中医儿科学19章惊风

中医儿科学第十九单元惊风惊风是小儿时期常见的急重病证，临床以抽搐、昏迷为主要症状。惊风一个症状，可以出现在许多疾病中。又称“惊厥”，俗名“抽风”。是小儿时期常见的危急病证，且变化迅速，可以给小儿带来严重损害，故自古被列为儿科四大证之一。如《东医宝鉴·小儿》说：“小儿疾之最危者，无越惊风之证”。《幼科释谜·惊风》也说：“小儿之病，最重惟惊”。概念【概述】凡起病急暴，属阳属实者，统称急惊风；01020304—主要病机是痰、热、惊、风相互影响，互为因果，即“四证”—主要病位在心肝两经凡病久中虚，属阴属虚者，统称慢惊风。05慢惊风中若出现纯阴无阳的危重证候，称为慢脾风。STEP3STEP2STEP1惊风的证候特点，可归纳为四证八候。四证者，指痰、热、惊、风，见于急惊风。八候者，即搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视。在急惊、慢惊都可出现，表示惊风正在发作。但惊风发作时，不一定八候全部出现。1~5岁儿童发病率高，具有年龄越小，发病率越高的特点。5岁以上儿童发病较少，若有发病，需更加注意检查原发疾病。急惊风多由感染性疾病引起；慢惊风多由肺感染性疾病所致，或发生于各种脑炎、脑膜炎、中毒性脑病等的恢复期。惊风一年四季均可发生。发病情况1本病西医学称小儿惊厥。2其中伴有发热者，多为感染性疾病所致：3颅内感染性疾病常见有脑膜炎、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等；4颅外感染性疾病常见有高热惊厥、各种严重感染（如中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症等）。不伴有发热者，多为非感染性疾病所致，除常见的癫痫外，还有水及电解质紊乱、低血糖、药物中毒、食物中毒、遗传代谢性疾病、脑外伤、脑瘤等。临证要详细询问病史，细致体格检查，并作相应实验室检查，以明确诊断，及时进行针对性治疗。【急惊风】急惊风多见于外感热病，常由外感时邪、内蕴湿热、暴受惊恐而引发。临床以高热、抽搐，神昏为主要表现。来势急骤，因急性原发病而发，又随其疾病消退而止，病位在心、肝。急惊风较多见于各种颅外、颅内感染性疾病。急惊风多见于外感热病，常由外感时邪、内蕴湿热、暴受惊恐而引发。外感时邪：时邪包括六淫之邪和疫疠之气。小儿肌肤薄弱，卫外不固，若冬春之季，寒温不调，气候骤变，感受风寒风热之邪，邪袭肌表或从口鼻而入，易于传变，郁而化热，热极生风；【病因病机】01小儿元气薄弱，真阴不足，易受暑邪，化火最速，传变急骤，内陷厥阴，引动肝风；暑多夹湿，湿蕴热蒸，化为痰浊，蒙蔽心包，痰动则风生；若感受疫疠之邪，则起病急骤，化热化火，逆传心包，火极动风。0203内蕴湿热：饮食不洁，误食污秽或毒物，湿热疫毒蕴结肠腑，内陷心肝，扰乱神明，而致痢下臭秽，高热昏厥，抽风不止，甚至肢冷脉伏，口鼻气凉，皮肤花斑。暴受惊恐：小儿元气未充，神气怯弱，若乍见异物，偶闻怪声，或不慎跌仆，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下，致使心失守舍，神无所依，轻者神志不宁，惊惕不安，重者心神失主，痰涎上壅，引动肝风，发为惊厥。1201突然发病，出现高热、神昏、惊厥、喉间痰鸣、两眼上翻、凝视，或斜视，可持续几秒至数分钟。严重者可反复发作甚至呈持续状态而危及生命。02可有接触传染病人或饮食不洁的病史。03中枢神经系统感染患儿，脑脊液检查有异常改变，神经系统检查出现病理性反射。04细菌感染性疾病，血常规检查白细胞及中性粒细胞常增高。05必要时可作大便常规及大便细菌培养、血培养、摄胸片、脑脊液等有关检查。【临床诊断】热证：有表热、里热。昏迷、抽搐为一过性，热退后抽搐自止为表热；高热持续，反复抽搐、昏迷为里热。01风证：有外风、内风。外风邪在肌表，如高热惊厥，为一过性证候，热退惊风可止；内风病位在心肝，热、痰、风三证俱全，反复抽搐，神志不清，病情严重。