2型慢性鼻窦炎临床诊疗意见书

2CRS,T2-CRS)和非2型慢性鼻窦炎(non-type2CRS,nT2-CRS)。这两内相关专业的部分专家，在《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[1] (一)定义质的升高[2],以及2型辅助性T细胞(Th2细胞)、嗜酸粒细胞(Eos)、肥(二)诊断标准病专家共识[4],并结合国内CRS研究进展[5],提出了T2-CRS的诊断标准符合CRS的诊断[1],并伴有以下2型炎症的证据之一：(1)组织Eos≥10/高倍视野(HPF);(2)外周血Eos≥0.3×109/L;(3)血清总IgE≥100IU/ml;(4)有其他2型炎症的生物标志物，如夏科-雷登结晶(Charcot-Leyd等[11],但这些指标的参考值范围仍有待进一步明确。(三)临床类型disease,CCAD)、变应性真菌性鼻窦炎(allergicfungal过敏、嗅觉障碍，并且术后复发率更高[12,14]。原因[15]。隔后上部)发生炎性息肉样水肿[17]。早期病变只累及中央区，CT影像表现为以筛窦、嗅区为中心的密度增高(黑晕征),其他鼻窦较少受累，Lund-Mac尿病等[2]。制。其临床特征是重度eCRSwNP、支气管我国CRS的患病率约为8.0%[20],但目前尚无关于T2-CRS的流行病学为T2-CRS,而我国北京、成都和武汉占比分别约为60%、20%和50%[21-22]。 (2)我国T2-CRS发病率呈逐年增多的趋势。李华斌和许庚[23]总结我国鼻息肉组织中的特点为：(1)显著的辅助性T细胞1和17(Th1/Th17)反应；(2)上升至53.01%,而neCRSwNP比例从74.07%下降至46.99%,体现了Eos炎症比os比例明显低于后者[25-26]。另有研究提示，我国北方地区1993—2019年鼻息肉中Eos比例从8%快速上升至36%,同时哮喘的伴发率也明显高于20年前均为15%,15年后前者达到44%,后者下降为10%[28]。北京地区鼻息肉组织中Eos的平均比例从2003—2005年的19.8%,10年后上升为38.6%;中性粒细胞的平均比例则由3.2%下降为0.5%;而eCRSwNP患者的比例由59%上升为74% 而组织局部高Eos浸润的CRSwNP与合并哮喘密切相关[1-2]。或3型(type3,T3)免疫反应，T2免疫反应由ILC2、细胞毒性T细胞2(Tc2)病严重程度呈正相关[33]。多项研究证实T2-CRS黏膜屏障功能失调[2],组织紧密连接而致组织通透性增加[2,33]。此外，上皮细胞还通过与免疫细淋巴细胞生成素(thymicstromallymphopoietin,TSLP),促进T2免疫反应发生[1-2,33]。研究提示T2-CRS中上皮干细胞有炎性记忆作用，可促进疾病呈持续状态[34]。(一)症状特征合气道疾病”伴发[1]。(二)鼻内镜特征S则常在中鼻道可见黄绿色类息肉样增生和黏稠分泌物(黏蛋白),或棕色湿泥(三)影像学特征包括鼻中隔中上部、嗅裂、中/上鼻甲内侧面和筛窦[36-37];上鼻甲内侧密度增高阴影的评分可预测气道高反应性[37];双侧E/M值>1可作为诊断eCRS制2型炎症的发生，对T2-CRS的治疗效果较好，并优于对nT28]。亚洲人群的T2-CRS异质性较大，表现为以2型炎症为主的混合型。合并(五)组织病理学特征 增加[24,27-29]。临床常根据病变组织中Eos的浸润程度来界定T2-CRS广泛应用[42]。计算组织中Eos数量通常有两种方法：(1)每HPF下的个数；(2)Eos占步解决[43]。刘争团队随机选取10个HPF,利用统计学原理以日本指南(2015)则认为如果定性为“嗜酸粒细胞型”,推荐界定标准为超过79%[40-41],灵敏度和特异度可达87.4%~97.1%以上，为此建议把Eos>55/HP(一)糖皮质激素肉组织Eos的数量和活化程度[46]。Meta分析结果显示[47-48],无论是①后仰滴鼻：使用丙酸氟替卡松0.5mg或者布地奈德混悬液1mg,每天1次皮化效果更好[50]。式给药更有效[52]。具有较好的应用前景[53]。OS-2018推荐的方式分为短疗程和序贯疗法两种[1]。近期一项Meta分析显示[55],为了平衡0CS药物疗效与不良反应，CRSwNP患者口服泼尼松龙的治化0CS治疗(2年内短疗程0CS治疗>3次),常可有效控制病情[56]。CLC浓鼻息肉评分下降1分以上)[57]。而息肉组织中IL-25水平也有助于预测0CS疗效，当组织IL-25>22.50pg/ml时，提示患者对0CS疗效敏感[38]。术前用法：甲泼尼龙24mg/d,或泼尼松0.5~1.0mg·kg¹·d¹(鉴于0CS使术后用法：(1)首次剂量0.5mg/kg,中途减半量；(2)持续时间7~14d,≤3次/年；(3)合并哮喘时，联合白三烯受体拮抗剂10mg/d,疗程1~3个月； 整；(6)2周之内0CS可以直接停用。素受体(glucocorticoidreceptor,GR)异常(如GRβ表达过高或GRα表达下调)、核因子kB(nuclearfactorkappa-B,NF-kB)等转录因子异常、中续服用6~10d、每年4个疗程时，发生骨质疏松的概率高达61%[60],每年重(二)生物制剂治疗 ab)和抗IL-5抗体(如美泊利单抗Mepolizumab)等，作用机制是靶向相应的和避免手术等[63-65]。5项条件中的3项[3]:(1)存在2型炎症的证据，如组织Eos≥10/HPF,或皮质激素>3个月；(3)鼻腔鼻窦结局测试(sino-nasaloutcometest,SNOT)-22评分≥40分；(4)嗅觉严重下降；(5)合并哮喘。