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关于心外科一次性中心静脉导管断残裂不良事件情况总结报告一、事由：2024年5月1日心外科患者陈某某行深静脉置管术，5月5日发现深静脉置管接头处有液体渗出，检查深静脉置管已断裂.立即拔出深静脉导管，并留置浅静脉置管继续药物输入.患者未出现任何不良反应，生命体征平稳.数日后病情好转出院。二、事件处理经过：按照云南省XX人民医院医疗器械不良事件监测和报告制度及流程，2024年5月9日，设备科将该事件上报到国家药品不良反应监测系统，同时，向云南省药品不良反应监测中心汇报。初步处理意见：①对心外科提出了自查要求，并要求心外科提交情况说明一份，厂家提交情况说明一份，暂停使用全部一次性中心静脉导管。②安排设备科全体工程师在5月份医学装备质量巡检做中频专题重点巡查。三、事故原因分析：①医用高分子制品的质量问题造成溶血。②临床使用科室不完成按照正确的操作流程操作。③患者自身问题：如过敏体质等影响因素。料人治疗过程监管操作熟悉程序料人治疗过程监管操作熟悉程序产品质量问题禁忌症操作人员产品质量问题禁忌症操作人员产品固有风险规范操作患者设备产品固有风险规范操作患者设备过敏体质定期更导管医疗器械不良反应管理适应症定期维护保养过敏体质定期更导管医疗器械不良反应管理适应症定期维护保养导管完好定期开机运行导管完好定期开机运行设备运行状态无破损设备运行状态无破损职能部门监管设备操作管理定期质量抽检院内检测职能部门监管设备操作管理定期质量抽检院内检测操作规范科室人员管理制度第三方质量检验患者治疗结果评估不良事件监测操作规范科室人员管理制度第三方质量检验患者治疗结果评估不良事件监测法监测法监测四、总结：▲注意事项(1)穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。(2)注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。(3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。(4)输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。(5)可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。(6)严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。(7)护士为

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