03痰证：有痰热、痰火、痰浊。神志昏迷，高热痰鸣，为痰热上蒙清窍；谵言妄语，狂躁不宁，为痰火上扰清空；深度昏迷，嗜睡不动，为痰浊内陷心包，蒙蔽心窍。02【辨证论治】急惊风四证六淫所致的外风，春季以春温为主，兼加火热证，症见高热，抽风，昏迷，发斑；夏季以暑热为主，暑必夹湿，暑喜归心，症以高热，昏迷为主，兼见抽风，常热、痰、风三证俱全；如夏季高热、抽风、昏迷，伴下痢脓血，则为湿热疫毒，内陷厥阴。惊证：小儿神气怯弱元气未充，不耐意外刺激，若目触异物，耳闻巨声，或不慎跌仆，暴受惊恐，使神明受扰，肝风内动，出现惊叶晾跳，抽搐神昏。010201治疗原则以清热、豁痰、镇惊、熄风为治疗原则。痰盛者必须豁痰，惊盛者必须镇惊，风盛者必须熄风，然热盛者皆必先清热。由于痰有痰火和痰浊的区别；热有表里的不同；风有外风、内风的差异；惊证既可出现惊跳、嚎叫的实证，亦可出现恐惧、惊惕的虚证。因此，豁痰有芳香开窍，清火化痰，涤痰通腑的区分；清热有解肌透表，清气泄热，清营凉血的不同；治风有疏风、熄风的类别，镇惊有清心定惊，养心平惊的差异。治法：疏风清热，熄风止痉。证治分类证候：发热骤起，头痛身痛，咳嗽流涕，烦躁不宁，四肢拘急，目睛上视，牙关紧闭，舌红苔白，脉浮数或弦数。风热动风方药：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄菏疏风清热，防风、蝉蜕、菊花祛风解痉，僵蚕、钩藤熄风定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。证候：起病急骤，高热烦躁，口渴欲饮，神昏惊厥，舌苔黄糙，舌质深红或绛，脉数有力。治法：清气凉营，息风开窍。方药：清瘟败毒饮加减。常用药：连翘、石膏、黄连、黄芩、栀子、知母清气透热，生地、水牛角、赤芍、玄参、丹皮清营凉血，羚羊角、石决明、钩藤熄风平肝。321气营两燔邪陷心肝01证候：高热烦躁，手足躁动，反复抽搐，项背强直，四肢拘急，口眼相引，神识昏迷，舌质红绛，脉弦滑。02治法：清心开窍，平肝熄风。03方药：羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角、钩藤、僵蚕、菊花平肝熄风，石菖蒲、川贝母、广郁金、龙骨豁痰清心，竹茹、黄连清化痰热。同时，另服安宫牛黄丸清心开窍。04湿热疫毒01证候；起病急骤，突然壮热，烦躁谵妄，神志昏迷，反复惊厥，呕吐腹痛，大便腥臭，或夹脓血，舌质红，苔黄腻，脉滑数。02治法：清化湿热，解毒熄风。03方药：黄连解毒汤加味。常用药：黄芩泻上焦之火，黄连泻中焦之火，黄柏泻下焦之火，山栀通泻三焦之火，导火下行，四药合用，苦寒直折，泻火解毒。白头翁、秦皮清肠化湿，钩藤、石决明平肝熄风。04证候：暴受惊恐后突然抽搐，惊跳惊叫，神志不清，四肢欠温，舌苔薄白，脉乱不齐。治法：镇惊安神，平肝熄风。方药：琥珀抱龙丸加减。常用药：琥珀、朱砂、金箔镇惊安神；胆南星、天竺黄清化痰热；人参、茯苓、淮山药、甘草益气扶正；菖蒲、钩藤、石决明平肝熄风开窍。惊恐惊风退热物理降温可用头枕冰袋，温湿毛巾擦身，40％-50％酒精擦浴。药物降温可用安乃近滴鼻或肌肉注射。01止惊首选安定，0.3-0.5mg／LS，最大量不超过10mg，稀释后缓慢静脉注射。亦可用苯巴比妥8-10mg／kS肌肉注射或5％水合氯醛50rog／kS保留灌肠。02降低颅内压抽搐时间持续15分钟以上或反复惊厥患儿，可发生脑水肿。常用20％甘露醇1—26／ks，于20-30分钟内快速静脉滴注或静脉注射。6-8小时重复1次。03【其他治疗】西医处理预防平时加强体育锻炼，提高抗病能力。避免时邪感染。注意饮食卫生，不吃腐败及变质食物。按时预防接种，避免跌仆惊骇。有高热惊厥史患儿，在外感发热初起时，要及时降温，服用止痉药物。护理抽搐时，切勿用力强制，以免扭伤骨折。将患儿头部歪向一侧，防止呕吐物吸入。将纱布包裹压舌板，放在上下牙齿之间，防止咬伤舌体。保持安静，避免刺激。密切注意病情变化。