社区医生如何开展冠心病的风险管理

社区医生如何开展冠心病的风险管理25,000,000(预计死亡增加50％)76%分布在发展中国家17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家心血管疾病死亡年龄发展中国家35岁-55岁为主发达国家60岁以上为主2020年2000年心血管疾病死亡WorldHealthReport我国心血管疾病死亡率逐年上升2000---2020死因排序心肌梗死No.1升至No.5脑卒中No.4升至No.6北美欧洲澳大利亚新西兰东欧俄罗斯中国印度心血管死亡率名人的猝死属于个案吗？冠心病患者的初次临床表现女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次事件为心梗或猝死的患者比例约60%约45%010203心血管疾病：可防可控心血管疾病的防控措施和目标健康需要终身管理主要内容90%的心肌梗死可被传统因素预测--血脂异常 ---腹型肥胖--吸烟 ---缺乏运动--糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果--高血压 ---紧张--酗酒坚持少量饮酒（保护因素）InterheartStudyInterheartStudy可防可控!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血管疾病的有效预防10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防动脉粥样硬化血栓形成预期寿命延长01人类告别癌症 3年02人类告别心血管病 9.78年 03防治心血管疾病展望心血管疾病：可防可控心血管疾病的防控措施和目标健康需要终身管理主要内容10年心血管事件风险评估表《中国人群10年心血管病发病危险的评估及应用》马长生，胡大一风险评估指标：年龄、性别、吸烟、收缩压、总胆固醇科学算命了解你的危险循证防病改变你的命运1.选择表格（男女）2.选择年龄段3.是否有糖尿病4.是否吸烟选出对应方块12

糖尿病

无糖尿病341.男性2.48岁3.无糖尿病4.吸烟选中方块12

糖尿病

无糖尿病34收缩压150mmHg总胆固醇260mg/dl选中小方块颜色为橙色～红色——10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右STEP01STEP02心血管疾病的防控措施和目标治疗性生活方式改变使用有证据有预防作用的药物控制危险因素治疗性生活方式改变

戒烟限酒合理饮食有氧运动心理平衡好心态不吸烟管好嘴迈开腿饭吃八成饱日行万步路多饮茶不吸烟不酗酒心血管疾病的防控措施和目标美国前三位引起死亡的疾病恶性肿瘤肺癌(No.1)* 白血病2-4

口腔、咽部肿瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 肾癌膀胱癌 宫颈癌心脏血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病(No.2)*

中风–血管性痴呆5

外周血管疾病6腹部大动脉瘤呼吸系统疾病COPD(No.3)*肺炎哮喘控制不良生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低突发的婴儿死亡综合征其他降低外科手术效果/影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障消化性溃疡†*Top3smoking-attributablecausesofdeath.†InpatientswhoareHelicobacterpyloripositive.

AML=Acutemyeloidleukemia;ALL=acutelymphocyticleukemia;CLL=chroniclymphocyticleukemia;COPD=chronicobstructivepulmonarydisease;SIDS=SuddenInfantDeathSyndrome.

2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-644.4.MiligiL,etal.AmJIndMed.1999;36(1):60-69.5.RomanGC.CerebrovascDis.2005;20(Suppl2):91-100.6.WilligendaelEM,etal.JVascSurg.2004;40:1158-1165.1No.1肺癌No.2冠状动脉粥样硬化性心脏病

No.3COPD镉蓄电池硬脂酸烛蜡甲苯工业溶剂烟碱DDT杀虫剂钋210放射性氨洁厕灵油漆脱漆剂甲醇火箭燃料一氧化碳砷甲烷毒药阴沟臭气焦油苯并芘二甲基亚硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火机汽车尾气烟草和烟雾中含

4000化学物质,250有毒或致癌物质11.NationalToxicologyProgram.11thReportonCarcinogens;2005.2.SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.丙酮吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康也无益处²吸烟对整个身体都将造成损害Thehealthconsequencesofsmoking:areportoftheSurgeonGeneral.Atlanta,Georgia:USDepartmentofHealthandHealthPromotion,OfficeonSmokingandHealth,2004.中风口,咽,食管的癌症喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障碍膀胱癌子宫颈癌婴儿低出生体重外周动脉疾病男性女性医生群体中吸烟率对死亡率的影响Doll,Retal(1994)BMJ309.0吸烟存活率年龄平均每日吸烟数量烟草依赖是一种慢性疾病人们为何吸烟?要像毛主席在反对党八股里讲的

