乡镇卫生院电子病历管理制度

乡镇卫生院电子病历管理制度一、前言

为了加强我院电子病历的管理，确保病历资料的真实性、完整性、及时性和安全性，根据《中华人民共和国病历管理条例》及相关法律法规，结合我院实际，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.电子病历的保存采用我院指定的电子病历管理系统，确保数据安全、稳定、可靠。

2.医务人员应当妥善保管本人账户信息，不得泄露给他人。登录电子病历系统时，应确保账户密码的安全，防止他人非法使用。

3.电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，应永久保存。

4.医务人员在保存电子病历时，应确保病历内容的真实、完整、准确，不得随意篡改、删除、伪造。

5.病历保存过程中，应定期进行数据备份，以防数据丢失。备份数据应采取安全措施，防止未经授权的人员访问。

6.医务人员应主动关注电子病历管理系统的更新和维护，确保系统稳定运行。如有问题，应及时报告相关部门处理。

7.严禁任何单位和个人非法获取、使用、传播、买卖患者病历信息，保护患者隐私。

8.院领导、医务科、信息科等部门应加强对电子病历保存管理的监督和检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全。

三、病历书写

1.病历书写要求

a.医务人员应按照规定格式及时书写病历，确保病历内容的客观、真实、准确、完整。

b.病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，表述简洁明了，不得涂改、撕毁。

c.病历书写应涵盖患者就诊过程中的病情、诊断、治疗、检查、护理等各方面内容。

d.病历书写应及时反映患者病情变化和诊疗过程，不得延迟或遗漏。

2.病历书写责任

a.住院病历由主管医师负责书写，实习医师、进修医师可在上级医师指导下参与。

b.门（急）诊病历由接诊医师负责书写，确保病历的连续性和完整性。

3.病历书写时间要求

a.门（急）诊病历应在就诊当日完成。

b.住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，日常病程记录应及时更新，出院记录应在患者出院后24小时内完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.电子病历归档采用自动化流程，由电子病历系统自动推送至归档模块。

b.医务人员应对归档病历进行审核，确保病历内容的真实、完整、准确。

c.审核通过的病历，由归档管理人员进行归档操作。

2.归档要求

a.归档病历应按照规定分类、排序、编目，便于检索和查阅。

b.归档病历应采取适当措施，防止数据丢失、损坏或非法篡改。

c.归档病历的存储介质应定期检查、更换，确保病历资料的安全。

3.归档管理职责

a.归档管理人员负责病历的归档、保管、检索、提供查阅等工作。

b.归档管理人员应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

c.归档管理人员应严格遵守病历保密制度，确保患者隐私不受泄露。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.院内医务人员因医疗工作需要，可申请查阅相关患者的病历。

b.患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者病历。

c.其他相关人员需查阅病历的，应经患者本人或其法定代理人、授权委托人同意，或具备相关法律法规规定的查阅权限。

2.查阅流程

a.院内医务人员查阅病历，需通过电子病历系统进行申请，由医务科或相关管理部门审批。

b.患者本人或其法定代理人、授权委托人查阅病历，需向医务科或病案室提交书面申请，并提供有效身份证明。

c.审批通过后，查阅人员应按照规定的时间、地点、方式查阅病历。

3.查阅规定

a.查阅病历时，应保持病历的完整、清洁，不得涂改、损坏或非法复制。

b.查阅病历的内容仅限于医疗活动、医学研究、教育教学等方面，不得用于其他目的。

c.查阅病历的人员应遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私。

4.查阅记录

a.病案室应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、时间、目的等信息。

b.查阅记录应长期保存，以备查验。

5.异议处理

a.患者或其法定代理人、授权委托人对病历内容有异议的，可向医务科提出书面申请，要求更正或补充。

b.医务科应在收到申请后及时核实，并根据实际情况作出处理。

6.监督与考核

a.医务科、病案室等管理部门应加强对病历查阅管理的监督与考核，确保病历查阅工作规范进行。

b.发现违规查阅病历的行为，应严肃处理，并追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循真实性、合法性、必要性原则，确保复制内容与原始病历一致。

b.未经允许，任何单位和个人不得擅自复制患者病历。

2.复制权限

a.患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

b.医务人员因医疗活动、医学研究、教育教学等需要，可申请复制相关病历。

c.其他相关人员需复制病历的，应经患者本人或其法定代理人、授权委托人同意，或具备相关法律法规规定的复制权限。

3.复制申请

a.申请复制病历的人员，需向医务科或病案室提交书面申请，并说明复制目的。

b.申请书应附有效身份证明，患者代理人还需提供患者同意复制的授权委托书。

4.复制流程

a.接收到复制申请后，医务科或病案室应对申请材料进行审核，并在规定时间内完成复制工作。

b.复制病历应在管理人员监督下进行，确保复制内容真实、完整。

5.复制规定

a.复制的病历应清晰可辨，内容与原始病历保持一致。

b.复制病历的用途应符合申请时所声明的目的，不得用于其他非法用途。

c.复制病历的保管、使用应遵守病历保密制度，防止患者隐私泄露。

6.复制记录

a.病案室应建立病历复制记录，详细记录复制人员、时间、数量、目的等信息。

b.复制记录应长期保存，以备查验。

7.法律责任

a.未经允许擅自复制病历的，应承担相应的法律责任。

b.复制病历过程中泄露患者隐私的，应依法追究相关人员责任。

8.监督与考核

a.医务科、病案室等管理部门应加强对病历复制管理的监督与考核，确保复制工作规范进行。

b.发现违规复制病历的行为，应严肃处理，并追究相关人员责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗事故争议时，应按照相关法律法规规定，及时封存有关病历。

b.其他法律法规规定需要封存的病历，也应依法进行封存。

2.封存程序

a.封存病历应由医务科或指定管理部门负责实施。

b.封存病历时，应有两名以上管理人员在场，并通知患者或其法定代理人、授权委托人到场。

c.封存病历应制作封存清单，详细记录封存病历的名称、数量、封存时间等信息。

3.封存管理

a.封存病历应存放于安全、保密的地方，防止病历遗失、损坏或非法启封。

b.封存病历的钥匙应由专人保管，不得随意交予他人。

4.启封条件

a.封存病历需启封时，应依法定程序进行。

b.启封病历应由原封存单位或具有相应权限的部门决定，并通知相关当事人到场。

5.启封程序

a.启封病历应由两名以上管理人员在场进行，并制作启封记录，记录启封时间、地点、原因等。

b.启封病历后，应重新封存，确保病历的安全、完整。

八、病历质量管理

1.质量标准

a.病历书写应遵循规范、真实、准确、完整的原则。

b.病历应体现医疗质量、医疗安全、患者满意度等方面的内容。

2.质量控制

a.医务科应定期对病历质量进行检查，发现问题及时反馈并督促整改。

b.建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核。

3.教育培训

a.定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

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