慢性呼吸衰竭康复护理

三．慢性呼吸衰竭康复护理一．定义慢性呼吸衰竭是指在原有肺部疾病(常见于COPD)基础上呼吸功能障碍逐步加重致使气体交换不能正常进行,出现PaO2低于60mmHg或伴有PaO2高于50mmHg。由于慢性呼吸衰竭缓慢发生,有时持续时间较长,虽能保持一定的工作能力和生活自理能力,但反复发作,使患者身心受到严重损害,因此有必要向慢性呼吸衰竭患者进行健康教育,以减慢呼吸频率,缓解呼吸困难，增强活动能力,减少急性发作,提高生存质量,延长生存时间。二．临床表现除呼衰原发疾病的症状、体征外，主要为缺氧和CO2潴留所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。1、呼吸困难：多数病人有明显的呼吸困难,急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。2、发绀：是缺氧的典型表现。当SaO2低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。另外，发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显。3、精神、神经病状：急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制状态。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性脑病，出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。4、循环系统表现：多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。5、消化和泌尿系统表现：严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。三．主要功能障碍有效呼吸减低患者在呼吸过程中的有效通气量降低，呼气末残留在肺部的气体增加，可影响气体的吸入；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，影响了肺部充分的气体交换；部分慢性支气管炎患者因年龄偏大，伴有不同程度的胸廓畸形，限制了胸廓的活动，导致了肺通气量下降，出现缺氧症状，表现为劳累性气短、气促、咳嗽、咳痰等。病理性呼吸模式慢性炎症使支气管逐渐破坏，特别是弹力纤维层破坏，支气管壁对抗压力的能力降低。呼气时增高的肺间质压首先使支气管壁过早塌陷，加重了气道狭窄。如用力呼气，则肺间质的压力增加和气道流速增加而导致支气管内的负压效应，可使气道狭窄进一步恶化。此外，慢性呼衰患者由于呼吸困难而用力和快速呼吸，使胸腔内压力更为增大，从而使支气管壁塌陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能无谓增加，形成以呼气困难为特征性的异常呼吸模式。呼吸肌无力患者有效呼吸减少、呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，均可影响膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸肌的运动，因而产生呼吸肌无力。耗能增加和活动能力减退在病理呼吸模式中，原本不该参与呼吸的肌群也参与呼吸活动，气短、气促又使患者精神和颈背部乃至全身肌群饿紧张，增加了体能消耗。此外，患者可因惧怕出现劳累性气短，不断限制自身活动，少数患者甚至长期卧床，逐渐丧失了日常活动能力和工作能力。心理负担加重由于长期处于供氧不足，气短、气促造成患者精神紧张、烦躁不安、睡眠障碍，给患者带来心理压力和精神负担。四．康复评定1.一般评估包括职业史，个人生活史，家族史，吸烟使，营养状况，生活习惯，活动及工作能力：既往的用药、治疗情况，现病史，症状，体征，实验室检查，如血常规、生化检查、动脉血气分析、痰培养、药物敏感试验、胸部X线检查、CT等。2.呼吸功能评估1）.气短气急症状分级根据Brog量表改进(南京医科大学)。1级—无气短气急；2级—稍感气短气急；3级—轻度气短气急；4级—明显气短气急；5级—气短气急严重，不能耐受。2）.呼吸功能改善或恶化程度可以用以下分值半定量化：-5明显改善；-3中等改善；-1轻改善；0不变；1加重；3中等加重；5明显加重。3）.肺功能测试（1）肺活量：指尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，是最常用的指标之一，随病情严重的增加而下降。（2）FEV1：指尽力吸气后尽最大努力快速呼气，第1秒所能呼出的气体容量。FEV1占用力肺活量比值与COPD的严重程度及预后相关良好。COPD肺功能分级标准分组FEV1%VCⅠ级（轻）≥70Ⅱ级（中）50～69Ⅲ级（重）＜503.运动能力评定1）.平板或功率车运动试验采用分级运动实验测定VO2max、最大心率、最大MET值、运动时间等相关量化指标来评定患者运动能力，也可通过RPE等相对指标评定患者运动能力。