老年性便秘(中医老年病学)

老年人便秘的管理

和中医药治疗江宁区中医院严容

2018年04月27日概述1便秘是老年人常见问题之一，它是一种症状而非疾病的名称。流行病学调查显示，随着年龄增长便秘患病率明显增高，老年人便秘患病率约为15-30%，长期卧床的老年患者患病率可高达80%，女性和男性患病比例4比1。便秘虽不直接导致死亡，但是对人体危害已不可轻视，已成为影响生活质量的重要疾病。201对便秘的重视不够02极少导致死亡或住院便秘表现为排便次数减少（每周排便少于3次），粪便干硬和（或）排便困难。01排便困难包括排便费力，排出困难，排便不尽感，排便费时及需手法辅助排便。02新观点：判断是否便秘不能再单纯以排便时间及便条干结等症状为依据，而应主要以排便是否困难为标准。03何为便秘LOGO粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长

症状周期不长，但粪质干结，排出艰难

粪质不硬，虽有便意，但便而不畅

千呼万唤始出来？我国60岁以上:慢性便秘达15-20%女性是男性的4倍趋势:西方高于东方

女性高于男性

老年人高于青年人

儿童发病不低调查经济地位高

脑力劳动者

精神心理

饮食习惯

排便习惯调查便秘的分类logo急性便秘慢性便秘01急性便秘03肠梗阻05神经系统疾病肠道疾病02中风04肠麻痹01功能性便秘02器质性便秘慢性便秘抗高血压药－－－钙通道阻滞剂、可乐亭等化疗药－－－－长春花碱止痛药－－－－非甾体类抗炎药、阿片类、麻醉药金属离子及矿物质－－铝、硫酸钡、钙（补钙剂）与便秘有关的药物01继发性便秘02习惯性低渣饮食继发性便秘精神心理因素便秘01原因很多02特发性便秘03功能性便秘04大多数患者05找不到原因06每周排便少于3次，排便困难，每次排便时间延长，排出粪便干结如羊粪，且数量少，排便后仍有粪便未排尽的感觉，可伴有下腹胀痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、失眠等。01注意！本病需经全身检查排除器质性便秘。02大便常规、直肠指检、肠镜、钡餐灌肠等检查有助于诊断。03便秘诊断要点粪便的形成3241食物消化吸收后的一些残渣，经过大肠的一系列的运动，吸收一定的水分和电解质等，最后浓缩形成粪便。粪便是人体对饮食进行消化吸收后的残渣和废物。大肠每日吸收水分1500-2500ml。大肠全长为1.5米，由盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门。3241便秘是多种疾病的一个症状。7d内排便少于2次或长时间无便意。表现为大便量太少、太硬，排出太困难。合并一些特殊症状，如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需手法帮助排便。1999年“全国便秘诊治新进展学术研讨会”诊断诊断2006年RomeⅢ标准

1．必须符合以下二项或二项以上：a.至少25%的排便感到费力；b.至少25%的排便为干球状便或硬便；c.至少25%的排便有不尽感；d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感／阻塞感；e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；f.排便次数<3次/周；2．在不使用泻药的情况下时很少出现稀便；3．没有足够的证据诊断IBS。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