对身边还在吸烟的人要大喝一声

“你有病！”尼古丁戒断症状HungrynicotinereceptorsSource:JHenningfield0102030405060708渴望易怒挫败感或者愤怒焦虑睡眠紊乱难以集中精力心率减慢食欲增加或者体重增大烟草依赖的药物治疗1.SilagyC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD000146.2.SteadL,etal.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.2005;55:281-299.

4.HughesJRetal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(4):CD000031.尼古丁替代治疗(NRT)1长效1-3贴片短效1-3咀嚼制剂吸入剂鼻喷雾舌下含片抗抑郁药物4盐酸安非他酮4

去甲替林Varenicline烟草依赖的医学支持“5As”1.FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June2000.0504020301Ask：询问烟草应用情况Advise：建议戒烟Assess：评估尝试戒烟的意愿Assist：帮助制订戒烟计划Arrange：安排随访戒烟是最有效的医疗干预之一CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97干预方式可降低的死亡率戒烟36%他汀治疗29%-受体阻滞剂23%ACEI23%阿司匹林15%戒烟 $2,000–6,000降血压药物 $9,000–26,000降血脂药物 $50,000–196,000平均每挽救一生命年的成本戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式医生在控烟中的作用榜样的作用——自己不吸烟帮助吸烟病人戒烟积极参与戒烟政策的制订”医生一份耕耘一份收获与对照组相比咨询时间戒烟成效3分钟以下增加30％3~10分增加60％10分以上增加130％

4次以上成功率也会加倍！190万临床医生每人每天帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功190万吸烟人戒烟近100万人今后免于死于吸烟相关疾病哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果12中国医生的力量古人云：不积跬步,无以至千里控烟工作看似平凡简单却最能体现卫生工作者的医德衷心地希望在坐的各位能成为我国医务人员中的控烟先驱少量饮酒男性白酒<1两/天葡萄酒<2两/天啤酒<300毫升/天您知道300毫升啤酒大概是多少吗女性则减半量，孕妇不饮酒三选一“一二三”啤酒国内主要为640ml和355ml两种包装国际上还有500ml和330ml等其他规格易拉罐装啤酒规格多为355ml300毫升啤酒5.1治疗性生活方式改变戒烟限酒合理饮食有氧运动心理平衡0吸烟管好嘴迈开腿好心态饭吃八成饱日行万步路多饮茶少喝酒不吸烟心血管疾病的防控措施和目标合理饮食减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g以下（WHO于07年卢森堡会议上建议摄盐上限降至5g）控制总热量减少膳食脂肪多吃新鲜蔬菜和水果尽量少吃或不吃超市中的熟食烹调放盐时使用定量的小勺子不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、酱油、咸菜等做菜时用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等调味，以增加食欲。。。。。。您在工作中是如何建议患者控制食盐摄入的“饭吃八分饱”“合理搭配不过分”关键是控制好总量膳食宝塔，《中国居民膳食指南（2007）》5.1治疗性生活方式改变戒烟限酒合理饮食有氧运动心理平衡0吸烟管好嘴迈开腿好心态饭吃八成饱日行万步路多饮茶少喝酒不吸烟心血管疾病的防控措施和目标有氧运动以健康为目的，以提高身体耐力为目标轻中强度的持续性运动在运动中氧的供需保持平衡运动方式多样快步走路慢跑游泳乒乓球…走路是最好的运动方式有氧运动中的1、3、5、7每天至少运动1次连续运动不少于30分钟每周确保运动5天运动时的适宜心率=170―年龄对老年人关节、肌肉、韧带损害很小，对心脏负担相对较小走路是最好的运动方式不需要特殊条件，经济便于执行，简单有效相对安全5.1治疗性生活方式改变戒烟限酒合理饮食有氧运动心理平衡0吸烟管好嘴迈开腿好心态饭吃八成饱日行万步路多饮茶少喝酒不吸烟心血管疾病的防控措施和目标心理平衡常想一二而不思八九淡泊名利广交朋友多做实事善待自己活着就是胜利！基于证据Data-basedEvidence-based基于数据治疗性生活方式改变使用有证据有预防作用的药物控制危险因素心血管疾病的防控措施和目标心血管疾病的防控措施和目标使用有证据有预防作用的药物控制危险因素抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经—内分泌系统交感神经：阻制剂RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮2000年中国心脑血管病的死亡人数（1991－2000年全国疾病监测系统资料）各种可改变危险因素对脑卒中的影响*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤HeavyEtOH死于高血压导致的脑出血传统降压药物与安慰剂相比1收缩压10~12mmHg舒张压5~6mmHg2脑卒中的发生率40％（与预期相等）3心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）4心衰的发生率50％5未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率6如何解决心肌梗死预防中，7未达到预期的另一半呢？8抗高血压药物的循证历程抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经—内分泌系统交感神经：阻制剂RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮010302040506心血管疾病预防循证5.2使用有证据有预防作用的药物控制危险因素多重心血管危险因素控制的益处血压降低10%总胆固醇降低10%+心血管疾病风险降低45%=

