循证医学在结核病治疗中的应用

循证医学在结核病治疗研究中的应用上海市肺科医院肖和平证据医学求证医学实证医学EBM－遵循证据的医学WhatisEBM(Evidence-BasedMedicine)?1指导解决2最新最好的证据3临床问题5核心6求证8+7用证4寻求评价传统医学主要依靠单纯的临床经验或病理生理学基础及理论来1指导实践。循证医学认为以上推断不能作为指导临床实践的最2佳证据，而应来源于设计合理的临床研究和严格的文献评估。3EBM强调最主要的实验设计应遵循随机对照实验（Randomized4ControlTrial,RCT）的原则。EBM还认为将诸多研究目的相同、5质量可靠的研究结果进行综合的统计合并即Meta分析(Meta-6analysis)得出的结论可靠性较大7证据的来源及研究方法的不同EBM与经验医学的区别经验医学常用短期内观察到的指标如心率、血压及1实验室检查进行评价得出结论，而EBM认为临床治疗2至为重要的目的是关注治疗措施对于远期疗效和预3后指标的影响，如某种治疗手段的治愈率、有效率、4复发率以及健康相关生命质量（health-related5qualityoflife,HRQL）等指标。6观察指标不同P3P2P1诊断学治疗学管理学P4其他EBM发展势头迅猛01EBM已经渗透到医学的各个领域02Evidence-basedhealthcare03Evidence-basedinternal04Evidence-basedsurgery05Evidence-basednursing06Evidence-basedtuberculosis2一直居高不下，如何充分利用EBM3方法学，将其贯穿于结核病治疗研究的1全球结核病疫情回升后6是一个极富挑战性的课题。5最古老的人类顽疾，4全过程之中，以期最终攻克结核病循证医学在结核病治疗研究中的意义（randomizedcontrolledtrial,RCT）1948年世界上第一个临床随机对照研究01Amedicalresearchcouncilinvestigation.Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.BrMedJ,1948,770-782.链霉素治疗肺结核02结核病学科最早运用循证医学思想RCT的应用MycobacteriumvaccaeOnyebujoh等（初治）Coral等（复治）空洞闭合率、ESR、体重增加治疗组明显优于对照组有必要再进行大样本、多中心RCT探讨M.Vaccae的治疗结核病的价值RCT是EBM的重要组成部分但并不等于EBMRCT+Meta分析肺外结核的化疗疗程3HRZ/6H2R23H3R3Z3/6H2R2Rajeswari（中枢神经结核）01.此项研究采用随机研究，缺点是仅采用自身02.不同时期CT扫描结果作为对照，并未真正03.设计不同疗程的对照组，故依据的可靠性尚04.难以明确，是否6个月的疗程效果与9个月疗05.程效果相似，这也是本研究尚未能回答的问06.题。Medline1978-1999年VanLoenhoutRooyackers等Meta-分析具有典型的临床、脑脊液检查以及流行病学发现的诊断依据4项6个月方案（G6）7项大于6个月（G>6）G6组复发率为1.5%（2/131），而G>6组复发率0/591搜索到的研究论文中无一项研究进行不同疗程的比较研究但Meta-分析中推断6个月疗程对于敏感菌感染的治疗是足够的Van等—验证淋巴结结核的化疗疗程—Meta-分析Medline1978-1997年8篇95%CI

0.6～7.895%CI1.7～5.56个月治疗方案即可达到较满意的治疗效果01在结核病的治疗研究中，EBM的应用02在一定程度上避免了结核病传统治疗03的主观性、片面性和盲目性。AB应注意加强的几个方面未来结核病治疗研究中研究开展前的医学信息检索01寻找02研究的价值03重复试验04研究的证据05避免06科研人力07病人伤害08减少09科研财力10系统综述（systematicreview）01将系统综述的结果直接应用于临床实践02在实践中发现新的问题03再进行新的研究04及时更新用统计方法进行综合，得到定量结果用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文献系统全面地收集临床研究文章针对具体临床问题DCBAE定义作者的观点有一定倾向性01缺乏统一的检索方法02筛选文献没有严格的统一的标准03对原始文献的质量考虑较少04定性总结05结论可能不完整06重复性一般较差07传统综述的缺陷2+3Meta-分析1Cochrane协作网5高质量系统综述4=研究单位应该具备的基本条件拥有一个能对任何临床标本进行分支杆菌培养、菌型鉴定和耐药性检测的微生物实验室。壹贰01研究对象02基本标准03诊断标准04排菌肺结核05儿童和智残研究的安全性已知所有育龄妇女均有受孕可能性，为避免新药对于生育功能和胎儿的不可预见的影响，必须在动物生殖试验证实其安全性后，方能用于育龄妇女。研究目的主要对被研究药物的疗效和安全性作出评价，并了解新药在应用中的常见不良反应，尽可能获得药代动力学数据、研究剂量（或血药浓度）与疗效的关系。临床试验设计国际或国内认可的方法或方案对照组治疗组必须与对照组的联合用药相对称病例分配每一例病人都有同等的机会盲法试验避免“霍桑效应”的产生logo观察指标结核病治疗研究试验中疗效的判断应以客观指标为依据，包括临床表现和病原检查。此外还应观察不良反应的临床表现和实验室指标，最好编制一份清楚的流程图。重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性。强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验强调RCT，系统综述的重要性，但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证