慢性功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需排除肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。1轻度指症状较轻，不影响生活。经一般处理能好转，无需用药或少量用药。2重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。3中度介于两者之间。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度诊断诊断LOGO分类病因发病机制器质性功能性慢传输型出口梗阻型粪便的Bristol分型大肠运动：粪便间歇性的在大肠推动下以1-2cm速度前移，并有集团运动（胃-结肠反射，十二指肠-结肠反射）1产生便意：直肠内粪便量达150-200ml引起便意。2排出粪便：降乙结肠、直肠的收缩，肛门括约肌舒张，腹肌膈肌收缩，增高腹压等。3排便是人体一种复杂生理活动和协调准确的生理反射机能。排便的过程A：粘膜内脱垂B：内痔C：直肠近端至远端的肠套叠D：外脱垂引起便秘的某些解剖异常图解结肠息肉结肠癌肛门直肠功能障碍结肠传输延缓中枢神经-肠神经轴的综合调控异常盆底肌收缩减弱12老年性便秘的生理病理机制原发性便秘：又称为功能性便秘或特发性便秘。是指饮食习惯不良、排便习惯不良、结肠功能紊乱以及滥用泻药等引起的便秘。继发性便秘：又称为器质性便秘，即继发于肠内和肠外各种疾病的便秘，如肠道肿瘤，肛门及肛周疾病，各种原因导致的肠粘连，系统性疾病，神经性或精神性疾病等均可引起便秘。便秘的分类便秘的症状危害一般症状潜在并发症腹胀或腹痛消化不良恶心或呕吐食欲下降头痛、头晕疲劳痔疮粪便嵌塞肠梗阻肠穿孔电解质紊乱结肠癌心脑血管意外危险因素1药物影响如钙剂、麻醉剂、利尿剂、所有补铁制剂等；长期使用缓泻剂可使肠道失去自行排便的功能，加重便秘。2膳食纤维摄入量食物过于精细和摄入总量不足是老年便秘的常见危险因素之一，由于纤维缺乏令粪便体积减小，粘滞度增加，在肠内运动缓慢，水分过量被吸收而导致便秘。3液体摄入量液体摄入量减少影响排便频率和粪便重量充分的液体摄入可以促进结肠的运动Ritz（2001）建议：按30ml/kg体重计算，作为最小液体摄入量的一个标准预防便秘。老年人口渴感觉功能下降，对缺水不敏感。4活动减少活动量少的老年人便秘发生率较高，尤其是坐轮椅和卧床不起者。010203体力活动可增加腹部肌肉张力，促进有效排便。Kinnunen(1991)研究表明每人每天行走不足0.5公里可增加便秘的危险。01环境缺乏隐私性、卫生间较远，不能独立如厕或不习惯于床上解便等。02较高的马桶5排便环境和排便设施6不良的情绪精神、心理因素，尤其是抑郁和焦虑是便秘发生的重要因素之一，抑郁和焦虑可影响排便反射，从而促使便秘的发生。治疗LOGO发生痔疮、肛裂，引起胃肠神经功能紊乱。引起大肠癌。引起或加重肛门直肠疾患很容易诱发脑溢血、心绞痛、心肌梗死，甚至危及生命。加重心脑血管疾病长期便秘，有害物质再吸收入血，导致皮肤粗糙，无光泽，形成痤疮、色素沉着、颜面色斑等。晚期肝硬化患者易引起氨中毒。有损美容因排便用力过大，腹内压突然增高。形成腹疝危害调整心理状态02严格手术适应症04改变生活饮食习惯01积极寻找病因03治疗原则多学科合作整体调节整体治疗01一般治疗02中西医药物03认知疗法04针灸05生物反馈06心理治疗07其他08手术09综合治疗10治疗LOGO中医如何辨治便秘？便秘的历史沿革《内经》有“大便难”、“后不利”的描述。《伤寒论》称之为“阳结”、“阴结”、“脾约”，治疗用苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤，并用蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛法。《类证活人书》提出“大便秘”的病名。辨证是治疗的前提便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。饮食不节情志失调病后体虚感受外邪病因老年性便秘多因年老体虚，阴阳失衡，大便传导功能失常所致。01病位：大肠。与肺、脾、胃、肝、肾密切相关。02病机：腑气不通，大肠传导失司。03病理性质：寒、热、虚、实四个方面。04便秘的病因病机素体阳盛、热病之后肺热肺燥、过食辛辣过服热药、过食醇酒厚味忧愁思虑、抑郁恼怒久坐少动恣食生冷、过服寒凉外感寒邪饮食劳倦、素体虚弱年老体弱、久病产后过食生冷、苦寒攻伐素体阴虚、病后产后失血夺汗、年高体弱辛香燥热病因病机肠胃积热（热结）气机郁滞（气滞）阴寒积滞（寒凝）气虚阳衰（气虚阳虚）阴亏血少（阴虚血虚）大肠传导失司便秘病位在肠，但与肺、脾胃、肝、肾关系密切干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热01素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒02粪质不甚干结,排便不畅—气滞03粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚04粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚05辨寒热虚实泻下药要慎用，且中病即止中医治疗以通下为主，而非泻下实秘----祛邪（泻热，温散，通导）虚秘----扶正（益气温阳，滋阴养血）辨标本虚实辨大便性状治疗原则：通下。实秘：驱邪为主，泄热、温散、通导。虚秘：扶正为先，益气温阳，滋阴养血。010302辨证论治要点热秘症状：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。病机：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。便秘证治分类

2．气秘症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。病机：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。

代表方：六磨汤加减。01症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。03治法：温里散寒，通便止痛。04代表方：温脾汤合半硫丸加减。02病机：阴寒内盛，凝滞胃肠。3．冷秘虚秘代表方：黄芪汤加减。04治法：益气润肠。05气虚秘01病机：脾肺气虚，传送无力。03症状：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣，汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。02