(三)其他药物[1-2]。周，持续治疗可达3个月[2]。推荐同时使用1个月以上的小剂量、长期大环内酯类药物[67-68]。但使用抗菌药物治疗T2-CRS的有效率仍证据不足[69]。性均有促进作用，推荐作为辅助治疗药物[70-71]。(一)术前检查与用药 是否为T2-CRS和气道高反应[36-37]。(4)肺功能和支气管激发试验：可拉霉素口服，0.25g每天2次，7~14d[67-68]。不建议对T(二)麻醉(插管方式、控制性低血压)中出血[73-74]。控制性低血压的目标为基础血压的2/3,心率不超过60次/(三)手术方式的选择T2-CRS,不推荐对T2-CRS进行独立的FESS,建议采用更大范围的鼻窦开放术黏膜。这种手术方式的疗效比FESS更佳[76],术后不影响鼻腔气流的改变[7的鼻部症状，以及哮喘控制程度[80-81];而在FESS的同时切除中鼻甲则更[83],但除非额窦病变十分严重，通常不推荐DrafIⅢ型额窦手术作为常规手3.重启手术(rebootsurgery):重启手术是近年新提出的针对严重的T2-CRS的术式。其理论依据是，在严重的T2-CRS中，所有鼻窦黏膜均存在免疫去除黏膜后的鼻窦生长出健康的黏膜组织。理论上重启手术分为两种[84-85]:完全重启手术：在部分重启手术的基础上，同时行DrafIⅢI型额窦手术。初步研究报道，重启手术能够显著下降术后1年鼻窦黏膜的炎性因子水平，术后2年的复发率分别为17%和8%,而保留黏膜的经典术式则为45%[84-85]。新近国内学者对比了鼻窦轮廓化手术和部分重启手术对2型CRSwNP患者的疗效差异，结果发现两种术式在术后6个月内均表现出良好的术腔恢复；从术后12个月开始，启手术[86]。此外，关于重启手术的临床实践仍有较大争议，实际操作中难以且在失去黏膜的鼻窦骨质表面会发生“去黏膜化反应”,导致息肉、肉芽、瘢痕和结缔组织再生[87]。目前已有的报道仍是回顾性研究，且样本量较小，因此的疗效[88]。(四)手术填塞材料的选用进上皮愈合的可降解材料。也可结合不可降解性材料进行术腔填塞[1],填塞时间为1~2d。鉴于T2-CRS具有病情易复发的特点，应该在术前与患鼻内镜术腔状态(E-score评分)、伴发疾病控制状况、使用药物剂量和类型评估，以达到控制病情及相关合并症、减少复发的目的[86]。1.术后早期术腔局部处理：(1)术后在稳定控制术腔出血的前提下，应尽局部糖皮质激素雾化吸入，或者含有鼻用糖皮质激素+透明质酸的明胶海绵进行虑放置可降解糖皮质激素缓释药物支架。(3)术后1个月前后，术腔黏膜水肿和囊泡等均属术腔炎性反应病变，一般不轻易采用外科处理方式。(4)防止鼻腔和术腔粘连。(5)术后3个月以上时，若重度的息肉样黏膜水肿仍不消退，可考虑使用短疗程口服糖皮质激素或局部外科清理+可降解糖皮质激素缓释药物2.术后长期术腔处理与接续治疗(3个月后):建议根据CRS控制状态(症状+术腔状态+用药情况)采取药物的升阶梯或降阶梯治疗。(1)若症状完全控制，采用常规剂量或2倍鼻喷糖皮质激素维持至少1年，3个月复诊1次至1年，之后每年复诊2~3次，1年后鼻用糖皮质激素可适当减量但不宜终止。(2)若(3)若症状未控制，则在(2)的基础上，加用口服泼尼松30mg/d,短程治疗1剂量糖皮质激素口服(>3个月的序贯治疗)、或可疑糖皮质激素抵抗及有全身件，具体参考本文五(二)部分],每月复诊评估。(4)据临床观察，T2-CR于15%,4年时可达40%[86],或一次简单的呼吸道感染就可使术腔呈现息肉(一)主观症状评估评估[79]。推荐SNOT-20或SNOT-22量表[90-91]。(二)客观病情评估1.鼻内镜检查：①FESS-95广州标准[90-91]和日本E-score评价系统 (三)总体评估评估不少于1年，远期疗效评估不少于3年。颈外科杂志，2019,54(2):81-100.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.[2]FokkensWJ,LundVJ,HopkinsC,eta29):1-464.DOI:10.4193/Rhin20.600.[3]FokkensWJ,ViskensAS,BackerV,etal.EPOS/EUFOREAnasalpolyps2023[J].Rhinology,2023,61(3):194-202.DOI:10.4193/Rhin22.489.[6]ChenW,BaiY,KongW,etal-Leydencrystalstructuresfornasalpolyprec1Allergy,2022,12(11):e12212.DOI:10.1[7]CuiY,WangK,ShiJ,etal.EndotypingydenCrystalmRNAle[J].Rhinology,2020,58(2):166-174.DOI:10.4193/Rhin1[9]WuD,YanB,WangY,etal.Predictivesignificaneydencrystalproteininnasalsecretionsinrecu65-75.DOI:10.1159/000510120.2017,140(6):1705-1708e1703.DOI:10.1016/j.jaci.2017.07.031.[11]KlinglerAI,Stevensolyps[J].JAllergyClinImmunol,2021,147(4):131,2023,184(10):955-965.DOI:10.1isbasedonimunol,2023,151(2):458-468.DOI:10.1016/j.jaci.2022.10.010.