2).定量行走评定让患者步行6分钟或12分钟，记录其所能行走的最长距离。试验与上述分级运动试验有良好的相关性。对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。采用定距离行走，计算行走时间，也可以作为评定方式。3）．ADL能力评估慢性呼衰患者常有日常生活活动障碍,如自我照顾、日常活动、家务劳动、购物及人际交往障碍等。4）．心理评估慢性呼衰患者由于呼吸困难和对窒息的恐惧，经常处于焦虑状态。此外，由于慢性缺氧可引起器质性脑损害，故慢性呼衰患者也可表现有认知、情绪等神经精神症状。气管导管、鼻塞导管或面罩每天给氧，但长期高浓度吸氧会导致患者氧中度、高碳酸血症和吸收性肺不张等，严重时可出现CO2麻醉。家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，患者每天进行持续低流量家庭氧疗（流量1～2L/min，吸氧持续时间10～15h/d），必须经常检查流量表。长期氧疗的目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg（8.00kPa）和（或）使SaO2升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的供氧，延缓肺心病的发生，明显改善生活质量。6.心理护理由于慢性呼衰患者因缺氧造成的呼吸困难又极大地限制了其活动范围和强度，而使部分患者丧失工作能力，甚至生活自理能力，此时患者容易产生自卑、沮丧、忧郁、焦虑等情绪。指导患者学会放松肌肉，可减压和控制惊恐，有助于减轻呼吸困难及焦虑，鼓励家庭、朋友和社会的支持则使他们能从容面对现实，以增强能战胜疾病的信心。六．社区指导1.心理指导告诉病人或其家属急性呼吸衰竭处理及时、恰当，可以完全康复，一部分慢性呼吸衰竭病人经抢救是可以度过危险期，病情稳定后只要配合医疗护理，预防和及时处理呼吸道感染，可尽可能延缓肺功能恶化，保持较长时间生活自理，增加病人及家属的治疗信心，减轻病人的身心负担。2.饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。恢复期：指导病人进普食，食物易软，清淡可口。3.坚持全身运动慢性呼衰康复是一项长期、艰苦的工作，锻炼应量力而行，其难度、强度和量都应循序渐进。运动时和运动后均不该出现明显气短、气促或剧烈咳嗽，如果出现与平常不同的变化，例如疲劳、乏力、头晕等，应暂停训练，并及时就诊。4.指导正确呼吸和排痰使患者掌握正确的呼吸方式，注意保护呼吸道清洁卫生和保持居住环境空气的清新和通畅。鼓励患者每日饮水约2000ml，要注意少量多次饮用。指导患者家属掌握叩击排痰技巧，即五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击，从下至上，由外到内，每次叩击3～5分钟。5.休息与活动指导重症期：应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，可协助半卧位或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上。缓解期和恢复期：根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息。氧疗指导氧疗能提高肺泡内氧分压，是血氧饱和度升高，从而减轻组织损伤。氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据基础疾病，呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸氧的浓度。一型呼衰病人需吸入较高浓度的氧（浓度大于35%）3~5L/min，二型呼衰病人给予低浓度持续氧（浓度小于35%）1~2L/min。配合接受血气分析检查。必要时配合接受无创正压通气、气插管及呼吸机辅助呼吸。并注意防脱管；头部的转动应轻柔，同时应调整呼吸机管道的位置，注意勿用手拔管，这是非常危险的事。6.用药指导应在医护人员指导下遵医嘱用药，只用药物过程中如出现恶心、呕吐、颜面潮红，烦躁，皮肤瘙痒、皮疹等应立即告诉医护人员。7.日常生活指导1）增强体质，避免各种诱因，避免疲劳，情绪激动等不良因素刺激，告诫病人戒烟，少去人群拥挤的地方。减少感染的机会。2）合理安排膳食，加强营养，少时多餐保持大便通畅。3）指导家庭氧疗，可改善低氧血症，提高生活质量，延长存活期，改善睡眠状态，避免夜间低氧血症的发生。对家庭用氧提供指导护理人员要主动向患者和其家属提供有关家庭氧疗的咨询和帮助：（1）.提供吸氧装置，一般采用氧气瓶或制氧机，而氧气枕给氧时间短，达不到长期氧疗的目的。（2）.指导患者和家属如何使用设备及调节，并告知经常检查导管是否通畅，定期更换保持清洁。慢性呼衰患者应酌情采用低流量持续鼻导管吸氧，切忌长时间，高流量吸氧。（3）.防止患者吸入的氧气过冷或过于干燥，以免