2．血虚秘主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。病机：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。3．阴虚秘症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。病机：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方：增液汤加减。4．阳虚秘症状：大便干或不干，排出困难，四肢不温，腹中冷痛，小便清长，面色咣白，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟病机：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。

阳虚秘的患者少吃凉性水果！便秘多由饮食不当，思虑少动，素体阳盛及病后体虚等因素而造成热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚，以致大肠传导功能失常所致。概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。辨证分为虚实两类。热秘和气秘属实；虚秘中包括气虚、血虚和冷秘。但“冷秘”，多属阳虚而浊阴内聚，本虚标实之证。治疗以通下为原则，还应根据虚实寒热，分别随证变通处理。010203【结语】便秘的治疗虽以通为主，但决不能滥用下法。尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若滥用攻下，损其津液，以致暂通复秘，燥结愈甚；或通之不应，徒伤正气。古人治疗本病用蜜煎导法，塞肛外导，对于各种便秘，均可配合使用。【临证备要】临证备要1.重视非药物疗法2.慎用泻下药物西医：便秘的预防和治疗合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗措施。忌过食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜。0102保持心情舒畅，克服对排便困难的忧虑，增加体力活动，切勿养成服药通便的依赖思想。【预防调护】根茎类：萝卜、洋葱、红薯、南瓜等水果类：火龙果、木瓜、雪梨、葡萄、西梅等每天进食富含约30g纤维素的食物，包括：多吃富含维生素B类的食物，可促进消化液分泌，维持胃肠道正常蠕动。绿叶类：菠菜、苋菜、芹菜、韭菜、白菜等摄取足量的食物纤维。五谷类：玉米、燕麦

菌藻类食物含纤维素最多。蔬菜和水果含量相当。米饭和面制品含量低。肉类基本不含纤维素。常见食物100g纤维素含量比较表100g食物纤维素(g)100g食物纤维素(g)香菇31.6芹菜2.2黑木耳29.9豆腐1.0杏仁19.2葡萄0.5花生米4.3西红柿0.5黄豆15.5白菜0.5绿豆6.4面条0.5猕猴桃2.6大米0.5山楂3.1精肉0.5以五谷杂粮和根茎类为主食：平日可以糙米取代白米煮饭，若能酌加燕麦、薏仁等营养谷物更好；要吃面包、面条时，宜选择全麦制品。另外，番薯、马铃薯等根茎类通便效果也极佳。多以豆类取代肉类：以豆类及其制品（如豆腐）取代肉类，可收高纤、无胆固醇与抗氧化之效，而豆浆与豆奶（将豆类研磨成粉与牛奶混和）也是很棒的通便饮品。常吃乳制品牛奶是天然的缓泻剂，便秘患者若在睡前饮用150～200ml牛奶，次晨就易产生便意。另外，也可以多吃优酪乳、乳酪等发酵乳制品来补充益生菌，调整肠胃机能。每日至少五蔬果每日应至少食用三份蔬菜、两份水果，才能摄取足够的维生素、矿物质与膳食纤维。平日多吃些有“嚼劲”的蔬菜如竹笋、芹菜等，以及魔芋、海藻类食品（如紫菜、海苔、海带等），可以刺激肠壁蠕动、加速排便。至于水果富含果胶，有软便效果，像梨子、桃子、枣子、柿子、芒果、柑橘、柳丁、柚子、木瓜、番茄、草莓、菠萝、香蕉等都有助排便。不过，水果中以苹果和梅子最好，若能每天吃颗带皮苹果或经常吃梅子，排便就会很顺利。粗略计算，成人每日食用750g左右的水果和蔬菜，即可保证每日所需纤维素含量。01制定最小液体饮水计划增加晨起第一次的饮水量。最好在清晨空腹先饮一大杯水，再适当活动，可湿润胃肠道软化粪便。除非患有心、肾功能不全，应摄入水分1500ml/d。020304便秘时老年人每天需饮水2000-3000ml。充分液体摄入量温馨提示不爱喝白开水的人，也别用咖啡、浓茶、可乐等含咖啡因的饮料取代，因为它们会利尿且抑制肠道蠕动。若实在受不了白开水，不妨改喝营养的胡萝卜蜂蜜汁、和具有肠道保养和顺畅作用的的花草茶、梅子汁。加强锻炼鼓励患者在能力范围内增加日常活动量，情况允许下每天步行不少于0.5公里。卧床或坐轮椅的老人可通过转动身