[15]DelemarreT,HoltappelsG,DeRuyckN,etalninchronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps:anotherrdotype[J].JAllergyClinImmunol,2020,146(2):337-343e336.DOI:nol,2023,13(3):205-215.DOI:10.1002/alr.23069.[17]MarcusS,Schertypesofchronicrhinosinusi[19]LeeRU,StevensonD3-10.DOI:10.4168/aair.20.[20]ShiJB,FuQL,ZhangH,etal.Epidemiologyofch[J].Allergy,2015,70(5):533-539.DOI:10.1111/all[21]WangX,ZhangN,BoM,etal.DiversityofT(H)cytokineprofilesinpatientswithchronicrhinosinusitisope,Asia,andOceania[J].JAllergyClinImmunol[22]WangH,LiZY,JiangWX,etal.TheactivationandfunctionofIi.2017.12.972.喉头颈外科杂志，2012,47(5):355-357.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-[24]LuoX,XuZ,ZuoK,etal.ThechangesganJ,2021,14(4):100531.DOI:10.1016/j.waojou.2021.100531.sease[J].JAllergyClinImmunol,2008,122(5):961-968[26]ZhangN,LiuS,LinClinImmunol,2010,125(2):507;authorreply507-508.DOI:10.1016/[27]YuJ,XianM,PiaoY,etal.Changesinclinicalandhistologica3decades[J].IntArchAllergy[J].Rhinology,2019,57(4):261-267.DOI:10.4193/Rhin1lypsover11years[J].IntForDOI:10.1002/alr.22234.[31]LiJ,JiaoJ,GaoY,etal.Associationbetweenmet[32]LiJ,JiaoJ,WangM,etal.HypomethylationoftheIL8pr thnasalpolyps[J].JAllergyClinImmunol,2019,144(4):993-1003e[33]SchleimerRP.Immunopathogenesisofchronic[34]0rdovas-Montanesature,2018,560(7720):649-654.DOI:10.1038/s41586-018-0449-8.[35]DelGaudioJM,LoftusPA,HamizanAW,et0.2500/ajra.2017.31.4443.[J].IntForumAllergyRhinol,2016,6(8):812-819.DOI:10.1002/alr.[37]ChenF,LuoX,XuR,etal.Evaluationof[J].AnnAllergyAsthmaImm/j.anai.2014.09.006.[38]HongH,ChenF,SunY,etal.NasalIL-25predictstheresp[J].JAllergyClinImmunol,2018,141(5):1890-1892.DOI:[39]WenW,LiuW,ZhangL,etal.Increasedneutrophiliainnasallypsreducestheresponsetooralcorticosteroidtherapy[J].JAllergyClinImmunol,2012,129(6):1522-1528e1525.DOI:10.1016/j.jaci.2eosinophiliafornasalpolyprecurrenceintheChinesepopulation[J].AmJRhinolAllergy,2015,29(5):350-356.DOI:10[42]潘立，刘争.基于嗜酸粒细胞性炎症的慢性鼻窦炎伴鼻息肉的分类方法[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019,54(3):222-226.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2019.03.013.mmunol,2020,145(2):698-701e696.DOI:10.1016/j.jaci.2019.12.002.[44]CaoPP,LiHB,WangBF,etal.Dieristicsofvarioustypesof[45]董震.鼻用糖皮质激素是治疗慢性鼻-鼻窦炎的主要药物[J].中华耳鼻咽喉影响[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000,35(2):129-131.DOI:10.3760/j.issn:1673-0860.2000.02.015.