【预防及护理】慢惊风多因脾胃虚弱或脾肾阳虚，而致脾虚肝亢或虚极生风；或因急惊风后祛邪未尽，损伤肝肾阴津，虚风内动。01慢惊风来势缓慢，以抽搐无力，时作时止，反复难愈，常伴昏迷、瘫痪为特征。02病位常在肝、脾、肾，病性以虚为主，也可见虚中夹实证。03本证常见于慢性腹泻、矿物元素缺乏症，缺血缺氧性脑病、脑炎后遗症、代谢性疾病、中毒等。04【慢惊风】【病因病机】脾胃虚弱：由于暴吐暴泻，或他病误汗误下，导致中焦受损，脾胃虚弱。脾土既虚，则脾虚肝旺，肝亢化风，致成慢惊之证。脾肾阳虚：胎禀不足，脾肾素虚，复因吐泻日久或误服寒凉，伤乏阳气，以致脾阳式微，阴寒内盛，不能温煦筋脉，而致时时搐动之慢脾风证。阴虚风动：急惊风迁延失治，或温病后期，阴液亏耗，肝肾精血不足，阴虚内热，灼烁筋脉，致虚风内动而成慢惊。总之，慢惊风病位在肝、脾、肾，病理性质以虚为主。多因脾胃虚弱或脾肾阳虚，而致脾虚肝亢或虚极生风；或因急惊风后祛邪未尽，损伤肝肾阴津，虚风内动。具有呕吐、腹泻、脑积水、佝偻病等病史。1起病缓慢，病程较长。面色苍白，嗜睡无神，抽搐无力，时作时止，或两于颤动，筋惕肉瞬，脉细无力。2根据患儿临床表现，结合血液生化、脑电图、脑脊液、头颅Cr等检查，以明确诊断原发疾病。3【临床诊断】辨寒热虚实凡面色苍白或萎黄，精神萎倦，嗜睡，四肢发冷，舌淡苔薄者为虚寒；虚烦疲惫，面色潮红，身热消瘦，手足心热，舌红苔少者为虚热；肢体颤振，手足搐搦为血虚；身热起伏不定，口渴心烦，胸闷气粗，泛吐痰涎，苔黄腻者，为虚中夹实。辨脏腑仅有形神疲惫，面色萎黄，肢体抽搐，大便稀溏，四肢不温，为病在肝脾；若面色苍白，囟门低陷，四肢厥冷，手足蠕动，大便清稀、舌淡、脉细无力，为病在肝脾肾。【辨证论治】辨证要点治疗原则慢惊风的治疗，以补虚治本为主。土虚木旺，治以健脾平肝；脾肾阳虚，治以温补脾肾；阴虚风动，治以育阴潜阳。治疗过程中，可结合活血通络，化痰行瘀之法。证治分类土虚木亢证候：形神疲惫，面色萎黄，嗜睡露睛，四肢不温，足跗及面部轻度浮肿，神志不清，阵阵抽搐，大便稀薄，色带青绿，时有肠鸣，舌淡苔白，脉细弱。治法：温运脾阳，扶土抑木。方药：缓肝理脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、山药、扁豆、炙甘草健脾益气，煨姜、桂枝温运脾阳，白芍、钩藤平肝熄风。阳虚寒盛去桂枝，加附子、肉桂温补脾肾；腹泻不已加诃子、肉豆蔻、乌梅炭敛肠止泻；方颅发稀，夜寐哭闹不安，加生牡蛎、生龙骨平肝潜阳。证候：面色苍白或灰滞，囟门低陷，精神极度萎顿，沉睡昏迷，口鼻气冷，额汗涔涔，四肢厥冷，手足蠕蠕震颤，大便澄澈清冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。方药：固真汤合逐寒荡惊汤加减。常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草温补脾气，炮附子、肉桂、川椒、炮姜、灶心土温阳救逆。治法：温补脾肾，回阳救逆。搐频频加龙齿、钩藤平肝熄风；阳气回复后改用理中地黄汤或可保立苏汤，以阳中求阴，使阴阳维系，阳生阴长而搐定。脾肾阳虚阴虚风动证候：虚烦疲惫，面色潮红、低热消瘦、震颤瘛疚，或肢体拘挛，手足心热，大便干结，舌光无苔，质绛少津，脉细数。治法：育阴潜阳，滋水涵木。方药：大定风珠加减。常用药：鸡子黄、阿胶、地黄、石斛、麦冬滋阴养血，龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风。阴虚潮热加银柴胡、青蒿、地骨皮以清虚热；搐搦不止者，吞服止痉散熄风止痉；强直瘫痪者，加全蝎、蕲蛇、乌梢蛇、地龙、白僵蚕搜风剔邪，但风药多燥，故宜佐养血润燥之品。01针刺上肢取穴：内关、曲池、合谷。下肢取穴：承山、太冲。牙关紧闭取穴：下关、颊车。灸治取穴大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾肾阳虚证。针灸疗法02推拿疗法运五