新的医院评审标准

新的医院评审标准护理考评办法解读

现场考核与准备肿瘤科文莹莹医院评审概述护理考评程序解读如何准备现场考核存在的共性问题评审体会与思考第一部分医院评审概述医院常态监管体系建设--同质化服务评审标准特点服务内容、服务流程、实施方法、评价原则医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价“以人为本，以病人为中心”强调质量持续改进强调系统、全面、健康、可持续

精细化、数据化、资源效益、成本可控应急能力21思维方式变化系统、整体、发展地评价医院管理检查方式变化追踪方法——查看管理衔接点，重在执发展潜力强调总体质量、安全、效率，不评价单项行过程结果判定变化运用PDCA来看解决问题能力和医院4365评审方式变化完善评判的方法减小评审员个人裁量权人人签字DA条款要全体评审员讨论达成共识形成团队共识评审员均为独立评审员一个结论多维度检查杜绝一人说了算评判方法横看是一章一章内容1纵看是一个一个系统2标准ABCD均有递进关系3章与章之间均有内在联系4系统与系统之间均有系统性关联5整个评审标准四个维度评价力求真实客观《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》书面评价病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）医疗信息统计评价PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进现场评价患者满意度测评职工满意度测评政府满意度测评社会评价PDCA的实践与检验1程序化标准化管理2坚持质量持续改进3现场评价评审章节条款分布结果表达方式01寻找和分析问题过程、运用管理工具进行问题分析。质量改进计划形成的科学性：03问题得到解决，且有数据和事实证明有效，持续6个月以上的稳定。改进效果的稳定性：02针对寻找出来的问题进行的干预和总结。质量改进活动过程的有效性：确定A——持续改进有成效第二部分护理考评程序解读湖南省等级评审（一）检查组构成综合组医院管理组医疗服务管理组医疗护理质量管理组辅助医疗管理组分组5组，各2人01分为3组02一组：综合管理3人03二组：医疗药事3人04三组：护理院感组3人国家等级评审国家等级评审4天湖南等级评审2天（二）现场考评时间安排P2P1访谈法追踪法P3传统法（三）检查方法（四）检查重点内容检查重点提高护理质量确保患者安全提升服务品质第三部分如何准备现场考核现场如何准备？1以要素为块2以条款为块资料准备二、病房（区）现场核查以查找问题和亮点为基本方式：看/问/查/追区域覆盖率高抽样达到可信覆盖基本方法01看到什么问什么02听到什么查什么03查到什么追什么看/问/查/追访谈主题：相关岗位工作职责、医院授权情况、医院培训情况、医院规划等。访谈人员：院长、党委书记、医疗副院长、后勤办正副主任、人力资源部正副主任、资装办正副主任、教务部副主任、院办主任和干事、宣传板副主任、财务部正副主任、医务部副主任和干事。检验科、药剂科、放疗科工作人员各1人，护士长，护士。01ü是国际医院评审方法02ü广泛使用的方法03ü是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度04ü追踪病人到每一个环节05ü追踪医生护士到每一个工作环节06ü追踪病人到整个流程07ü追踪一项工作到整个流程追踪法个案追踪与系统追踪

--以标准为轴心检验检查病理病历病人追踪急诊病房ICU手术室病房出院门诊药品管理与使用院内感染管理数据管理与质量管理设施设备管理系统追踪考核（理论与技能）熟悉标准01掌握标准理解标准02要通读-不良事件管理相关评审标准P2P1全员全过程P3全系统•全面质量管理悟理念0103050204√明确问题√明确任务√明确分工√明确解决问题路径√明确解决问题期限（三）责任明确、计划可行（四）千斤重担人人挑，人人头上有指标01扁平式弹性排班02绩效考核03护士巡视制度04满意度调查与分析05出院随访（五）保持常态，不断完善（摘选）（六）科学质量管理熟悉和运用现代管理方法——PDCA原理ü最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”ü全面质量管理所应遵循的科学程序ü适合于任何一项合乎逻辑的工作程序üPDCA四个过程是周而复始地进行ü一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环手术患者围手术期住院死亡—帕累托图01又名为80/20法则。即通过对20%范围问题的解决，减少80%的问题原因02排序问题出现的顺序位置和比率03找出问题项目，确定解决问题切入点04制定质量改进计划——进入PDCA循环0501•是否有02院-科两级质控组织是否建立有效地监测指标。03•怎样用04数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果。05•改进点06数据通过信息系统显示，07事实通过满意度显示。如何评价管理工具使用情况第四部分存在的共性问题•工作不落实—难工作落实—不难•容易吗？不容易•不容易的症结不落实123制度缺失4（一）落实不到位---问题突出DCBA医院有手术核对制度术后病人麻醉师有签字手术室护士有签字E但医师没签字F没有明确监管制度案例（二）所做无依据较普遍存在ABC给病人上束缚带无制度（约束告知、记录。）ICU重病室案例案例01各种岗位均要培训培训要有记录02拘泥一点一事系统问题重视不够案例：有的护理单元空护士闲护士负荷过轻有的护理单元加床护士忙护士负荷过重患者不安全12反应出：医院管理系统问题：粗放不计成本床单位管理不科学：造成资源不足与浪费并存护士人力资源浪费与不足并存不能以患者为中心科学调配护士DCBA举例：医院床位数医院住院人数医院员工数一个医院多个数据E垃圾数据F管理问题圾数据01020304案例：患者4天未大便护士不报告医生仍写二便正常05说明医院基础医疗质量存在问题（四）团队合作不好值得关注01护理做得好02疼痛评估03营养评估04过敏评估05医生不知晓06医护沟通配合重要07不是为评审而做案例不良事件01无法体现多部门合作02以患者为中心要落实03案例AEDFBC为评审而做为评审而干而是查你怎么干评审不是非要你怎么干才能确保患者安全质量服务为评审而评审（五）为评审而评审应纠正P3P2P1以评促改以评促建评建结合P4重在内涵评审体会与思考第五部分体会怎么做：落实落实再落实01020304•将迎评的标准落实到日常工作中去，形成常态。•将简化书写与评审要求相结合，制定一套完善的护理。书写规范，以达到提高书写质量和减少书写时间的双重目的。•指导科室制定专科特色的质量监测指标，提升专科护理水平。010203追踪病人就医轨迹，检查各就医环节（衔接）的科学性，如120送来的急诊病人入急诊，看120与急诊的交接，病人到急诊至静脉通道。开通需要多少时间，相关专科应对流程等，以此了解绿色通道的“快”与“通”。评审核心：安全与质量，评审内容与标准都是围绕最基本的工作，没有任何高深和神秘。体会与思考STEP3STEP2STEP1一切护理行为皆来源于制度，做你所“写的”。制度必须来源于最新的、最权威的行业标准。制度与流程应该落在实处，具有可操作性，而不是放在墙上或者本子上给他人看的。岗位履职每一个人都应该清楚自己的岗位职责、遵守本岗位所有的规章制度与流程，并清楚与理解自己所做的每一件事。体会与思考医疗护理一体化:包括质量监控指标制定、统计、分析、以及抢救配合。01