[47]KalishL,SnidvongsK,Sivsfornasalpolyps[J].CochraneDatabaseSystDOI:10.1002/14651858.CD006549.pub2.[48]SnidvongsK(8):CD009274.DOI:10.1002/14651858.CD009274.54(3):216-221.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2019.03.012.[51]KanowitzSJ,BatraPS,CitardiMJ.Topicalbuis[J].0tolaryngolHeadNeckSurg,2008,1[52]ReychlerG,ColbrantC,HuartC,etal.Effecngoscope,2015,125(3):549-555.DOI:10.1002/lary.24937.[53]SinghA,LuongAU,ingimplantsinthefronrumAllergyRhinol,2019,9(2):131-139.DOI:10.1002/alr.22238.yofashortcourseofsystemicsteroidsinnasalpollogy,2011,49(5):525-532.DOI:10.4193/Rhinol1.140.ameta-analysisofrandomizedcontrolledew[J].AmJRhinolAllergy,2019,3rgyClinImmunol,2021,148(2):450-460.DOI:1ninnasalsecretionspredicnpatientswithchronicrhinosinusityClinImmunol,2019,144(1):345-348.e8.DOI:10.1016/j.jaci.2019.[58]GurrolaJ,2nd,BorishL.Chronicrhinosinusitis:endmarkers,andtreatmentresponse[J].JAller见[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2012,27(4):207-210.DOI:10.196[60]WinbladL,LarsenCG,HakanssonK,etal.The[J].Rhinology,2017,55(3):195-201.DOI:10.4193/Rhino1[61]LaRochelleGEJr,LaRochelleAG,RatnerRE,etal.Recoveryofthehypothalamic-pituitary-adrenal(HPA)axisinpatientswithrheumaticdiseasesreceivinglow-doseprednisone[J].AmJMe(3):258-264.DOI:10.1016/0002-934ysisofadverseeventsduringsteroidtherapy[J].JIntern236(6):619-632.DOI:10.1111/j.1365-2796.1994.tb8(8):747-753.DOI:10.3760/115330-20220923-00578.035-1041.DOI:10.3760/115330-20210608-00338.[65]ZhangY,YanB,ZhuZ,(CM310)inuncontrolledseasonalallergictigator-initiated,placebo-controlled,randomised,doubhase2trial[J].EClinicalMej.eclinm.2024.102467.rophilicinflammationasregu鼻咽喉头颈外科杂志，2014,49(2):103-108.DOI:10.3760/cma.j.issn.withoutnasalpolyps[J].ORLJOtorhinolaryngol(4):206-211.DOI:10.1159/000328342.华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,48(2):108-110.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2013.02.010.[71]PiromchaiP,KasemsiriP,Laohasiriwonginusitisandemergingtreatmentoptions[J].IntJGenMe53-464.DOI:10.2147/IJGM.S29977.国耳鼻咽喉头颈外科，2019,26(9):463-471.DOI:10.16066/j.1672-7002.[73]BrunnerJP,LevyJM,AdaML,etal.T chronicrhinosinusitis:adouble-blindrandomizedcontrolledtrial[J].IntForumAllergyRhinalr.22173.[74]LittleM,TranV,Chiarellascopicsinussurgery:adoubleblindrandomiIntForumAllergyRhinol,2018,8(10):1123-1126.DOI:10.1002/alr.2csinussurgery[J].Laryngoscope,2014,124(10):2224-2[76]MastersonL,TanweerF,BueserT,nussurgery