强直性脊柱炎傅志均

2011-01-061

骨二区傅志均

强直性脊柱炎

AnkylosingSpondylitis，AS2AnkylosingSpondylitis，ASAnkylosingspondylitis(AS),isaformofarthritis(关节炎）thatprimarilyaffectsthespine,althoughotherjointscanbecomeinvolved.Itcausesinflammation(炎症)ofthespinaljointsthatcanleadtosevere,chronicpainanddiscomfort.Inthemostadvancedcases(butnotinallcases),thisinflammationcanleadtonewboneformationonthespine,causingthespinetofuseinafixed,immobileposition,sometimescreatingaforward-stoopedposture.Thisforwardcurvatureofthespineiscalledkyphosis（驼背）.Description（概况）3Lowbackpain,withprominentmorningstiffness;improveswithuseandwarmth;sometimesnocturnal(夜间发生的)Lossofchestexpansion(胸廓扩张度)asdiseaseprogressesMostfrequentlyfoundinyoungmenunder40Ofteninsidious(潜伏)inonsetinyoungadultsAssociatedwithperipheralarthritis,enthesitis（起止点炎）,andextra-articularmanifestations,suchasiritis(虹膜炎)12345Clinicalfinding—Symptom：Non-traumaticbackpainandstiffness(僵硬),whichimproveswithactivityDecreasedrangeofmotioninlumbarspineThoraco-cervicalkyphosis(late)thirdofpatientswillhaveacute,unilateraluveitis.（葡萄膜炎）OtherComplicationsPseudoarthrosis(假关节),cervicalspinefracture,C1-C2subluxation,caudaequinasyndromePeripheraljointankylosisRestrictivelungdisease,upperlobefibrosisAorticrootdilation(20%)&murmur(2%)6Clinicalfinding—sings：Bilateral(双侧)sacroiliac(骶髂部)tendernessAdramaticlossofflexibility（柔韧性、灵活性）

inthelumbarspineisanearlysign(Schobertest)Lossofchestexpansion,<2.5cm(normal>5cm),fromdiffusecostovertebralinvolvementWeightloss(alsoasymptom)

7Clinicalfinding—singscont：Recurrent,acuteiritis(虹膜炎)presentsasapainfulredeyeNeurologicsigns:resultingfromcompressionradiculitis(脊神经根炎)orsciatica（坐骨神经痛）AnemiaAorticinsufficiency,angina(咽峡炎),pericarditis（心包炎）

RadiographicFindingsAnkylosis(强直)ofsacroiliacjoints(骶髂关节)Syndesmophyte(韧带骨赘)inthelumbarspineFusionoftheinterspinousligament(棘间韧带)Arthropathy(关节病)ofbothhipsEnthesopathy(起止点炎)ofischialtuberosity(坐骨结节)Diagnosis9Clinicalfeature:backpain,immobileofjoints,correlativesingsX-ray:AnkylosisSyndesmophyteArthropathyFamilyhistory:oftenoneparenthasAS.01Laboratorytests:erythrocytesedimentationrateandC-reactiveproteinelevatedEnthesopathy02MedicalTreatment10Non-steroidalanti-inflammatorydrugs（NSADs）canrapidlyreducethesignsandsymptomsSulfasalazine(柳氮磺胺吡啶)hasnoclinicallyeffectiveforAS;however,severalstudiessuggestthatitmaybeeffectiveforperipheralarthritisassociatedwithASMethotrexate(甲氨蝶呤)hasnotbeenshowntobeeffectiveinclinicaltrialsforeithertheaxialorappendicularmanifestationsofASSurgicalTreatmentJointreplacementsurgeryandspinesurgeryshouldbeconsideredinpatientswithrefractorypainordisabilityandradiographicevidenceofstructuraldamage,independentofage.什么是强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis，AS强直性脊柱炎是主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，主要引起脊柱的强直，主要病理基础是各个椎间关节出现滑膜炎性改变、滑膜增生，血管翳形成致软骨破坏和骨的侵蚀，进而引起机体的修复反应，导致关节的纤维性或者骨性强直和全身骨骼骨质疏松、韧性减弱，因此，在遭受外力作用时容易引起脊柱三柱损伤，并且多伴随脊髓损伤为什么要从类风湿关节炎中分出来131895年------类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”123451982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别14ASRA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率骨赘代替椎体间的韧带15韧带骨赘的进展16椎体角的骨炎反应性的硬化(‘shinycorners’)进一步侵蚀椎体方形变骨桥形成骨桥形成17保留间隙边沿和中间的骨化炎症修复造成棘上韧带的骨化钙化的棘上韧带20竹节样改变的腰椎临床表现23临床表现概况24以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病010102030405伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现不同程度的骶髂关节受累炎性腰痛呈隐匿性、很难定位晨僵02030405关节表现25怠或低热全身症状如厌食、倦枕墙距、扩胸度居多，膝踝关节受累外周关节炎：以肩髋著背部发僵，以晨起为慢性下腰痛也常见压痛关节外或关节附近骨12345关节外表现26急性前色素膜炎(急性虹膜炎)，25%～30%的患者可在病程中出现01020304肺实质病变：少见的晚期表现，表现为缓慢进展的肺上段纤维化心血管系统较少累及，可出现升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、传导阻滞神经系统病变：常与脊柱骨折、脱位与马尾综合症相关相关体格检查27相关体格检查骶髂关节按压试验28指地试验正常,各方向运动均受限Schober'stest肖伯实验骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验髋关节病变的代偿4字试验与侧向挤压试验枕墙距34强直性脊柱炎的诊断35没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失腰椎活动受限（矢状面与额状面）扩胸度较同年龄与性别的正常人减小临床标准：01至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎肯定AS：02影响学检查常常会误导诊断370160岁以上02椎间盘轻度膨出见于80%的正常人03椎间盘轻度脱出可见于1/3的正常人04均具有年龄相关的退行性变05椎管狭窄见于1/5的正常人0660岁以下07/2,500能得到有意义的发现08椎间盘轻度膨出可见于1/3的正常人09椎间盘轻度脱出见于1/5的正常人骶髂关节炎的X线分级380级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直早期硬化与侵蚀39纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变骶髂关节强直性脊柱炎骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。腰段强直性脊柱炎43椎体呈方形小关节间隙狭窄或消失关节面模糊不清椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱脊柱X线改变44Whatistheheadache早期的病情评价是治疗的关键462019高度的异质性，预后各有不同012020前脊柱炎期往往有5-10年022021平均诊断延误时间为8.9年032022没有公认的病情评价标准04预后指标47髋关节受累(OR23)腊肠趾/指 (OR8)对NSAID反应不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活动受限(OR7)单关节炎(OR4)16岁以下发病(OR3)Amoretal,JRheum19940102药物治疗49NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用NSAIDs无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。改善症状药真的只改善症状吗

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克\双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS20：NSAIDs 49%对照24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。有待今后进一步证实。糖皮质激素52小剂量控制症状有效1全身症状明显2外周关节肿突出3反应性关节炎4不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗5注意副作用的防治6骨质疏松7高血脂症8感染9柳氮磺砒啶

Salfasalazine疾病活动性较高外周关节炎症状明显16岁前发病者早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用改善病情药（DMARDs）5412目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗甲氨蝶呤（MTX）12帕米膦酸盐55阻断TNFandIL-6途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级重症活动性对AS中轴