生胰岛素抵抗，需要加大胰岛素剂量才能控制血糖。因此，应密切监测血糖变化，具体情况具体对待。No.2No.1肾功能不全时糖尿病治疗口服降糖药：肾功能不全时，有些口服降糖药在体内发生代谢变化，应适时调整剂量或停药。磺脲类降糖药：主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，应禁用，但格列酮除外，其代谢产物仅5%经肾排泄，轻中度患者仍可用，终未期肾衰患者适当减量。格列奈类：经肾排泄仅8%，半衰期短，起效快，轻中度肾功能不全时可用，严重时禁用。010203双胍类：主要经肾排泄，肾功能不全时药物易蓄积导致严重乳酸中毒，应禁用。噻唑烷二酮类：可降低尿蛋白，保护肾功能，延缓肾衰竭，轻中度肾功能不全时仍可应用。Α-葡萄糖苷酶抑制剂：口服后仅2%吸收入血，主要经肝代谢，从肠道排出，对肾影响较小，肾功能不全时影响药物作用，故肾功能不全时仍可应用。糖尿病致肾病综合症只能对症治疗，即利尿消肿，且治疗困难。常需静脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂（呋塞米或美他尼等）才能生效。肾病综合症治疗时注意：01首先低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆（706代血浆），此分子量胶体即扩容又能渗透性利尿。02要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素入点滴以帮助利用葡萄糖。03肾病综合症的治疗如尿量<400ml时，慎用或不用上述胶体液，以免造成渗透性肾损害。01必须严格低盐饮食，食盐每日摄入<3g.02如水肿及体腔积液极重，上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。03若存在血容量不足，超滤前适量补充胶体液，控制好超滤速度及脱水量，以免发生低血压。04壹肾功能不全时应采取综合治疗。贰延缓肾损害进展:除继续应用前述措施（服用ACEI或ARB，控制高血糖、高血压及高血脂）外，应限制蛋白入量。叁排出体内代谢毒物：采用肠胃透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。肾功能不全时的治疗维持机体内环境平衡