“我们应该把患者教育的重点，从血压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成的心血管事件风险上。”

–J.Embersonetal

andJacksonetal“1+1>2”CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(总死亡率)相比安慰剂,常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。”CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(安全性)每降低1mmol/LLDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/LLDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂,使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。抗高血压药物01他汀革命02防栓抗栓03拮抗神经—内分泌系统04交感神经：阻制剂05RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮06心血管疾病预防循证5.2使用有证据有预防作用的药物控制危险因素ATC荟萃分析结论AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/601030204低分子量肝素、针对Ⅲa或Ⅹa更高选择性的人工合成抗凝药新的研究方向/新的医疗实践02如在阿司匹林基础上加氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受体拮抗剂长期、联合使用不同机制的抗血小板药物01对高危患者强化抗栓RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮交感神经：阻制剂拮抗神经—内分泌系统防栓抗栓他汀革命抗高血压药物EDCBAF心血管疾病预防循证5.2使用有证据有预防作用的药物控制危险因素防控目标血糖≤6mmol/L1腹围<90（男）/85cm（女）2血压<140/90mmHg3每天运动30分钟4极高危患者LDL-C<2.0mmol/L高危患者LDL-C<2.6mmol/L50吸烟6血糖控制目标1理想尚可差2血糖(mmol/L)空腹4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0>10.03HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.54中国糖尿病防治指南5血糖≤6mmol/L腹围控制目标腹围男性<90cm（2尺8寸）女性<85cm（2尺6寸）腹围<90（男）/85cm（女）腹围的测量方法①脱掉上衣露出腹部，松开腰带②选取肋骨下缘与髂前上棘的中点，将软尺环绕腰部一周③放松，待呼气末读取软尺数据④记录腹围<140/90mmHg高危人群<130/80mmHg糖尿病脑卒中冠心病肾脏受损血压<140/90mmHg123血压控制目标运动每天运动30分钟01运动30分钟消耗的热量02走路约9003运动项目千卡04慢跑约13505上楼梯约27006骑脚踏车约9007做家务约9008每天运动30分钟09高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg/dL)药物治疗开始(mg/dL)治疗目标值(mg/dL)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200*LDL-C<130血脂控制目标*5.2mmol/L极高危患者LDL-C<

2.0mmol/L高危患者LDL-C<2.6mmol/L胆固醇（TC）及LDL-C的单位换算：1mmol/L=38.61mg/dL；1mg/dL=0.0259mmol/L中国血脂控制目标（续）高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg/dL)药物治疗开始(mg/dL)治疗目标值(mg/dL)高危:冠心病或其等危症如糖尿病,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100*极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80***2.6mmol/L**2.0mmol/L极高危患者LDL-C<

2.0mmol/L高危患者LDL-C<2.6mmol/L血脂控制目标中危：10年心血管事件风险评估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）极高危：患有急性冠脉综合征，或